Gastric subepitelyal lezyonlar: Endoskopik ultrasonografi’nin yeri ve etkinliği

Aralık 2019 / (27 - 3)

Gastric subepitelyal lezyonlar: Endoskopik ultrasonografi’nin yeri ve etkinliği

Sayfa Numaraları
69-73
Yazarlar
Nurettin TUNÇ1, Mehmet YALNIZ2, İbrahim Halil BAHÇECİOĞLU2, Ulvi DEMİREL2
Kurumlar
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Gastroenteroloji Kliniği, Diyarbakır
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Elazığ
Özet
Giriş ve Amaç: Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde saptanan subepitelyal kitlelerin sıklığı ve bu lezyonlarda endoskopik ultrasonografinin ektinliğini saptamayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniğinde Aralık 2012-Mayıs 2017 tarihleriarasında üst gastrointestinal sistem endoskopik incelemesinde subepitelyallezyon saptanıp lineer endoskopik ultrasonografi yapılan hastalar retrospektifolarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik verileri, üst gastrointestinal sistem endoskopide tanımlanan lezyonlar ve yerleşim yerleri, inceiğne aspirasyon sitolojisi sonuçları retrospektif olarak incelendi. Lezyonunboyutu, yapısı, köken aldığı duvar katı, çevre doku ile ilişkisi değerlendirildi. Bulgular: Toplam 14030 üst gastrointestinal sistem endoskopi’den 64vakada (%0.45) subepitelyal lezyon saptandı. Yaş ortalaması 53.44 (minmaks: 25-79) yıl idi. Cinsiyetler arasında benign malign ayırımında istatistiksel fark yoktu (p=0.58). Malign olan vakaların ortalama boyutu 34.6±16.57mm, benign olanların boyutu 14.39±7.97 mm idi (p=0.001). Subepitelyallezyonların 33’ü (%51.6) antrum, 18’i (%28.1) korpus, 9’u(%14.1) kardiya,2’si (%3.1) fundus ve 2’si (%3.1) tüm midede yaygın lezyonlar olarak raporlanmıştı. Lezyonların 13’ünde (%20.3) mide katmanı belirtilmemiş, 45’inde(%70.3) belirtilmiş, 6’sında (%9.3) dış bası olarak raporlanmıştı. Mide katmanı belirtilenlerden 6’sı (%9.4) mukoza, 8’i (%12.5) muskularis mukoza,23’ü (%35.9) submukoza, 7’si (%10.9) muskularis propria, 1’i (%1.6) serozakaynaklı idi. Endoskopik ultrasonografi - ince iğne aspirasyon biyopsisi 64vakanın 26’sında (%40.6) uygulandı. Bu 26 vakanın 3’ünde (%11.5) materyalyetersiz, 23’ünde (%88.5) yeterli idi. Biyopsi alınanların 19’u (%73.1) benign,5’i (%19.2) malign veya malignite şüphesi (yetersiz materyal olanlardan 1vaka benign) olarak raporlanmıştı. Malign benign ayırımında boyut dışında,yaş, cinsiyet, subepitelyal lezyonun kaynaklandığı mide kısmı ve katmanı arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmadı. Sonuç: Endoskopik ultrasonografi biyopsi ile benign-malign ayırımında üstün tanısal katkılar sunduğundan üst gastrointestinal sistem endoskopisi esnasında saptanan subepitelyallezyonların ileri tetkiklerinde ilk yapılacak yöntem olmalıdır
Anahtar Kelimeler
Subepitelyal lezyon, endoskopik ultrasonografi, etkinlik
Özet
