Akut pankreatitde tedavi

Aralık 2010 / (18 - 3)

Akut pankreatitde tedavi

Sayfa Numaraları
81-86
Yazarlar
Selçuk DİŞİBEYAZ
Kurumlar
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Özet
Toplumdaki insidansı 100.000?de 5-20 olan akut pankreatitin en sık nedeni %80 olguda alkol ve safra taşı migrasyonudur. Olguların büyük çoğunluğu hafif formda olup, sadece kısa süreli hospitalizasyonla düzelebilirken, az bir kısmı ciddi mortalitiye de neden olabilen şiddetli formda görülür. Şiddetli formlarda tedavi mutlak yoğun bakım koşullarında yapılmalı ve hasta çok yakından izlenmelidir. Bu nedenle bu amaçla geliştirilmiş indeksler kullanılarak şiddetli formun önceden tanınması çok önemlidir. Tedavi medikal ve girişimsel (endoskopik/cerrahi) olmak üzere ikiye ayrılabilir. Sıvı replasmanı, ağrı kontrolü, tromboz proflaksisi, antibiyotik proflaksisi, enteral beslenme, O2 tedavisi medikal tedavide önemliyken, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ile biliyer pankreatitde taş ekstraksiyonu, pankreas divisumda stent yerleştirilmesi, sfinkter oddi disfonksiyonunda sfinkterotomi ve ayrıca endoskopik/cerrahi nekroz debridmanı, pseudokist drenajı uygulanabilecek girişimsel yöntemlerdir.
Anahtar Kelimeler
Akut, pankreatit, tedavi
Özet
Toplumdaki insidansı 100.000?de 5-20 olan akut pankreatitin en sık nedeni %80 olguda alkol ve safra taşı migrasyonudur. Olguların büyük çoğunluğu hafif formda olup, sadece kısa süreli hospitalizasyonla düzelebilirken, az bir kısmı ciddi mortalitiye de neden olabilen şiddetli formda görülür. Şiddetli formlarda tedavi mutlak yoğun bakım koşullarında yapılmalı ve hasta çok yakından izlenmelidir. Bu nedenle bu amaçla geliştirilmiş indeksler kullanılarak şiddetli formun önceden tanınması çok önemlidir. Tedavi medikal ve girişimsel (endoskopik/cerrahi) olmak üzere ikiye ayrılabilir. Sıvı replasmanı, ağrı kontrolü, tromboz proflaksisi, antibiyotik proflaksisi, enteral beslenme, O2 tedavisi medikal tedavide önemliyken, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ile biliyer pankreatitde taş ekstraksiyonu, pankreas divisumda stent yerleştirilmesi, sfinkter oddi disfonksiyonunda sfinkterotomi ve ayrıca endoskopik/cerrahi nekroz debridmanı, pseudokist drenajı uygulanabilecek girişimsel yöntemlerdir.
Giriş
ARKA PLAN

Akut pankreatit (AP), çeşitli uyaranların etkisiyle pankreas asinilerinden salınan aktive olmuş proteolitik enzimlerin pankreasın kendi kendisini sindirmesine neden olduğu akut inflamatuvar bir durumdur. Reaksiyon bir kez başladığında sadece pankreasla sınırlı kalmaz ve peripankreatik dokuları hatta daha uzak organları bile etkileyebilir.

Etiyolojide birçok neden bulunur ancak en sık neden olguların %80?den fazlasında safra taşı migrasyonu ve alkol tüketimidir (1) (Tablo 1). Pankreatik kanallar içerisinde basınç artışı injuriyi başlatan neden olarak ileri sürülmüştür (2). Tek bir atak şeklinde görülebileceği gibi tekrarlayıcı da olabilir. Sadece kısa süreli hastanede yatırılarak tedavi edilebilen hafif formda veya yoğun bakımda izlenmeyi gerektirecek çoklu organ yetmezliğinin ortaya çıktığı şiddetli formda ortaya çıkabilir.

