ERCP başarısı ve komplikasyonlarının yaşa göre değerlendirilmesi

Aralık 2019 / (27 - 3)

ERCP başarısı ve komplikasyonlarının yaşa göre değerlendirilmesi

Sayfa Numaraları
89-92
Yazarlar
1Zehra Betül PAKÖZ, 2Süleyman GÜNAY, 1Sevil ÖZER SARI
Kurumlar
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Gasteroenteroloji Kliniği, İzmirKatip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2Gastroenteroloji Kliniği, İzmir
Özet
Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi diğer gastrointestinal endoskopik yöntemlere göre daha yüksek komplikasyon oranınasahiptir. Özellikle komplikasyon geliştiğinde, yaşlı hastaların operasyonlarsonrası düzelmesi gençlere göre daha zor olmaktadır. Bu çalışmada amacımızçeşitli yaş gruplarında yapılan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografiişlemlerinin değerlendirilmesi ve yaşlı hastalarda işlem başarısı ve güvenilirli-ğinin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2018-Haziran 2018 tarihleri arasında yapılan 301 hastaya ait endoskopik retrogradkolanjiopankreatografi işlemleri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalaryaşlarına göre 60 yaş altı, 60-80 yaş arası ve 80 yaş üstü olarak 3 grubaayrıldı. Her grupta işlem başarısı, komplikasyonlar, işlem tekrarı gereklili-ği, işlem endikasyonları değerlendirildi ve gruplar birbiriyle karşılaştırıldı.Bulgular: Hastaların 163’ü (%54.2) kadın ve 138’i (%45.8) erkekti. Tümhasta gruplarında en sık endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi endikasyonu safra taşıydı. İşlem başarısı, işlem tekrarı gerekliliği, pre-cut kesigerekliği açısından gruplar arası fark saptanmadı. Grup 2 ve 3’de endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi endikasyonları benzer iken Grup 1’deGrup 2 ve Grup 3’e göre benign nedenler anlamlı olarak daha fazla saptandı.Komplikasyonlar değerlendirildiğinde gruplar arasında istatiktiksel olarakanlamlı fark saptanmadı (p=0.837). Hastaların hiçbirinde perforasyon, kanama ya da ölüm görülmedi. Sonuç: Çalışmamızda endoskopik retrogradkolanjiopankreatografi başarısı, işlem tekrarı gerekliliği ve komplikasyonları tüm yaş gruplarında benzer saptadık. Çalışmamız ve literatür eşliğindeyaşlılarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi işleminin gençler ilebenzer etkinlik ve güvenlikte olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, postERCP, komplikasyonlar, yaşlı hastalar
Özet
Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi diğer gastrointestinal endoskopik yöntemlere göre daha yüksek komplikasyon oranınasahiptir. Özellikle komplikasyon geliştiğinde, yaşlı hastaların operasyonlarsonrası düzelmesi gençlere göre daha zor olmaktadır. Bu çalışmada amacımızçeşitli yaş gruplarında yapılan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografiişlemlerinin değerlendirilmesi ve yaşlı hastalarda işlem başarısı ve güvenilirli-ğinin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2018-Haziran 2018 tarihleri arasında yapılan 301 hastaya ait endoskopik retrogradkolanjiopankreatografi işlemleri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalaryaşlarına göre 60 yaş altı, 60-80 yaş arası ve 80 yaş üstü olarak 3 grubaayrıldı. Her grupta işlem başarısı, komplikasyonlar, işlem tekrarı gereklili-ği, işlem endikasyonları değerlendirildi ve gruplar birbiriyle karşılaştırıldı.Bulgular: Hastaların 163’ü (%54.2) kadın ve 138’i (%45.8) erkekti. Tümhasta gruplarında en sık endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi endikasyonu safra taşıydı. İşlem başarısı, işlem tekrarı gerekliliği, pre-cut kesigerekliği açısından gruplar arası fark saptanmadı. Grup 2 ve 3’de endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi endikasyonları benzer iken Grup 1’deGrup 2 ve Grup 3’e göre benign nedenler anlamlı olarak daha fazla saptandı.Komplikasyonlar değerlendirildiğinde gruplar arasında istatiktiksel olarakanlamlı fark saptanmadı (p=0.837). Hastaların hiçbirinde perforasyon, kanama ya da ölüm görülmedi. Sonuç: Çalışmamızda endoskopik retrogradkolanjiopankreatografi başarısı, işlem tekrarı gerekliliği ve komplikasyonları tüm yaş gruplarında benzer saptadık. Çalışmamız ve literatür eşliğindeyaşlılarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi işleminin gençler ilebenzer etkinlik ve güvenlikte olduğunu düşünmekteyiz.