Giriş ve Amaç: Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde saptanan subepitelyal kitlelerin sıklığı ve bu lezyonlarda endoskopik ultrasonografinin ektinliğini saptamayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniğinde Aralık 2012-Mayıs 2017 tarihleriarasında üst gastrointestinal sistem endoskopik incelemesinde subepitelyallezyon saptanıp lineer endoskopik ultrasonografi yapılan hastalar retrospektifolarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik verileri, üst gastrointestinal sistem endoskopide tanımlanan lezyonlar ve yerleşim yerleri, inceiğne aspirasyon sitolojisi sonuçları retrospektif olarak incelendi. Lezyonunboyutu, yapısı, köken aldığı duvar katı, çevre doku ile ilişkisi değerlendirildi. Bulgular: Toplam 14030 üst gastrointestinal sistem endoskopi’den 64vakada (%0.45) subepitelyal lezyon saptandı. Yaş ortalaması 53.44 (minmaks: 25-79) yıl idi. Cinsiyetler arasında benign malign ayırımında istatistiksel fark yoktu (p=0.58). Malign olan vakaların ortalama boyutu 34.6±16.57mm, benign olanların boyutu 14.39±7.97 mm idi (p=0.001). Subepitelyallezyonların 33’ü (%51.6) antrum, 18’i (%28.1) korpus, 9’u(%14.1) kardiya,2’si (%3.1) fundus ve 2’si (%3.1) tüm midede yaygın lezyonlar olarak raporlanmıştı. Lezyonların 13’ünde (%20.3) mide katmanı belirtilmemiş, 45’inde(%70.3) belirtilmiş, 6’sında (%9.3) dış bası olarak raporlanmıştı. Mide katmanı belirtilenlerden 6’sı (%9.4) mukoza, 8’i (%12.5) muskularis mukoza,23’ü (%35.9) submukoza, 7’si (%10.9) muskularis propria, 1’i (%1.6) serozakaynaklı idi. Endoskopik ultrasonografi - ince iğne aspirasyon biyopsisi 64vakanın 26’sında (%40.6) uygulandı. Bu 26 vakanın 3’ünde (%11.5) materyalyetersiz, 23’ünde (%88.5) yeterli idi. Biyopsi alınanların 19’u (%73.1) benign,5’i (%19.2) malign veya malignite şüphesi (yetersiz materyal olanlardan 1vaka benign) olarak raporlanmıştı. Malign benign ayırımında boyut dışında,yaş, cinsiyet, subepitelyal lezyonun kaynaklandığı mide kısmı ve katmanı arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmadı. Sonuç: Endoskopik ultrasonografi biyopsi ile benign-malign ayırımında üstün tanısal katkılar sunduğundan üst gastrointestinal sistem endoskopisi esnasında saptanan subepitelyallezyonların ileri tetkiklerinde ilk yapılacak yöntem olmalıdır
Giriş
Gastrointestinal sistemin subepitelyal lezyonu (SEL), üzeri normal mukoza ile kaplı lümen içine doğru büyüyen birlezyon, kitle veya çıkıntı olarak tanımlanır (1). Genellikleasemptomatiktirler ancak nadiren kanama, obstrüksiyon,disfaji gibi semptomlara neden olurlar (1). Rutin endoskopilerde SEL prevalansının %0.36 olduğu tahmin edilmektedir (2). Tarama amaçlı endoskopilerin yaygın kullanılması nedeniyle subepitelyal lezyonların tanısı artmaktadır (3) SEL’lerde endoskopik biyopsiler tanısal olmamaktadır (4).Endoskopik incelemede insidental olarak saptanan SEL’lerindeğerlendirilmesi ve sınıflandırılması zordur. Bu nedenle ekgörüntüleme yöntemlerine başvurulur. Kesin tanı amacıylakontrastlı görüntülemeler (bilgisayarlı tomografi, manyetikrezonans görüntüleme) ve endoskopik ultrasonografi (EUS)kullanılmaktadır. Gastrointestinal duvarın beş katlı bir yapısıtanımlandıktan sonra SEL’lerin tanısı ve onların gastrointestinal sistem (GİS) duvar katman invazyonu saptanabilir halegelmiştir (5). EUS, gastrointestinal kanalın içini, çevresini de-ğerlendirmek ve tanısal amaçlı kullanıldığında, ince aspirasyon iğneleri ile GİS lümenin duvarında yerleşmiş subepitelyallezyonlardan doku ve sıvı örnekleri alınabilmektedir (6). EUSeşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (EUS-İİAB) yapılarakSEL’lerden