Ağustos 2020

67-68

Sinem İPOR¹, Mehmet Fuat ÇETİN², Attila ÖNMEZ¹, Alper Murat İPOR², Serkan TORUN³

Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, ¹İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ²Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ³Gastroenteroloji Bilim Dalı, Düzce

Akut kolesistit, safra taşlarının sık görülen komplikasyonlarından birisidir. Akut kolesistit için genellikle kolesistektomi önerilir. En sık tercih edilen yöntem laparoskopik kolesistektomidir. Ancak ameliyatın kontrendike olduğu durumlarda endoskopik transpapiller safra kesesi drenajı alternatif bir yöntem olarak kabul edilir. 86 yaşında kadın hasta, acil servise, sağ üst kadran ağrısı ve ateş yüksekliği yakınmalarıyla başvurduğunda çekilen abdomen tomografisinde taşlı kolesistit saptandı. Hasta kolesistit, kolanjit ve biliyer sepsis ön tanılarıyla yatırılarak acil endoskopik retrograd kolanjiyografi yapıldı. Safra kesesine 10 Fr 10 cm double pigtail plastik stent ve sağ ve sol ana safra kanalına uzanacak şeklide iki adet 10 Fr double pigtail stent yerleştirildi. İşlem sonrası klinik takiplerinde hasta hızlıca düzeldi ve post-operatif 1 hafta sonra taburcu edildi. Safra kesesinin endoskopik drenajı, transpapiller yoldan veya transmural yoldan endoskopik ultrasonografi ile yapılabilir. Prosedür teknik olarak başarılı olduğunda, transpapiller drenaj, akut kolesistitli hastaların %90’ından fazlasında etkili tedavi sağlar. Endoskopik drenaj yöntemleri kolesistektomi riski yüksek olan hastalarda teknik olarak uygulanabilir, güvenli ve etkili tekniklerdir.

Kolesistit, kolanjit, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, endoskopik transpapiller safra kesesi drenajı

Akut kolesistit safra taşlarının sık görülen komplikasyonlarından birisidir. Bildirilen akut kolesistit mortalitesi yaklaşık %3civarında olmakla birlikte bu oran hastanın yaşı veya komorbiditeleri ile artar (1). Kolesistit ataklarının tekrarlama riskiyüksek olduğundan, akut kolesistit için genellikle kolesistektomi önerilir (2). En sık tercih edilen yöntem laparoskopikkolesistektomidir ancak yüksek cerrahi riskli hastalarda veyaameliyatın kontrendike olduğu durumlarda safra kesesinindrenajı alternatif olarak kabul edilir.Perkütan transhepatik safra kesesi drenajı (PTSKD), safrakesesi drenajı için yaygın kullanılan bir yöntem (3) olması-na karşın bu yöntem ciddi koagülopati, trombositopeni riski olan veya anatomik olarak erişilemeyen safra kesesi olanhastalarda sınırlıdır. İki endoskopik yöntem; endoskopiktranspapiller safra kesesi drenajı (ETSD) ve endoskopik ultrasonografi eşliğinde transmural drenaj (EUS-SKD) cerrahi yapılamayan hastalarda PTSKD’ye alternatif olarak bildirilmiştir(4,5). ETSD retrospektif çalışmalarda %80.9’luk bir teknikbaşarı oranına sahiptir (5). Biz bu yazımızda yaşı ve komorbiditeleri nedeni ile opereedilemeyen ve tekrarlayan kolesistit atakları mevcut olmasınedeni ile ETSD yapılan 86 yaşında kadın hastamızı sunmaktayız.

