Nisan 2009

28-31

Gökhan KABAÇAM, Mehmet BEKTAŞ, Mustafa SARIOĞLU, Yusuf ÜSTÜN, Gülseren SEVEN, Mustafa YAKUT, Arzu YUSİFOVA, Kubilay ÇINAR, Ramazan İDİLMAN, Murat TÖRÜNER, İrfan SOYKAN, Hakan BOZKAYA, Murat PALABIYIKOĞLU, Hülya ÇETİNKAYA, Hasan ÖZKAN, Ali Reflit BEYLER, Kadir BAHAR, Cihan YURDAYDIN, Selim KARAYALÇIN, Necati ÖRMECİ, Abdülkadir DÖKMECİ, Ali ÖZDEN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara

Giriş ve Amaç: Kolon kanseri yüksek sosyoekonomik düzeye ulaşmış insan ve toplumlarda daha sık olarak görülmektedir. Son yıllarda özellikle sağ kolonun daha sık tutulduğu bildirilmektedir. Bu çalışmanın amacı toplumumuzda kolon kanseri ve lokalizasyonu ile bunların yıllarla değişimini değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Endoskopi Merkezlerinde 1993-2008 yıllarında yapılan 18.484 alt gastrointestinal sistem endokopi işlemi sonucu retrospektif olarak değerlendirildi. Bunlardan %44,6’sı kolonoskopi (8.249), %55,4’ü rektoskopiydi (10.235). Hastaların yaşları, cinsiyeti ve kanser varlığı ile bunların lokalizasyonları ve yıllara göre olan değişimleri değerlendirildi. Bulgular: İşlem yapılan hastaların yaş ortalaması 47,8, %52,2’si erkekti. 659 (%3,5) olguda kolorektal kanser saptandı. Erkeklerde kanser saptama oranının (%4,5) kadınlardan (%2,5) daha fazla olduğu görüldü (p<0,05). Kanserlerin %77’sinde tümör sol kolonda, %23’ünde sağ kolonda yerleşmişti. Yıllara göre bakıldığında sağ kolona kaymada artış vardı (p=0,049). Kanser saptanma oranları 93-97 arası %3,3, 98-03`de %4,1, 04-08`de %2,8 idi (p<0,05). Yaşlara göre kanser gelişmesine bakıldığında, beklendiği gibi yaş ilerledikçe kanser sıklığında artış tespit edildi, 20 yaşın altında %1 olan oran, 70 yaş üstünde %7,6 idi (p<0,05). Sonuç: Kolon kanseri alt gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan olgular içinde %3,5 oranında bulunmuştur. Genellikle sol kolona yerleşse de yıllar içinde sağ kolona yönelme dikkati çekmektedir. Bunun toplumun beslenme alışkanlığının değişmesi ile ilgisi olabilir ve tarama çalışmalarında total kolonoskopinin önemini artırmaktadır.

Kolorektal kanser, lokalizasyon, görülme sıklığı, polipler

Kolorektal kanser (KRK), gelişmiş ülkelerde görülen dördüncü en sık kanser türüdür. Genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle 1950’lerden beri insidansı giderek artmaktadır (1, 2). Sıklık açısından erkeklerde dördüncü, kadınlarda üçüncü sıradadır. Kansere bağlı ölümlerde ikinci sırada olan KRK, yüksek sosyoekonomik düzeye ulaşmış insan ve toplumlarda daha fazla görülmektedir (3). Yapılan çalışmalarda, Kuzey Amerika’da en sık, ardından Avrupa ve en az Asya ile Afrika’da görülmektedir (4).
Genellikle sol kolonda ve rektosigmoid bölgede (%45) yerleşmektedirler. Son yıllarda özellikle sağ kolonun (çekum ve çıkan kolon) daha sık tutulduğu bildirilmektedir (%25). Bu artışın olası nedenleri arasında 65 yaş üzeri nüfusun ve flat tip lezyonların artması, kolon segmentlerinin farklı embriyonik kökenden gelmesi ve farklı genetik yapıları olması gibi nedenler sayılmaktadır (5, 6). Ayrıca diabet, kronik akciğer hastalıkları, kalp yetmezliği, serebrovasküler olay ülser hastalığı gibi komorbid durumların varlığında sağ kolon kanserinin arttığı, yağdan zengin beslenmenin sağ, proteinden zengin beslenmenin ise sol tip kanseri artırabileceği iddia edilmiştir (7). Sol kolon kanserinin azalmasında en önemli etkenler arasında ise bu bölgedeki lezyonları erken saptayan tarama programları ve polipektomilerin etkili olduğu düşünülmektedir (8-11).
Bu çalışmanın amacı toplumumuzda kolon kanseri ve lokalizasyonu ile bunların yıllarla değişimini değerlendirmektir.