daha derin biyopsi alınabilmektedir. SEL’lerdeEUS-İİAB uygulamasının farklı submukozal tümörlerin ayırı-cı tanısında yararlı olduğu gösterilmiştir (4). EUS-İİAB farklılezyonların sitopatolojik tanısında %83 gibi yüksek oranlardabaşarı sağlamaktadır (7). SEL’ler ve kaynaklandığı katmanlarTablo 1’de gösterilmiştir (8).Gastrointestinal duvar düşük frekanslı (7.5–12 MHz) beş katmanlı bir yapı ve yüksek frekanslı (12-20 MHz) dokuz katmanlı bir yapı olarak algılanır (8).Submukozal lezyonlardan lipom ve leiymiyomlar benignseyirli oldukları için takip edilebilirler (9). Gastrointestinalstromal tümörler (GIST’ler) malign potensiyele sahip oldukları için (7), nöroendokrin tümörler (NET) genel olarak agresif seyirli olduğundan (10) cerrahi tedavi önerilmektedir. Cerrahi veya takip kararı verilirken bazen patolojik örnekleme ve doku tanısı istenebilmektedir (7)
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniğinde Aralık 2012- Mayıs 2017 tarihleri arasında üst GİS endoskopik incelemesinde subepitelyal lezyonsaptanıp lineer EUS (Pentax UG 360 lineer endoscopy plus Hitachi EUB 7500 US, Tokyo, Japan) yapılan hastalar retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalara lineer EUS 2-5 mg midazolam ile sedasyon altında 12 saatlik açlığı takiben aynı uzmantarafından yapılmıştı. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografikverileri, üst GİS endoskopide tanımlanan lezyonlar ve yerleşimyerleri, EUS ile elde edilen bulgular, EUS ince iğne aspirasyon sitolojisi (AS) yapılmış ise patoloji sonuçları retrospektif olarakincelendi. Üst GİS endoskopide tanımlanan alanda subepitelyal lezyon eko-endoskop ile endoskopik olarak saptandı iselezyonun sayısı, en büyük boyutu, yapısı (hipo-hiperekojenhomojen-heterojen), köken aldığı duvar katı (mukoza-muskularis mukoza-submukoza- muskularis propria-seroza), lezyonun boyutları, çevre doku ile ilişkisi değerlendirildi. Tanımlanan alanda endosonografik olarak çevre doku ve organlardanköken alan lezyon izlendi ise lezyonun yapısı, köken aldığıdoku, gastrointestinal duvar ile ilişkisi belirlendi.Saplı polipoid lezyon, önceden üst GİS malignitesi olan yada malignite nedeniyle operasyon geçiren hastalar çalışmayaalınmadı.İstatistiksel AnalizTüm verilerin istatiksel analizi SPSS 22.00 paket programıkullanılarak yapıldı. Sonuçlar kategorik değişkenler için yüzde, sürekli değişkenler için ortalama±standart sapma veyaortanca (minimum-maksimum) olarak sunuldu. Grup oranlarının karşılaştırılmasında ki kare ve Fisher’s exact test kullanıldı. Grup ortalamalarının karşılaştırılmasında normal dağı-lım gösteren değişkenler için Student t testi, normal dağılımgöstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U ile Wilcoxonişaret testleri kullanıldı. İkiden fazla grupta degişkenlerin ortalamaları karşılaştırılırken parametrik değişkenlerde ANOVA yöntemi, non-parametrik değişkenlerde Kruskal Wallistesti kullanıldı
Bulgular