Seksen altı yaşında kadın hasta, acil servise, sağ üst kadran ağ- rısı ve ateş yüksekliği yakınmalarıyla başvurduğunda çekilen abdomen tomografisinde taşlı kolesistit saptandı. Özgeçmişine bakıldığında hipertansiyon, tip 2 diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetersizliği, kronik atriyal fibrilasyon tanıları ve bu nedenle antiagregan ve antikoagülan tedavi aldığı öğrenildi. Ayrıca son 6 ayda akut kolesistit tanı- larıyla çeşitli sağlık merkezlerinde yatırılarak tedavi edildiği, fakat cerrahi için yüksek riskli olması nedeniyle kolesistektomi yapılmamış olduğu, en son 2 hafta önce başka bir merkezde yine akut kolesistit tanısıyla yatırıldığı ve antibiyoterapi ile taburcu edildiği öğrenildi. Hastanın acil serviste yapılan fizik muayenesinde; genel durumu kötü, bilinci uykuya meyilli, hipotansif ve taşikardik idi. Laboratuvarına bakıldığında; beyaz küre: 20.5 103/uL, platelet: 98 103/uL, C-reaktif protein: 21.8 mg/dL, üre: 54.39 mg/dL, kreatinin: 2.14 mg/dL, alanin aminotrenasferaz: 310 U/L, aspartat aminotransferaz: 380 U/L, total bilirübin: 5.54 mg/dL, direkt bilirübin: 3.46 mg/dL, alkalen fosfataz: 224.72 U/L, gama-glutamil transpeptidaz: 237 U/L olarak görüldü. Hasta kolesistit, kolanjit ve biliyer sepsis ön tanılarıyla yatırılarak acil endoskopik retrograd kolanjiyografi (ERCP) yapıldı. Kolanjiyografide koledok geniş olmakla birlikte içerisinde taş izlenmedi, sfinkterotomi yapılarak safra yolları balonla kontrol edildi, temizdi. Ayrıca tekrarlayan kolesistit atakları ve cerrahi için yüksek riskli olduğu gerekçesiyle kolesistektomi yapılamamış oluşu dikkate alınarak sistik kanal kılavuz telle bulunarak safra kesesine 10 Fr 10 cm double pigtail plastik stent yerleştirildi (Resim1), bu stentten püy geldiği dikkati çekti. Hastanın sepsis kliniği ve kolestaz enzmlerinin yüksekliği de dikkate alınarak sağ ve sol ana safra kanalına uzanacak şeklide iki adet 10 Fr double pigtail stent yerleştirildi. İşlem sonrası klinik takiplerinde hasta hızlıca düzeldi ve post-operatif 1 hafta sonra taburcu edildi.

Kolesistit, safranın sistik kanaldan bozulmuş geçişine yanıtolarak ortaya çıkar. Vakaların %90’ından fazlası sistik kanalın veya safra kesesi boynunun safra taşları ile tıkanmasındankaynaklanır (5).Safra kesesinin endoskopik drenajı, transpapiller yoldan veyatransmural yoldan endoskopik ultrasonografi ile yapılabilir(6).Prosedür teknik olarak başarılı olduğunda, transpapiller drenaj, akut kolesistitli hastaların %90’ından fazlasında etkilitedavi sağlar (6). Safra kesesinin transpapiller drenajının kullanımı, genellikle uzun, dar ve kıvrımlı olan ve bir safra taşıile tıkanmış olan kistik kanal boyunca kılavuz telin retrogradolarak ilerlemesinin teknik zorluğu ile sınırlıdır. Endoskopiksfinkterotomi yapılmadığı takdirde de kanama riski düşüktür.Endoskopik drenaj yöntemleri kolesistektomi riski yüksekolan hastalarda teknik olarak uygulanabilir, güvenli ve etkilitekniklerdir.“Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.”

1. Lee SO, Yim SK. Management of acute cholecystitis. Korean J Gastroenterol [Internet]. 2018;71:264-8.<br>2. Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnosticcriteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54.<br>3. Peñas-Herrero I, De La Serna-Higuera C, Perez-Miranda M. Endoscopicultrasound-guided gallbladder drainage for the management of acute<br>cholecystitis (with video). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015;22:35-43.4. Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainagefor management of acute cholecystitis. Gastrointest Endosc [Internet]2010;71:1038-45.<br>5. Widmer J, Alvarez P, Sharaiha RZ, et al. Endoscopic gallbladder drainage for acute cholecystitis. Clin Endosc 2015;48:411-20.<br>6. Baron TH, Grimm IS, Swanstrom LL. Interventional Approaches toGallbladder Disease. Campion EW, editor. N Engl J Med [Internet].2015;373:357-65.