Giriş
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), biliyer ve pankreatik hastalıkların tanı ve tedavisinde sık kullanılan bir endoskopik yöntemdir. Daha az invaziv yöntemlerolan manyetik rezonans ve endosonografi kullanımı sonrasıtanısal amaçlı kullanımı azalmakla beraber, rutinde hala tedavi amaçlı kullanımı sıktır (1). Cerrahi tedaviyle kıyaslandı-ğında ERCP daha az invaziv, komplikasyon ve mortalite oranıdaha az ve eşit etkili tedavi sağlayan bir yöntemdir (2). Bununla birlikte ERCP diğer gastrointestinal endoskopik yöntemlere göre daha yüksek komplikasyon oranına sahiptir (3).ERCP komplikasyonları kolanjit, pankreatit, perforasyon, kanama ve kardiyorespiratuvar yan etkilerdir (4). Yaşlı hastalarda safra taşı ya da maligniteye bağlı obstrüksiyonlar ERCP için sık endikasyonlardır. Safra taşlarının prevalansı yaşla birlikte artar. Ayrıca yaşlı hastalarda safra taşınabağlı ERCP gereksinimi giderek artmaktadır (5). Safra taşları70 yaş üstü hastaların neredeyse üçte birinde gelişmektedir(6). Yaşlı hastalarda kanal obstrüksiyonu ile birlikte safrayolu enfeksiyonu gelişme eğilimi vardır. Bunun nedeni, yaşlaberaber safra sekresyonunun azalması, safra kesesi kasılmayeteneğindeki azalmaya bağlı retrograd enfeksiyon riskininartışı ve bozulmuş immün sistemdir (7). Ana kanalda taşıolan hastaların semptomatik olması ve akut kolanjit ve akutpankreatit gibi ciddi komplikasyon riskine sahip olmaları nedeni ile hızlı ve agresif tedavi gereksinimleri vardır (8). Akutobstrüktif kolanjitte biliyer dekompresyon en önemli tedavişeklidir ve ERCP ile taşın çıkarılması, nazobiliyer drenaj yada stent yerleştirilmesi biliyer dekompreasyonu sağlar (9).ERCP’nin 48 saatten daha fazla geciktirilmesi organ hasarları,yoğun bakım gereksinimi ve hatta ölüme neden olabilir (10).Özellikle komplikasyon geliştiğinde, yaşlı hastaların operasyonlar sonrası düzelmesi gençlere göre daha zor olmaktadır.ERCP’nin en riskli endoskopik yöntem olması nedeni ile yaşlıhastalardaki etkinlik ve güvenilirliğini değerlendiren çalış-malar yapılmıştır. Yaşlı hastalarda ERCP’nin düşük komplikasyon riski ile etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu çeşitliçalışmalarda gösterilmiştir (11-13).Bu çalışmada amacımız çeşitli yaş gruplarında yapılan ERCPişlemlerinin değerlendirilmesi ve yaşlı hastalarda işlem başarısı ve güvenilirliğinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Hastalar
Kliniğimizde Ocak 2018-Haziran 2018 tarihleri arasında yapılan 301 hastaya ait ERCP işlemleri retrospektif olarak de-ğerlendirildi. ERCP yapılan hastaların demografik bilgileri,işlem endikasyonları, işlem başarısı ve işlem sonrası gelişenkomplikasyonlar kaydedildi. Hastalar yaşlarına göre 60 yaşaltı, 60-80 yaş arası ve 80 yaş üstü olarak 3 gruba ayrıldı. Hergrupta işlem başarısı, komplikasyonlar, işlem tekrarı gerekliliği, işlem endikasyonları değerlendirildi ve gruplar birbiriylekarşılaştırıldı. 18 yaş altı hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Endoskopik Prosedür
ERCP işlemleri 3. basamak eğitim ve araştırma hastanemizendoskopi ünitesinde, ERCP için deneyimli 4 hekim tarafından gerçekleştirildi. Tüm işlemler midazolam, fentanyl ve ketamin kullanılarak genel anestezi altında ve monitörize olarakyapıldı. İşlem standart yan görüşlü endoskoplar ile gerçekleştirildi. Hastaların tümünden bilgilendirilmiş onam alındı.