Görülme sıklığı risk faktörlerinin görülme sıklığı ile ilişkili olarak toplumdan topluma değişmekte olup, ortalama yılda 100.000?de 5-20 kişidir ve giderek artmaktadır (3). Bunların %10-20?si şiddetli akut pankreatit (ŞAP) geçirir ve ŞAP geçirenlerin de yaklaşık %30?u ?Çoklu Organ Yetmezliği Sendromu?? (ÇOYS) nedeniyle ölür. Hafif AP?de ise ölüm %1?in altındadır (4-7).

İnflamatuvar değişiklikler asiner hücrelerde başlar. Akut pankreatitdeki kritik olay, tripsinojenin pankreas içinde aktive olmasıdır. Oluşan tripsin, kompleman sistemini ve kallikreinkinin kaskadıyla birlikte koagülasyon ve fibrinolizisi de aktive eder. Olaya karışan inflamatuvar sitokinlerin; oluşan sistemik inflamatuvar yanıt sendromunun (SIRS) sistemik manifestasyonları ve komplikasyonlarından sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sitokinler lokal veya sistemik olarak adhezyon moleküllerinin artışına neden olurlar ki bunlar daha sonra lökosit migrasyonu, kompleman aktivasyonu ve fosfolipaz A2, NO ve oksijen radikallerinin üretimi yoluyla inflamatuvar kaskadları tetiklerler. Tüm bu olaylar AP?deki SIRS?ın karakteristik özelliklerini ortaya çıkarır (8, 9).

AKUT PANKREATİTDE TEDAVİ

Prognoz ve tedavi planı için öncelikle hastalığın şiddetinin (hafif form ya da şiddetli form) belirlenmesi esastır. Şiddetli form çok daha mortal seyreder ve yoğun bakımda tedavisi gerekir. Bu nedenle bu ayrımın erkenden yapılması önemlidir. Şimdiye kadar hastalığın şiddetini belirleyecek tek bir serum belirteci bulunamamış olmakla birlikte çeşitli serum belirteçleri bu amaçla kullanılmıştır (Tablo 2). (Örn. semptomların başlamasından 48 saat sonra ölçülen yüksek serum CRP değerinin (üst sınırı 15mg/dL) %80 sensitivite ve spesivite ile nekrozun şiddetini belirlemede kullanılabileceği bildirilmiştir.) Hastalığın şiddetini belirlemek için tek bir belirteç yerine birden fazla parametrenin kullanıldığı çeşitli prognostik skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Ranson, Glaskow/İmrie ve APACHE-II bunlardan en sık kullanılanlardır.

Ranson skorlama sistemi prediktivitesi düşük de olsa uygulamada en çok kullanılanıdır (Tablo 3). 11 kriterinden 5?inin ilk başvuruda kolayca elde edilebilir olması bunun en önemli nedenidir. Her bir kriter için 1 puan olmak üzere değerlendirilir. >3 puan ciddi sistemik komplikasyonların gelişeceğini işaret eder. ( 0-8 puan sırasıyla %2-100 mortalitiye denk gelir) Yakın zamanda APACHE-II skoru, APACHE-O olarak modifiye edilmiş ve vücut kitle indeksi (VKI) 25-30 olanlar için 1 puan, > 30 için 2 puan total APACHE skoruna eklenmiştir.

Pankreatik nekroz varlığında mortalite %1?den %10-23?e yükseldiğinden pankreatik nekrozun erkenden tanınması çok önemlidir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (CT) pankreatik nekrozun tanınmasında ?altın standart?dır. Pankreas ve abdomendeki bulgulara göre nekrozun yaygınlığı da dikkate alınarak geliştirilen CT-endeksi (Balthazar indeksi) akut pankreatitin şiddetini belirlemede diğer tüm skorlama sistemlerine göre daha üstün bulunmuştur (Tablo 4). CT şiddet Endexi >5 olanların ≤5 olanlara göre 8 kat daha fazla mortaliteye, 17 kat daha uzun hastanede yatış süresine ve 10 kat daha fazla nekrozektomi gereksinimine sahip olduğu gösterilmiştir (10). Çeşitli skorlama sistemlerini standardize etmek amacıyla ATLANTA sınışandırması da geliştirilmiştir (11).