Toplam 14030 üst GİS endoskopisinden 64 vakada (%0.45)SEL saptandı. Çalışmaya yaş ortalaması 53.44 (min-maks:25-79) yıl olan 27’si (%42.2) kadın 37’si (%57.8) erkek toplam 64 vaka dahil edildi. Cinsiyetler arasında benign malignayırımında istatistiksel fark yoktu (p=0.58) SEL boyutları ortalama 18.05 mm (min-maks: 3-55) idi. Malign olan vakaların ortalama boyutu 34.6±16.57 mm, benignolanların boyutu 14.39±7.97 mm idi (p=0.001).Subepitelyal lezyonların 33’ü (%51.6) antrum, 18’i (%28.1)korpus, 9’u(%14.1) kardiya, 2’si (%3.1) fundus, 2’si (%3.1)tüm midede yaygın lezyonlar olarak raporlanmıştı (Tablo 2).SEL’lerin çoğu antrumda lokalize idi (p=0.67). Benign ve malign lezyonların midede dağılımları Tablo 3’te gösterilmiştir.Kırk beş (%70.3) vakada lezyonların kaynaklandığı mide katmanı belirtilmiştir. Toplam 64 vakanın 6’sı (%9.4) mukoza, 8’i (%12.5) muskularis mukoza, 23’ü (%35.9) submukoza,7’si (%10.9) muskularis propria, 1’i (%1.6) seroza kaynaklıve 6’sı (%9.4) dış bası idi (Tablo 2). Vakaların çoğu submukoza kökenli idi (p=0.72). Benign ve malign SEL’lerin kaynaklandığı mide katmanları Tablo 3’te özetlenmiştir.EUS ile vakaların 7’sinde (%12.5) lezyon saptanmamış, 16’sı(%25.0) leiyomiyom, 13’ü (%20.3) lipom, 7’si (%10.9) GİST,6’sı (%9.4) dış bası, 3’ü (%4.7) ektopik pankreas, 3’ü mukozal kalınlaşma (%4.7), 1’i (%1.6) lenfoma, 1’i (%1.6) NET, 1’i(%1.6) kitle tanısıyla raporlanmıştı. EUS-İİAB 26 vakada (%40.6) uygulanmıştı. Biyopsi uygulanan vakaların 3’ünde (%11.5) materyal yetersiz, 23’ünde(%88.5) yeterli idi. Bu vakaların biyopsi sonuçları 19 (%73.1)benign, 1 (%3.8) malign, 1 (%3.8) malignite şüphesi, 1(%3.8) soliter fibröz adenom, 1 (%3.8) adenomatöz polip, 1(%3.8)NET, 2 (%7.7) GİST olarak raporlanmıştı. Toplam 5(%19.2) vaka malign olarak raporlanmıştı (Tablo 2).Malign benign ayırımında boyut dışında, yaş, cinsiyet, SEL’inkaynaklandığı mide kısmı ve katmanı arasında istatistikselanlamlı bir ilişki saptanmadı.
Tartışma
Üst GİS endoskopi esnasında saptanan SEL’lerin endoskopikolarak benign malign ayırımı yapılamamaktadır ve standartendoskopik biyopsiler tanısal olmamaktadır. EUS SEL’lerinözelliklerinin tanımlanması ve İİAB ile daha derin biyopsialınabilmesine olanak sağlar, böylece submukozal tümörlerinayırıcı tanısında yararlı olduğu bildirilmiştir (4).Gastrik SEL prevalansı %0.36 ile %0.9 arasında raporlanmıştır (2,11). Çalışmamızda gastrik SEL prevalansı %0.45 ileliteratür benzerdi. EUS uygulanan hastaların yaş ortalaması53.44 (min-maks: 25-79) yıl ile literatür ile benzerdi (11).Yapılan çalışmalarda üst GİS endoskopisinde saptananSEL’lerin EUS ile saptanma oranları %89 (12) ve %77 olarakbelirtilmişti. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde %12.5 vakada lezyon saptanmamış ve lezyon saptama oranı %87.5 ileliteratür ile uyumlu idi. Bu lezyonların saptanamamış olmasımuhtemelen lineer EUS kullanıyor olmamız, lezyonların EUSile görülemeyecek kadar küçük olması veya endoskopidemide hava şişirilmesi nedeniyle karaciğer, dalak, safra kesesigibi dış basıların EUS ile (mide hava aspire edildiğinden) gö-rülmemesi olabilir.