Nisan 2010

Tankut İLTER, Nevin ORUÇ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İzmir

Crohn hastalığı gastrointestinal traktusun her yerini etkileyebilen kronik granülamatöz inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalık etiyopatogenezinde genetik ve çevresel etmenler suçlanmaktadır. Hastalığın kliniği heterojen olup olgular penetran hastalık veya stenozla başvurabilmektedirler. Bu olguda ileoçekal tutulumlu Crohn olgusununda stenoz gelişiminin kolonoskopik bulguları sunulmuştur.

Crohn hastalığı, striktür, ileit

Crohn hastalığı gastrointestinal traktusun tüm bölümlerini etkileyebilen kronik inflamatuvar bir hastalıktır (1). Regionel enterit veya terminal ileit olarak da bilinir. Makroskobik olarak aralarında normal yapıda segmentlerin bulunduğu yama tarzında hastalıklı alanlar saptanması Crohn hastalığı için tipiktir. Crohn hastalığı klinik davranış özelliklerine göre inflamatuvar, striktürel ve fistülizan Crohn hastalığı olarak sınıflandırılmaktadır. Striktür gelişimi Crohn hastalığının en önemli bulgularından birisidir (2). Crohn hastalığı başlangıç aşamasında gerek klinik gerekse endoskopik olarak hastalığa özgün olmayan bulgularla ortaya çıkabilir. Böyle olgularda klinik ve görüntüleme yöntemleri ile izlem yararlıdır. Burada karın ağrısı yakınması ile başvuran ileoçekal tutulumlu Crohn hastalığı öntanısı düşünülen olgunun kronolojik olarak endoskopik bulgularındaki ilerleme ve stenoz gelişimi sunulmuştur.

Crohn hastalığının tanısı klinik, endoskopik incelemeler ve görüntülenme yöntemlerine dayanır (3, 4). Hastalık en çok ileumu ve ileoçekal bölgeyi etkilemektedir. Bunu kolon tutulumu, ince barsak ve kolon birlikte tutulumu ve daha nadiren üst gastrointestinal sistem tutlumu izlemektedir. Hastalık inflamasyonun baskılanması ile uzun süre remisyonda seyredebileceği gibi ara ara semptomatik aktif granülamatoz inflamasyonun yeniden ortaya çıkması söz konusu olabilir. Etkilenen alanlarda fibrozis ve striktür gelişimi Crohn hastalığının en önemli problemlerinden birisidir. Crohn hastalığı seyrinde striktür gelişimine bağlı olarak gelişen bağırsakta kısmi veya tam tıkanıklık için cerrahi tedavi gerekebilir. Crohn hastaları- nın yaklaşık %30? unda striktür gelişimi izlenmektedir.

Crohn hastalığında inflamasyon patogenezi büyük oranda aydı nlatılmış olmasına rağmen striktür gelişiminin patogenezi konusunda farklı görüşler ileri sürülmüştür. Crohn hastalığında striktür gelişimi kronik transmural intestinal inflamasyonun bir sonucudur. İnflame bölgede yer alan intestinal mezankimal hücreler, inflamatuvar hücreler ve sitokinler patogenezde önemli rol oynar. Bizim sunduğumuz olgunun bilgisayarlı tomografik incelemesinde çekumda ileri duvar kalınlaşması transmural inflamasyonun varlığını destekler niteliktedir (5). Kronik inflamasyon; düz kas hücrelerinin proliferasyonuna, kollajen birikimine, submukozal alanın fibrozisi ve kalınlaşmasına yol açar. Striktür gelişiminin ne kadar sürede ortaya çıktığına ve nasıl seyrettiğine dair detaylı bilgiler mevcut değildir (6). Burada sunulan vaka inflamatuvar hadisenin 4 ay gibi kısa bir sürede striktürle sonuçlanabildiğini göstermiştir. Olguların hızlı seyrinde genetik ve çevresel etmenlerin rolu büyüktür (7). Olgunun birinci derece yakınında Crohn tanısı mevcut olup aile öyküsü olanlarda striktürel Crohn hastalığının daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Crohn hastalığında uzun süreli şiddetli hastalık varlığının ve ileoçekal tutulumun daha fazla stenozla sonuçlandığı bilinmektedir (8). Burada sunulan olgunun ileoçekal tutulumu söz konusudur ancak hastalık aktivitesi düşük hastalık süresi ise kısadır.