Komplikasyonlar (14)
Post-ERCP pankreatitis: Yeni gelişen karın ağrısı ile birlikte,işlemden 24 saat sonra serum lipaz ya da amilaz değerlerindeen az 3 kat artış olmasıdır.Kanama: İşlem sonrası endoskopik venöz sızma ya da hemoglobin seviyesinin en az 3 g/dL azalmasıdır.Perforasyon: İşlem sonrası gelişen ve herhangi bir görüntüleme yöntemi ile saptanan retroperitoneal ya da barsak duvarıperforasyonudur.Kolanjit: Biliyer nedenler dışında başka bir enfeksiyon kayna-ğı olmaksızın, ERCP sonrası 24 saatten daha uzun süren 38.1ve üzeri ateş yüksekliğidir.

İstatistiksel Analiz
Tüm istatistik analizler SPSS Statistics 24.0 programı ile de-ğerlendirildi. Kategorik değişkenler için gruplar arası karşı-laştırma Pearson ki-kare testinin exact yöntemi ile yapıldı.Devamlı değişken verileri ortalama ve standart sapma olarakgösterildi. Endikasyon için Bonferroni düzeltmeli iki oran ztesti çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. p değerinin 0.05 altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi
Bulgular
Toplam 301 hastaya yapılan ERCP işlemleri değerlendirildi.Hastaların 163’ü (%54.2) kadın ve 138’i (%45.8) erkekti. Ortalama yaş 61.8 (18-94) saptandı. Hasta yaşı 60 altında olanlarGrup 1, 60-80 yaş arası olanlar Grup 2 ve 80 yaş üstü olanlarGrup 3 olarak gruplandı. Grup 1’de 135 (%44.9), Grup 2’de99 (%32.9) ve Grup 3’de 67 (%22.3) hasta mevcuttu. Tümhasta gruplarında en sık ERCP endikasyonu safra taşıydı. İş-lem başarısı, işlem tekrarı gerekliliği, pre-cut kesi gerekliğiaçısından gruplar arası fark saptanmadı. Hastaların başlangıçkarakteristikleri ve ERCP özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.ERCP endikasyonları malign nedenler ve benign nedenlerolarak iki gruba ayrıldı. Grup 2 ve 3’de ERCP endikasyon ları benzer iken Grup 1’de Grup 2 ve Grup 3’e göre benignnedenler anlamlı olarak daha fazla saptandı. Tablo 2’de tümERCP endikasyonları özetlenmiştir.Komplikasyonlar değerlendirildiğinde Grup 1’de 9 pankreatit-3 kolanjit (%10.1), Grup 2’de 5 pankreatit-1 kolanjit(%12), Grup 3’de 4 pankreatit (%8) ve Grup 4’de 1 pankreatit (%5) saptandı. İstatiktiksel olarak gruplar arasında farksaptanmadı (p=0.837). Hastaların hiçbirinde perforasyon,kanama ya da ölüm görülmedi. Gruplara göre komplikasyonlar Tablo 3’de özetlenmiştir
Tartışma
ERCP pankreatobiliyer hastalıklarda tedavi amaçlı yaygın olarak kullanılmaktadır. Yaşlılarda eşlik eden hastalıklar ve antitrombotik ajan kullanımı gençlere göre daha fazladır (15-17).Bu nedenle, yaşlılarda gençlere göre cerrahi komplikasyonların ve mortalite oranlarının daha fazla olduğu bilinmektedir(18). Akut kolanjitli yaşlı hastalarda gençlere göre semptomlar daha belirsizdir, eşlik eden hastalıklar daha fazladır, tanıgecikmesi daha sıktır ve hastalar daha şiddetli evrelerde tanıalır. Klasik Charcot triadı bu hastalarda sadece %4.2 oranındagörülür (16,19). Tüm bu nedenler doğrultusunda, bu çalış-mamızda ERCP işleminin yaşlılardaki etkinliği ve güvenliğinidiğer yaş grupları ile karşılaştırmayı amaçladık.