Komplikasyonlar

Ölümlerin %2-10?u akut pankreatitin komplikasyonları sonucunda meydana gelir (12). Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar hemen daima şiddetli akut pankreatitde oluşur (13).

Bu komplikasyonlar görüldükleri döneme göre erken (2-3 gün), orta (2-5 hafta) ve geç (aylar-yıllar) olarak sınıflandırılırlar (Tablo 5). Şiddetli akut pankreatitin erken fazını aseptik bir inflamatuvar reaksiyon olan SIRS oluşturur ki bu çoklu organ yermezliği ve ölüme götürür. ÇOYS, respiratuvar, sirkulatuvar, renal, pıhtılaşma ve merkezi sinir sistemi gibi en az 2 sistemi etkileyen, ilerleyici ancak potansiyel olarak geri döndürülebilir organ yetmezliği sendromudur (14).

Medikal Tedavi

Olguların çoğu hafif pankreatit olduğundan bozulmuş hemodinamik dengenin düzeltilmesi, yeterli beslenme desteğininin verilmesi, ağrının kontrolü ve komplikasyonların yakından izlenmesi tedavinin ana unsurlarıdır. Hafif pankreatitde sıvı kaybı önemli düzeylerde olabildiğinden ilk saatlerinden itibaren kristaloid sıvıların (kolloid sıvılara tercih edilir), santral venöz basınç, idrar çıkışı ve hematokrit değerlerine göre 300-500 ml/saat hızında (5-10 L /gün) verilmesi pankreas ve diğer organlarda mikrosirkulasyonun sağlanması açısından çok önemlidir (15). Üçüncü boşluklara sıvı geçişinin bir belirteci olarak hemokonsantrasyon gelişmesi veya 24 saatlik sıvı replasmanına rağmen hematokrit düzeyinin düzelmemesi veya düşmeye devam etmesi büyük olasılıkla pankreatik nekroz geliştiğini gösterir.

Her ne kadar pankreası dinlendirdiği düşünülse de erken dönemde total parenteral nutrisyon (TPN) başlanması birçok komplikasyona yol açabildiğinden önerilmez (16). Total enteral nutrisyon (TEN), TPN?ye eşdeğerdir ve bugün için kabul edilen yöntemdir (17). Nazogastrik yerine nazojejunal yöntemin kullanılması infeksiyon riskini ve buna bağlı morbiditeyi azaltması nedeniyle önerilir (18-20).

Akut pankeratite eşlik eden şiddetli ağrının kontrolü için NSAI ilaçlar ve morfin analogları kullanılabilir (15). Morfin analoglarının Oddi sfinkterinin basıncını arttırdığı yönündeki endişelerin yersiz olduğu gösterilmiş olup, bu amaçla kullanımları güvenlidir (21). Teknik olarak güç olmasına rağmen torasik epidural analjezinin ağrı kontrolünde etkili olduğu gösterilmiştir (22). Bu uygulama sedasyon alan hastalarda kontrendikedir.

Şiddetli akut pankreatitde tüm hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin ile tromboz proflaksisi verilmelidir. Stress ülseri proflaksisi için tedavi verilmesi halen tartışmalıdır.

Probiyotik proflaksisi ile ilgili bir randomize kontrollü çalışmada şiddetli akut pankreatitde verildiğinde infeksiyöz komplikasyonları önlemediği hatta artmış mortaliteyle birlikte olduğu bildirilmiştir.