Sonuç olarak Crohn hastalığının takibinde erken dönemde striktür gelişimi söz konusu olabilir. Erken striktür gelişiminde ileoçekal tutulum, aile öyküsünün varlığı ve transmural inflamasyon striktür gelişimini kolaylaştıran faktörler olarak öne çıkmaktadır.

Crohn hastalığının tanısı klinik, endoskopik incelemeler ve görüntülenme yöntemlerine dayanır (3, 4). Hastalık en çok ileumu ve ileoçekal bölgeyi etkilemektedir. Bunu kolon tutulumu, ince barsak ve kolon birlikte tutulumu ve daha nadiren üst gastrointestinal sistem tutlumu izlemektedir. Hastalık inflamasyonun baskılanması ile uzun süre remisyonda seyredebileceği gibi ara ara semptomatik aktif granülamatoz inflamasyonun yeniden ortaya çıkması söz konusu olabilir. Etkilenen alanlarda fibrozis ve striktür gelişimi Crohn hastalığının en önemli problemlerinden birisidir. Crohn hastalığı seyrinde striktür gelişimine bağlı olarak gelişen bağırsakta kısmi veya tam tıkanıklık için cerrahi tedavi gerekebilir. Crohn hastaları- nın yaklaşık %30? unda striktür gelişimi izlenmektedir.

Crohn hastalığında inflamasyon patogenezi büyük oranda aydı nlatılmış olmasına rağmen striktür gelişiminin patogenezi konusunda farklı görüşler ileri sürülmüştür. Crohn hastalığında striktür gelişimi kronik transmural intestinal inflamasyonun bir sonucudur. İnflame bölgede yer alan intestinal mezankimal hücreler, inflamatuvar hücreler ve sitokinler patogenezde önemli rol oynar. Bizim sunduğumuz olgunun bilgisayarlı tomografik incelemesinde çekumda ileri duvar kalınlaşması transmural inflamasyonun varlığını destekler niteliktedir (5). Kronik inflamasyon; düz kas hücrelerinin proliferasyonuna, kollajen birikimine, submukozal alanın fibrozisi ve kalınlaşmasına yol açar. Striktür gelişiminin ne kadar sürede ortaya çıktığına ve nasıl seyrettiğine dair detaylı bilgiler mevcut değildir (6). Burada sunulan vaka inflamatuvar hadisenin 4 ay gibi kısa bir sürede striktürle sonuçlanabildiğini göstermiştir. Olguların hızlı seyrinde genetik ve çevresel etmenlerin rolu büyüktür (7). Olgunun birinci derece yakınında Crohn tanısı mevcut olup aile öyküsü olanlarda striktürel Crohn hastalığının daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Crohn hastalığında uzun süreli şiddetli hastalık varlığının ve ileoçekal tutulumun daha fazla stenozla sonuçlandığı bilinmektedir (8). Burada sunulan olgunun ileoçekal tutulumu söz konusudur ancak hastalık aktivitesi düşük hastalık süresi ise kısadır.

Sonuç olarak Crohn hastalığının takibinde erken dönemde striktür gelişimi söz konusu olabilir. Erken striktür gelişiminde ileoçekal tutulum, aile öyküsünün varlığı ve transmural inflamasyon striktür gelişimini kolaylaştıran faktörler olarak öne çıkmaktadır.

1. Cosnes J, Cattan S, Blain A, et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-50.

2. Freeman HJ. Long-term clinical behavior of jejunoileal involvement in Crohn's disease. Can J Gastroenterol 2005;19:575-8.

3. Vucelic B. Inflammatory bowel diseases: controversies in the use of diagnostic procedures. Dig Dis 2009;27:269-77.

4. Lees CW, Satsangi J. Genetics of inflammatory bowel disease: implications for disease pathogenesis and natural history. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3:513-34.

5. Burke JP, Mulsow JJ, O'Keane C, et al. Fibrogenesis in Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2007;102:439-48.

6. Lichtenstein GR, Olson A, Travers S, et al. Factors associated with the development of intestinal strictures or obstructions in patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006;101:1030-8.

7. Freeman HJ. Age-dependent phenotypic clinical expression of Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 2005;39:774-7.

8. Louis E, Michel V, Hugot JP, et al. Early development of stricturing or penetrating pattern in Crohn's disease is influenced by disease location, number of flares, and smoking but not by NOD2/CARD15 genotype. Gut 2003;52:552-7.