Çalışmamızda en sık ERCP nedenleri taş ve maligniteye bağlıobstrüksiyonlar olarak saptandı. Altmış yaş altı hastalarda benign nedenler, 60 yaş üstü hastalara göre anlamlı olarak dahafazlaydı. Yaşla birlikte malign nedenlerin arttığı bilinmektedir. Bizim çalışmamızda da 60 yaş üstünde malign nedenler anlamlı olarak daha fazla saptandı. Bu sonuç önceki çalışmalarla benzerdi (15,20,21).Çeşitli nedenlerle yaşlılarda ERCP’nin teknik başarısının gençhastalara göre daha düşük olması beklenebilir. Bu nedenlerarasında periampuller divertiküller, büyük ve çok sayıdataş varlığı ve sedasyona bağlı nedenler sayılabilir (20,22).Bununla birlikte, yapılan birçok çalışmada acil durumlardadahi işlem başarısı ve pre-cut sfinkterotomi ihtiyacı yaşlılardagençlere göre benzer saptanmıştır (20,21,24,25,30). Biz çalış-mamızda, işlem başarısı ve pre-cut sfinkterotomi ihtiyacı aşı-sından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptamadık. Bunedenle, yaşlılarda ERCP teknik başarısının gençlerle benzerolduğunu düşünmekteyiz.İşlem tekrarı gerekliliği açısından da hasta grupları arasındafarklılık saptamadık. Yaşlı hastalarda işlem tekrarı gerekliliğini daha fazla bulan çalışmalar mevcuttur (15,26). Yaşlı hastalarda safra taşlarının daha büyük ve daha çok sayıda olmasıişlem tekrarını gerektirebilmektedir.Literatürde 65, 75, 80 ya da 90 yaş üstü hastalarda ERCPgüvenliğini değerlendiren çeşitli çalışmalar mevcuttur ve bazıçalışmalarda gençlere göre kıyaslama yapılmıştır. Bu çalışmaların bir kısmında yaşlılarda gençlere göre daha fazla komplikasyon ve mortalite görüldüğü bildirilmiştir (9,24,27,28).Birçok diğer çalışmada yaşlı hastalarda komplikasyonlar di-ğer yaş grupları ile benzer bulunmuştur (15,16,20,21,25,29-31). Tüm erişkin grubunda ERCP ilişkili morbidite %3.4-8.5arasında saptanmıştır (3,16,21,30).ERCP sonrası en sık görülen komplikasyon akut pankreatittir (15,21). Çalışmamızda da en sık saptanan komplikasyonakut pankreatitti. Han ve arkadaşları yaşlılarda gelişen postERCP pankreatitin şiddetinin tüm hastalarda hafif olduğunugörmüşlerdir. Yaşlılarda post-ERCP pankreatit oranlarınıngençlere göre daha düşük saptandığı diğer çalışmalarda dabu durumun pankreatik atrofi ve fibrozisle ilişkili olabileceğibelirtilmiştir (20,32).