Bu bir insidans veya prevalans çalışması değildir. Ancak bir referans merkezinde, aynı ekolden gelen ve tecrübeli kolonoskopistler tarafından veya refakatinde yapılan yüksek sayıda vakayı ele aldığından toplumun genelini temsil edebileceğini düşünmekteyiz.
Beklendiği gibi KRK sıklığının yaşla arttığı görüldü. Yirmi yaşın altında %1’lerde olan bu oran, 70’li yaşlarda %8’lere yaklaşmaktaydı. Toplumumuzun iyileşen tıbbi ve sosyal şartlar nedeniyle giderek yaşlanması, ileriki yıllarda KRK’li olguların sayısında hızla bir artış olacağını göstermektedir. Yaşlanmayla polip sıklığında da anlamlı artış olduğu saptanmıştır. İyi tanımlanmış adenom-karsinom sekansının erken lezyonu olan poliplerin, tarama programlarıyla ve toplumun bilinçlendirilmesiyle erken teşhisi ve minimal-invaziv tedavisi ile KRK’nın azaltılması gerekliliği kabul edilmektedir. Nitekim, çalışmanın ele aldığı son 4 yıllık dönemde daha önce artış trendinde olan KRK’nın düşüşe geçmesinde, toplumdaki bilinçlenme, sosyal güvenlik koşullarının nispeten iyileştirilmesiyle hizmete ulaşımın kolaylaşması etkili olmuş olabilir. Aynı dönemde toplam yapılan işlem sayısının önceki yıllardan az olmasına yeni kullanıma açılan özel ve devlete ait çok sayıda alternatif sağlık kuruluşu olması ve hastaların buraya kayması neden olmuş olabilir. Sözü edilen nedenle kanser sıklığında da yalancı bir düşüklük tespit edilmiş olabilir, ancak aynı dönemde saptanan polip sıklığındaki artış dikkate alındığında, hastaların hekime daha erken başvurduğu sonucuna varabiliriz. Dahası bu dönemde gelişen teknoloji ile kullanıma giren yeni cihazlar, işlem doğruluğunu ve etkinliğini artırmıştır.
Literatür bilgileriyle uyumlu olarak KRK lokalizasyonu yıllar içinde daha proksimale doğru kaymış ve bu dönemde hala daha sık görülse de rektosigmoid kanser oranlarında azalma görülmüştür. Yapılan çalışmalarda, toplumların gelişmişliği ve bunun getirdiği diyet alışkanlıklarındaki değişimlerin bunda rol oynadığı saptanmıştır (12). Örneğin kolon/rektum kanseri oranının 2/1’den fazla olduğu Kuzey Amerika’ya karşılık, Asya ve Afrika’da bu oranın çok daha az olduğu bildirilmektedir. Buna rağmen bir çalışmada Çin’de rektum Ca’nın KRK’ler arasındaki oranı 1980’de %71.2’den 1990’da %66.7’ye düşmüş, sağ kolon kanserlerinde bu dönemde %10.9’dan %15.2’ye artış göstermiştir, yani bu bölgede de sağa kayma başlamıştır (13). Düşük riskli etnik kökenden gelen insanların yüksek riskli bölgelere göç etmeleri sonrasında bu gruplardaki oranların yerleşilen yerdekilere benzemesi, çevresel faktörlerin bunda rolü olduğunu düşündürmektedir.
Bunun bir diğer önemi, rekto-sigmoidoskopi ile ulaşılamayacak yerlerdeki tümörlerin artması ve tespitlerinin zorlaşmasıdır. Prekanseröz olduğu belirtilen poliplerin de yıllar geçtikçe daha proksimal yerleşimli olduğu izlenmektedir (14, 15). Ayrıca sağ kolon kanserlerinde metakron tümör gelişme riskinin sola göre 2 kat fazla olduğunu bildiren yayınlar vardır (16). Bu nedenle şüphelenilen olgularda, özellikle de 50 yaşın üzerinde mutlaka total kolonoskopi ile değerlendirme yapılmalıdır. Eğer kısa işlem yapılacaksa, mutlaka yanında gaytada gizli kan, DNA, kontrastlı grafi gibi başka bir modaliteyle sonuç sağlamlaştırılmalıdır. Yalnız sigmoidoskopi yapılan olgularda kolon kanserlerinin yarısından fazlası atlanmaktadır (17). Aile öyküsü, iltihabi barsak hastalığı gibi predispozan durumlarda total kolonoskopi önerilmektedir. Yaş veya cinsiyetin kanser lokalizasyonuna etkisini gösteren çalışmaların aksine biz böyle bir ilişki saptamadık (2).
Erkek cinsiyette beklendiği gibi kadınlara göre daha sık kanser saptanmıştır.
Çalışmanın bazı sınırlayıcı noktaları mevcuttu. Retrospektif olması hasta ve uygulayıcı standardizasyonunun olmamasına neden olmuştur. Her ne kadar ünitemizdeki kayıt sistemi muntazam çalışsa da, kirlilik nedeniyle optimal değerlendirilemeyen veya tam kolonoskopi yapılmadığı için atlanmış vakalar olabilir. Aynı hastaya mükerrer işlem yapılmasının sonuçları etkileme olasılığı olsa da, bir kez tanı konulan hastaların genellikle tedavi edildiği düşünülürse bu olasılık azalmaktadır. Ayrıca mükerrer incelemelerle senkron veya metakron tümörlerin tespit edilmesi de mümkündür.
Değerlendirmeye alınan kayıtlar yalnız endoskopi kayıt defterleri olduğundan, patolojik korelasyonları yapılmamıştır, bu durum eksik veya fazla tanı konmasına neden olmuş olabilir. Hastaların işlem endikasyonları kaydedilmediğinden, polipozis koli veya inflamatuvar barsak hastalığı gibi predispozan hastalığı olan bireyler tespit edilmemiştir. Yirmi yaşından önce polip ve KRK saptanan olgularımızın önemli bölümünde altta yatan ailevi kanser sendromlarının olduğunu düşünmekteyiz.
Kolon kanseri alt GİS endoskopi yapılan olgular içinde %3,5 oranında tespit edilmiştir. Genellikle sol kolona yerleşse de lokalizasyonunda yıllar içinde sağ kolona yönelme dikkati çekmektedir. Bunun toplumun beslenme alışkanlığının değişmesi ile ilgisi olabilir. Kanser taramalarında şüphelenilen vakalara total kolonoskopi ile değerlendirme yapılması daha sağlıklı olacaktır.