Çalışmamızda malign lezyonların ortalama çapı 34.6±16.57mm, benign lezyonların çapı 14.39±7.97 olup Alper E. vearkadaşlarının çalışması (11) ile uyumlu olarak anlamlı idi(p=0.001). Malignite riski boyut artışı ile artmaktadır. Boyutu30 mm’yi aşan lezyonlar EUS ile yakın takip edilmeli ve malignite ayırımı için EUS-İİAB açısından değerlendirilmelidir.EUS-İİAB ile malign olan 5 vakanın 2’si malign veya malignşüphesi, 2’si GİST ve 1’i NET olarak raporlanmıştı, malignite şüphesi olan bir vakanın da postoperatif patolojisi NETolarak raporlanmıştı. GİST’lerin büyük çoğunluğu midedesaptanmaktadır (13). Mide GİST’lerinin çoğunda tümörlerinkorpusta (%68) vekardiya-fundus (%20) yerleşimli olduğusaptanmış (14). Bizim çalışmamızda da literatürle benzer şekilde iki GİST vakasından biri korpus diğeri kardiyada lokalize idi. Vakalarımızdan biri 30 mm diğeri 46 mm boyutundaizlenmiş olup cerrahi önerilmişti. Günümüzde NET’ler; G1 (eski adı: karsinoid tümör), G2 ve G3 (nöroendokrin karsinomu; NEC) olarak sınıflandırılır. NET’ler sıklıkla 40-50 yaşarasında görülür ve cinsiyet oranı (M/F) 2/1’dir (15). Bizimiki vakamız da erkek cinsiyetti. Biri 43, diğeri 79 yaşında olupliteratürden farklı izlendi. National Comprehensive CancerNetwork (NCCN) klavuzuna göre, tip I ve II G-NET’in yönetimi, büyüklüğü 20 mm’den küçük olan ve tümör sayısındanbağımsız olarak muskularis propriayı invaze etmeyen veyametastazı olmayan tümörler için basit gözetim veya endoskopik rezeksiyondur (ER). Tek veya çoklu olsun, > 20 mm’denbüyük tümörler için cerrahi rezeksiyon veya ER önerilir.Tip III G-NET için, endoskopik veya kama rezeksiyonu içindüşünülebilecek 2 cm’den küçük tümörler dışında, gastrikkarsinomlarla aynı şekilde yönetilmesi önerilir (16). Vakalarımızdan biri büyüğü 12 mm boyutunda multiple G1 olarakdeğerlendirilmiş takip programına alınmış, diğeri 30 mm boyutunda olup cerrahi eksizyon önerilmişti.Alman endoskopik ultrasonografi kayıtlarında en sık izlenen benign mide subepitelyal lezyon leiyomiyom (%23.7)ve ektopik pankreas (%23.2) idi (17). Bizim çalışmamızdalezyonların 16’sı (%25.0) leiyomiyom olup en çok görülenlezyonlardı ve takip önerilmişti. Çalışmamızda vakaların 13’ü(%20.3) lipom, 3’ü (%4.7) ektopik pankreas tanısıyla raporlanmıştı. Lipomlardan en büyüğü 23 mm çapında olup biyopsi alınanlar benigndi. Lipomlar benign seyirli olduğundantakibe alınmıştı. Ektopik pankreas olan üç olguda (büyüğü 8mm boyutunda) biyopsi alınmış, yetersiz olarak raporlanmış,diğerlerine endoskopik diseksiyon önerilmiş ve takip programına alınmıştı. EUS ile ektopik pankreasta %73.1 özgüllükve %58.1 pozitif öngörü değeri gibi nispeten düşük doğrulukta tanı konulmaktadır (18). Ektopik pankreas tanısı buveriler doğrultusunda sorgulanmalı ve muskularis propriyayıinvaze etmemişse endoskopik submukozal rezeksiyon içinhasta değerlendirilmelidir (19-21).Dış bası olan 6 vakanın 2’si dalak, 1’i karaciğer, 1’i pankreastakist nedenliydi. Antrum ve kardiyadan kaynaklanan iki vakanın dış bası nedeni belirtilmemişti. Bütün lezyonlar benignkarakterde izlenmişti. EUS mide dış basılarının tanımlanmasında üstün bir yöntem olarak uygulanabilir.Rektrospektif çalışmalarda olduğu gibi çalışmamızda özellikle vakaların EUS özellikleri olan sınır düzensizliği, hipo-hiperekojenite, homo-heterojenite, biyopsilerin tam elde edilememesi, vakaların başvuru şikayetlerine ulaşılamaması gibisınırlamalar mevcuttur.EUS subepitelyal lezyonların görüntülenmesinde, tanınınkonmasında en etkin yöntemdir. Biyopsi ile benign-malignayırımında üstün tanısal katkılar sunduğundan üst GİS endoskopi esnasında saptanan SEL’lerin ileri tetkiklerinde ilkyapılacak yöntem olmalıdır.