İşlem sonrası kolanjit çalışmamızdaki hastalarda görülen di-ğer bir komplikasyondu ve diğer çalışmalardaki sonuçlarabenzer olarak gruplar arası farklılık saptanmadı (20).Perforasyon, ölüm ve kanama hiçbir hastada gözlenmedi.Mortalite oranları önceki çalışmalarda %0-1.6 arasında bildirilmiştir (12,13,21). Park ve arkadaşları, mortalite için enönemli göstergeleri biliyer drenaj zamanlaması ve kolanjitin şiddeti olarak belirlemiş olup, yaş ile mortalite arasında ilişkisaptamamışlardır (16). Garcia ve arkadaşları, yaşlı hastalardaantikoagülan kullanımının daha sık olması nedeni ile ERCPilişkili kanamaların bu hasta grubunda daha sık olduğunuraporlamışlardır (33). Kanama komplikasyonunu genç veyaşlılarda benzer bulan çalışmalar da mevcuttur (12,20,34).Sonuç olarak, çalışmamızda 60 yaş altı, 60-80 yaş arası ve80 yaş üstü grupta komplikasyonlar benzer saptandı. Çalış-mamız verilerine göre ERCP güvenliği tüm yaş gruplarındabenzerdir.Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. İlk olarak çalışma retrospektif bir çalışmadır. Ayrıca komplikasyon olarak sadeceERCP ile direkt ilişkili komplikasyonlar değerlendirmeye alınmıştır. Anestezi ile ilişkili komplikasyonlar da değerlendirmeye alınabilirdi. Hasta sayısının daha çok olması da dahagüçlü bir istatistiksel veri sağlayabilirdi.Sonuç olarak, çalışmamızda ERCP başarısı, işlem tekrarıgerekliliği ve komplikasyonları tüm yaş gruplarında benzersaptadık. Çalışmamız ve literatür eşliğinde yaşlılarda ERCPişleminin gençler ile benzer etkinlik ve güvenlikte olduğunudüşünmekteyiz. Her hasta için olası fayda ve riskler gözdengeçirilmeli ve ERCP ihtiyacı yaştan bağımsız olarak değerlendirilmelidir. Endikasyonu olan hastalarda ve deneyimli birendoskopist tarafından yapıldığında ERCP 80 yaş üstü dedahil olmak üzere tüm hasta gruplarında güvenli ve etkili birtedavi yöntemidir
Kaynaklar
1. Mazen Jamal M, Yoon EJ, Saadi A, Sy TY, Hashemzadeh M. Trends in theutilization of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)in the United States. Am J Gastroenterol 2007;102:966-75.
2. Dalton HR, Chapman RW. Role of biliary stenting in the management ofbile duct stones in the elderly. Gut 1995;36:485-7.
3. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007;102:1781-8.
4. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Fisher L, Jain R,et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2012;75:467-73.
5. Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: managementand outcomes. Gut. 1997;41:433-5.
6. Tierney S, Lillemoe KD, Pitt HA. The current management of commonduct stones. Adv Surg 1995;28:271-99.
7. Provinciali M, Smorlesi A. Immunoprevention and immunotherapy ofcancer in ageing. Cancer Immunol Immunother 2005;54:93-106.
8. Roy A, Martin D. Complicated bile duct stones. BMJ Case Rep2013;2013:bcr201300667.
9. Rahman SH, Larvin M, McMahon MJ, Thompson D. Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people. Dig Dis Sci2005;50:2207-10.
10. Lee F, Ohanian E, Rheem J, et al. Delayed endoscopic retrograde cholangiopancreatography is associated with persistent organ failure inhospitalised patients with acute cholangitis. Aliment Pharmacol Ther2015;42:212-20.