Antibiyotik proflaksisinin, steril nekrozda verildiğinde infeksiyona bağlı morbidite ve mortaliyeyi azalttığı konusu tartışmalı da olsa önerilmektedir. En yaygın görülen mikroorganizmalar E. Koli, Pseudomonas, Klepsiella ve Stafilokoklardır. Tedavide imipenem, florokinolonlar ve sefalosporinler gibi pankreatik dokuya penetrasyonu iyi olan antibiyotiklerin kullanılması önerilir ve tedavi süresi en az 2 hafta olmalıdır (23-27).

O2 satürasyonu > %95 olacak şekilde nazal kanül veya maskeyle sürekli oksijen desteği verilmelidir. Pulmoner komplikasyonların tedavisi sırasında mekanik ventilasyon veya renal komplikasyonlar için hemodiyaliz gereksinimi otaya çıkabilir (28, 29).

Ratlar üzerinde oluşturulan akut pankreatit modellerindeki deneysel çalışmalarda moleküler düzeyde etkili olabileceği düşünülen birçok ajan pankreatit tedavisi için denenmiştir (antiproteazlar, anti TNF-α, anti IL-1, Anti VCAM-1, 5-flourourasil, Ca antagonistleri, PPR-γ antagonisti rosiglitazone ve resveratrol). Bunların akut pankreatitdeki inflamatuvar yanıtın şiddetini azalttığı, biyokimyasal, histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirmelerle gösterilmişse de bu ajanların klinikte akut pankreatitin tedavisinde kullanılabilmeleri için daha ileri çalışmalara gereksinim vardır.

Endoskopik ve Cerrahi Tedavi

Şiddetli pankreatit; Atlanta sınıflandırmasında lokal ve sistemik komplikasyonları olan pankreatit olarak tanımlanmıştır. İnfekte pankreatik nekrozun tedavisinde cerrahi debridman veya nekrozektomi altın standartdır ve mortaliteyi azaltır (30, 31) Semptomların başlangıcından itibaren 3.-4. haftada cerrahi planlanmalıdır. Steril nekrozda ise erken cerrahi tedavinin mortalitesi %65 olup, bugün için terkedilmiştir. Bu amaçla perkütanöz ve endoskopik drenaj yöntemleri de tanımlanmıştır. Endoskopik yöntemlerin tedavide öncelikli olduğu durumlar ise, biliyer pankreatitde endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ile taş ekstraksiyonu, sfinkter oddi disfonksiyonuna (SOD)?a bağlı AP?de endoskopik sfinkterotomi (EST) ve pankreas divisumda EST ve/veya stentlemedir (32). Ayrıca pankreatik pseudokist drenajı, pankreatik kanal yırtılmasına bağlı pankreas fistülü ve pankreas kanalı darlıkları gibi gelişebilecek komplikasyonların tedavisinde de endoskopik tedavi yöntemleri önemli yer tutar. Pankreatik pseudokist drenajında eğer kist, duvarı bası yaparak kabartıyorsa doğrudan endoskopik transmural drenaj etkilidir (33). Duvarda kabarıklık yapmayan kistler için endoskopik ultrasonografi (EUS) rehberliğinde kist drenajı önerilir (34). Majör papillaya profilaktik pankreatik plastik stent yerleştirilmesi SOD olgularında, zor kanülasyonda, ön keside ve majör papillaya balon dilatasyonu uygulanan olguların 2/3?de post -ERCP AP?i önlemede etkili bulunmuştur (35, 36).

Hafif veya şiddetli akut biliyer pankreatitde eğer kolanjit bulguları yoksa erken ERCP yararsızdır (37-42). Kolelitiyazisin tedavisi için erken laparoskopik kolesistektomi hafif ve orta şiddette AP olgularında hastaneden taburcu olmadan yapılmalıdır. fiiddetli olgularda ise tam iyileşme beklenmelidir (43).

Akut pankreatitte tedavi yaklaşımı Şekil 1?de özetlenmiştir.
Kaynaklar
1. Halangk W, Lerch MM. Early events in acute pancreatitis. Gastroenterol Clin N Am 2004; 33: 717-31.