Kaynaklar
1. Gong EJ, Kim DH. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of subepithelial lesions. Clin Endosc 2016;49:425-33.
2. Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc 1991;5:20-3.
3. Mohammed Alizadeh AH, Shahrokh S, Hadizadeh M, Padashi M, ZaliMR. Diagnostic potency of EUS-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions. Endosc Ultrasound 2016;5:30-4.
4. Matsui M, Goto H, Niwa Y, et al. Preliminary results of fine needle aspiration biopsy histology in upper gastrointestinal submucosal tumors.Endoscopy 1998;30:750-5.
5. Aibe T. A Study on the structure of layers of the gastrointestinal wall visualized by means of the ultrasonic endoscope. 1) the structure of layersof the gastric wall. (in Japanese with English abstracts) Gastroenterolocigal Endoscopy 1984;26:1447-64.
6. Hawes R, Fockens P. Endosonography. 2002. Second edition. SaundersElsevier. 27-28.
7. Ito H, Inoue H, Ryozawa S, et al. Fine-needle aspiration biopsyand endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastric gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterol Res Pract2012;2012:139083.
8. Kida M, Kawaguchi Y, Miyata E, at al. Endoscopic ultrasonography diagnosis of subepithelial lesions. Dig Endosc 2017;29:431-43.
9. Aydın A, Oruç N, Nart D, Veral A. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration results in upper gastrointestinal system mesenchymal tumors Endoscopy 2016;24:36-42.
10. Dias AR, Azevedo BC, Alban LBV, et al. Gastric neuroendocrine tumor:Review and update. Arq Bras Cir Dig 2017;30:150-54.
11. Alper E, Baydar B, Buyraç Z, et al. Differential diagnosis of submucosal lesions with endosonography. Akademik Gastroenteroloji Dergisi2011;10:5-8.
12. Humphris JL, Jones DB. Subepithelial mass lesions in the upper gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:556-66.
13. Steigen SE, Eide TJ. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review.APMIS 2009;117:73-86.14. Oruç N, Aydın A, Tekin F, et al. Comparison of endosonographic andhistopathological features of upper GISTs: A single center experience.Endoscopy 2009;17:06-11.
15. Soga J. Gastric carcinoids: A statistic evaluation of 1094 cases collectedfrom the literature. Surg Today 1997;27:893-901.
16. Yamada Y, Kida M, Sakaguchi T, et al. A study on myogenic tumor of theupper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography. Dig Endosc1992;4:396-408.
17. Gottschalk U, Dietrich CF, Jenssen C. Ectopic pancreas in the uppergastrointestinal tract: Is endosonographic diagnosis reliable? Data fromthe German Endoscopic Ultrasound Registry and review of the literatü-re. Endosc Ultrasound 2018;7:270-8.
18. Seo SW, Hong SJ, Han JP, et al. Accuracy of a scoring system for thedifferential diagnosis of common gastric subepithelial tumors based onendoscopic ultrasonography. J Dig Dis 2013;14:647-53.
19. He G, Wang J, Chen B, et al. Feasibility of endoscopic submucosal dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors treatment and valueof endoscopic ultrasonography in pre-operation assess and post-operation follow-up: A prospective study of 224 cases in a single medicalcenter. Surg Endosc 2016;30:4206-13.
20. Zhang Y, Huang Q, Zhu LH, et al. Endoscopic excavation for gastric heterotopic pancreas: An analysis of 42 cases from a tertiary center. WienKlin Wochenschr 2014;126:509-14.
21. Ryu DY, Kim GH, Park DY, et al. Endoscopic removal of gastric ectopicpancreas: An initial experience with endoscopic submucosal dissection.World J Gastroenterol 2010;16:4589-93.