11. Riphaus A, Stergiou N, Wehrmann T. ERCP in octogenerians: a safe andefficient investigation. Age Ageing 2008;37:595-9.
12. Fritz E, Kirchgatterer A, Hubner D, et al. ERCP is safe and effective inpatients 80 years of age and older compared with younger patients.Gastrointest Endosc 2006;64:899-905.
13. Katsinelos P, Kountouras J, Chatzimavroudis G, et al. Outpatient therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe in patients aged 80 years and older. Endoscopy 2011;43:128-33.
14. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopicbiliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18.
15. Han SJ, Lee TH, Kang BI et al. Efficacy and safety of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly over 80 years.Dig Dis Sci 2016;61:2094-101.
16. Park CS, Jeong HS, Kim KB, et al. Urgent ERCP for acute cholangitisreduces mortality and hospital stay in elderly and very elderly patients.Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2016;15:619-25.
17. Kim JE, Cha BH, Lee SH, et al. Safety and efficacy of endoscopic retrograde cholangiopan¬creatograpy in very elderly patients. Korean J Gastroenterol 2011;57:237-42.
18. Cotton PB. Endoscopic management of bile duct stones; (apples andoranges). Gut 1984;25:587-97.
19. Agarwal N, Sharma BC, Sarin SK. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006;12:6551-5.
20. Tohda G, Ohtani M, Dochin M. Efficacy and safety of emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography for acute cholangitis in theelderly. World J Gastroenterol 2016;22:8382-8.
21. Ukkonen M, Siiki A, Antila A, et al. Safety and efficacy of acute endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly. Dig Dis Sci2016;61:3302-8.
22. Zippi M, Traversa G, Pica R, et al. Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) performed in patients withperiampullary duodenal diverticula (PAD). Clin Ter 2014;165:e291-4.
23. Yun DY, Han J, Oh JS, et al. Is endoscopic retrograde cholangiopancreatography safe in patients 90 years of age and older? Gut Liver2014;8:552-6.
24. Takahashi K, Tsuyuguchi T, Sugiyama H, et al. Risk factors of adverseevents in endoscopic retrograde cholangiopancreatography for patientsaged ≥85 years. Geriatr Gerontol Int 2018;18:1038-45.
25. Saito H, Koga T, Sakaguchi M, et al. Safety and efficacy of endoscopicremoval of common bile duct stones in elderly patients ≥90 years of age.Intern Med 2019;58:2125-32.
26. Obana T, Fujita N, Noda Y, et al. Efficacy and safety of therapeutic ERCPfor the elderly with choledocholithiasis: comparison with younger patients. Intern Med 2010;49:1935-41.
27. Nishikawa T, Tsuyuguchi T, Sakai Y, et al. Old age is associated withincreased severity of complications in endoscopic biliary stone removal.Dig Endosc 2014;26:569-76.
28. Pang YY, Chun YA. Predictors for emergency biliary decom¬pression inacute cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:727-31.
29. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomycomplications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest En¬dosc 1991;37:383-93.
30. Garcia CJ, Lopez OA, Islam S, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly. Am J Med Sci 2016;351:84-90.
31. Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stonesin patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2000;52:187-91.
32. Lee JK, Lee SH, Kang BK, et al. Is it necessary to insert a nasobiliary drainage tube routinely after endoscopic clearance of the common bile ductin patients with choledocholithiasis-induced cholangitis? A prospective,ran¬domized trial. Gastrointest Endosc 2010;71:105-10.
33. García-Alonso FJ, de Lucas Gallego M, Bonillo Cambrodón D, et al. Gallstone-related disease in the elderly: is there room for improvement? DigDis Sci 2015;60:1770-7.
34. Katsinelos P, Paroutogou G, Kountouras J, et al. Efficacy and safety oftherapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. GastrointestEndosc 2006;63:417-23.