2. Guzman EA, Rudnicki M. Intricacies of host response in acute pancreatitis. J Am Coll Surg 2006; 202: 509-19.

3. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas 2006; 33: 323-30.

4. Van Westerloo DJ, Bruno MJ, van der Poll T. New insights into the pathophysiology and severity assessment of acute pancreatitis. In: Vincent JL (ed.), Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin Springer; 2003; 823-87.

5. Marx C. Adrenocortical insuffi ency: An early step in the pathogenesis of severe acute pancreatitis and development of necrosis? Do we have a new treatment option? Crit Care Med 2006; 34: 1269-70.

6. Owyang C. Pancreatitis. In: Goldman L (ed.), Cecil Medicine, 23rd ed. Saunders, An Imprint of Elsevier, 2007. Accessed through www.mdconsult.com

7. Carroll JK, Herrick B, Gipson T, Lee SP. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician 2007; 75: 1513-20.

8. Go VLW, DiMagno EP, Gardner JD et al. The pancreas: biology, pathobiology, and disease. 2nd ed. New York, Raven Press, 1993.

9. Elfar M, Gaber LW, Sabek O, et al. The inflammatory cascade in acute pancreatitis: relevance to clinical disease. Surg Clin North Am 2007; 87: 1325-40, vii.

10. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-6.

11. Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Vardas E, et al. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II and III scoring systems in predicting acute pancreatitis outcome. J Gastroenterol 2003; 36: 253-60.

12. Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis: Clinical and CT evaluation. Radiol Clin North Am 2002; 40: 1211-27.

13. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130-5.

14. Law NM, Freeman ML. Emergency complications of acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 1169-94, ix.

15. Mayerle J, Simon P, Lerch MM. Medical treatment of acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 2004; 33: 855-69, viii.

16. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153: 117-24.

17. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328: 1407.

18. Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, et al. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001; 29: 1495501.

19. Tenner S: Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2489-94.

20. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 143-56.

21. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1266-72.

22. Bernhardt A, Kortgen A, Niesel HCh, Goertz A. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis?prospective study of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27: 16-22.

23. Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.

24. Howard TJ, Temple MB. Prophylactic antibiotics alter the bacteriology of infected necrosis in severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg 2002; 195: 759-67.

25. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: A placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004; 126: 997-1004.

26. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 4803.

27. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2003; (4): CD002941.

28. Finley JW. Respiratory complications of acute pancreatitis. Am Surg 1969; 35: 591-8.

29. Pastor CM, Matthay MA, Frossard JL. Pancreatitis-associated acute lung injury: New insights. Chest 2003; 124: 2341-51.

30. Carroll JK, Herrick B, Gipson T, Lee SP. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician 2007; 75: 1513-20.

31. Malangoni MA, Martin AS. Outcome of severe acute pancreatitis. Am J Surg 2005; 189: 273-7.

32. Attasaranya S, Abdel Aziz AM, Lehman GA. Endoscopic management of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2007; 87: 1379-402, viii.

33. Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, et al. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage techniques and outcomes. Gastrointest Endosc 2006; 63: 635-43.

34. Sriram PV, Kaffes AJ, Rao GV, Reddy DN. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts complicated by portal hypertension or by intervening vessels. Endoscopy 2005; 37: 231-5.

35. Somogyi L, Chuttani R, Croffie J, et al. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc 2006; 63: 910-9.

36. Singh P, Das A, Isenberg G, et al. Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acute pancreatitis? A meta-analysis of controlled trials. Gastrointest Endosc 2004; 60: 544-50.

37. Oría A, Cimmino D, Ocampo C, et al. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 245: 10-7.

38. Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-42.

39. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: 979-83.

40. Sharma VK, Howden CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3211-4.

41. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2008; 247: 250-7.

42. Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132: 2022-44.

43. Taylor E, Wong C. The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis. Am Surg 2004; 70: 971-5.