Bir referans merkezi olan Ankara Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı İbni Sina Hastanesi ve Cebeci Hastanesi Endoskopi Merkezlerinde 1993-2008 yıllarında, her hangi bir endikasyonla yapılan 18.484 alt gastrointestinal sistem (GİS) endoskopi işlemi sonucu retrospektif olarak değerlendirildi. Bunlardan 8.249 (%44,6)’u kolonoskopi, 10.235 (%55,4)’i rektosigmoidoskopiydi. Kolonoskopi; çıkan kolon, çekum ve terminal ileuma ulaşılan işlemler olarak kabul edildi. Rektosigmoidoskopi ise hepatik fleksuradan daha distale (transvers, inen, sigmoid, rektum) girilen işlemler olarak değerlendirildi. Değerlendirmeye alınan işlemlerin optimal görüş sağlamak açısından yeterli temizliği olup olmadığı veya işlem endikasyonu değerlendirmeye katılmadı. Mükerrer girişim yapılan hastalar da analize dahil edildi. Hastaların yaşları, cinsiyeti ve kanser varlığı ile bunların lokalizasyonları ve yıllara göre olan değişimleri değerlendirildi. Bunun yanında, KRK için premalign lezyon olan poliplerin görülme sıklığı da, yıllara ve yaş gruplarına göre değişim baz alınarak saptandı. Saptanan polip sayısı değerlendirmeye alınmadı.
İstatistikler için SPSS 13™ programı kullanıldı. Oranlar arasındaki farkların tespiti için ki – kare ve “linear by linear ilişki” testleri kullanıldı. Anlamlılık değeri 0,05 ve altındaki değerler anlamlı kabul edildi

İşlem yapılan hastaların yaş ortalaması 47,8 ±16,0 idi. Cinsiyet dağılımına bakıldığında, 9.649 (%52,2)’u erkek, 8.835 (%48)’i kadındı. Belirtilen süre içerisinde yapılan toplam 18.484 alt GİS endoskopi işleminde, 659 (%3,5) olguda KRK saptandı. Erkeklerde kanser saptama oranının daha fazla olduğu görüldü. Kadınların %2,5 (221)’unda kanser saptanırken, erkeklerde bu oran %4,5 (435) idi (p<0,05) (Şekil 1).
Kanserlerin %77’sinde tümör sol kolonda, %23’ünde sağ kolonda yerleşmişti. Sol kolon yerleşimli olguların %66,1’inde kanser rektosigmoid yerleşimliydi. Yıllara göre bakıldığında sağ kolona kaymada artış vardı (p=0.049) (Şekil 2).
Aynı zaman dilimleri içerisinde değerlendirme yapıldığında, rektum Ca oranlarında anlamlı azalma dikkati çekti (p<0,05) (Şekil 3).
Yaşlanmayla KRK lokalizasyonunda değişme saptanmadı (p=0.1). Cinsiyetin de lokalizasyona anlamlı etkisi yoktu (p=0.3).
Kanser saptanma oranlarının yıllara göre değişimine bakıldığında 93-97 arası % 3,3, 98-03’de %4,1, 04-08’de % 2,8 idi ve bu sonuçlar anlamlılık taşımıyordu (p=0.5) (Şekil 4).
Yaşlara göre kanser gelişmesine bakıldığında, beklendiği gibi yaş ilerledikçe kanser sıklığında artış tespit edildi. Buna göre 20 yaşın altında %1; 21-30 yaş arası %1,4; 31-40 yaşta %1,8; 41-50 yaş %2,8; 51-60 yaşlarda %4,3; 61-70 yaş %6,4 ve 70 yaşın üstündeki bireylerde kanser görülme oranı %7,6 olarak saptandı (p<0,05) (Şekil 5).
Yıllar içinde KRK kanser sıklığında artış olmamasına rağmen, polip saptanma oranlarının anlamlı şekilde artışı dikkati çekti (p<0,05) (Şekil 6).
İşlem yapılan hastalar yaşlandıkça, polip saptanma yüzdelerinin arttığı izlendi (p<0,05) (Şekil 7).

Bu bir insidans veya prevalans çalışması değildir. Ancak bir referans merkezinde, aynı ekolden gelen ve tecrübeli kolonoskopistler tarafından veya refakatinde yapılan yüksek sayıda vakayı ele aldığından toplumun genelini temsil edebileceğini düşünmekteyiz.
Beklendiği gibi KRK sıklığının yaşla arttığı görüldü. Yirmi yaşın altında %1’lerde olan bu oran, 70’li yaşlarda %8’lere yaklaşmaktaydı. Toplumumuzun iyileşen tıbbi ve sosyal şartlar nedeniyle giderek yaşlanması, ileriki yıllarda KRK’li olguların sayısında hızla bir artış olacağını göstermektedir. Yaşlanmayla polip sıklığında da anlamlı artış olduğu saptanmıştır. İyi tanımlanmış adenom-karsinom sekansının erken lezyonu olan poliplerin, tarama programlarıyla ve toplumun bilinçlendirilmesiyle erken teşhisi ve minimal-invaziv tedavisi ile KRK’nın azaltılması gerekliliği kabul edilmektedir. Nitekim, çalışmanın ele aldığı son 4 yıllık dönemde daha önce artış trendinde olan KRK’nın düşüşe geçmesinde, toplumdaki bilinçlenme, sosyal güvenlik koşullarının nispeten iyileştirilmesiyle hizmete ulaşımın kolaylaşması etkili olmuş olabilir. Aynı dönemde toplam yapılan işlem sayısının önceki yıllardan az olmasına yeni kullanıma açılan özel ve devlete ait çok sayıda alternatif sağlık kuruluşu olması ve hastaların buraya kayması neden olmuş olabilir. Sözü edilen nedenle kanser sıklığında da yalancı bir düşüklük tespit edilmiş olabilir, ancak aynı dönemde saptanan polip sıklığındaki artış dikkate alındığında, hastaların hekime daha erken başvurduğu sonucuna varabiliriz. Dahası bu dönemde gelişen teknoloji ile kullanıma giren yeni cihazlar, işlem doğruluğunu ve etkinliğini artırmıştır.
Literatür bilgileriyle uyumlu olarak KRK lokalizasyonu yıllar içinde daha proksimale doğru kaymış ve bu dönemde hala daha sık görülse de rektosigmoid kanser oranlarında azalma görülmüştür. Yapılan çalışmalarda, toplumların gelişmişliği ve bunun getirdiği diyet alışkanlıklarındaki değişimlerin bunda rol oynadığı saptanmıştır (12). Örneğin kolon/rektum kanseri oranının 2/1’den fazla olduğu Kuzey Amerika’ya karşılık, Asya ve Afrika’da bu oranın çok daha az olduğu bildirilmektedir. Buna rağmen bir çalışmada Çin’de rektum Ca’nın KRK’ler arasındaki oranı 1980’de %71.2’den 1990’da %66.7’ye düşmüş, sağ kolon kanserlerinde bu dönemde %10.9’dan %15.2’ye artış göstermiştir, yani bu bölgede de sağa kayma başlamıştır (13). Düşük riskli etnik kökenden gelen insanların yüksek riskli bölgelere göç etmeleri sonrasında bu gruplardaki oranların yerleşilen yerdekilere benzemesi, çevresel faktörlerin bunda rolü olduğunu düşündürmektedir.
Bunun bir diğer önemi, rekto-sigmoidoskopi ile ulaşılamayacak yerlerdeki tümörlerin artması ve tespitlerinin zorlaşmasıdır. Prekanseröz olduğu belirtilen poliplerin de yıllar geçtikçe daha proksimal yerleşimli olduğu izlenmektedir (14, 15). Ayrıca sağ kolon kanserlerinde metakron tümör gelişme riskinin sola göre 2 kat fazla olduğunu bildiren yayınlar vardır (16). Bu nedenle şüphelenilen olgularda, özellikle de 50 yaşın üzerinde mutlaka total kolonoskopi ile değerlendirme yapılmalıdır. Eğer kısa işlem yapılacaksa, mutlaka yanında gaytada gizli kan, DNA, kontrastlı grafi gibi başka bir modaliteyle sonuç sağlamlaştırılmalıdır. Yalnız sigmoidoskopi yapılan olgularda kolon kanserlerinin yarısından fazlası atlanmaktadır (17). Aile öyküsü, iltihabi barsak hastalığı gibi predispozan durumlarda total kolonoskopi önerilmektedir. Yaş veya cinsiyetin kanser lokalizasyonuna etkisini gösteren çalışmaların aksine biz böyle bir ilişki saptamadık (2).
Erkek cinsiyette beklendiği gibi kadınlara göre daha sık kanser saptanmıştır.
Çalışmanın bazı sınırlayıcı noktaları mevcuttu. Retrospektif olması hasta ve uygulayıcı standardizasyonunun olmamasına neden olmuştur. Her ne kadar ünitemizdeki kayıt sistemi muntazam çalışsa da, kirlilik nedeniyle optimal değerlendirilemeyen veya tam kolonoskopi yapılmadığı için atlanmış vakalar olabilir. Aynı hastaya mükerrer işlem yapılmasının sonuçları etkileme olasılığı olsa da, bir kez tanı konulan hastaların genellikle tedavi edildiği düşünülürse bu olasılık azalmaktadır. Ayrıca mükerrer incelemelerle senkron veya metakron tümörlerin tespit edilmesi de mümkündür.
Değerlendirmeye alınan kayıtlar yalnız endoskopi kayıt defterleri olduğundan, patolojik korelasyonları yapılmamıştır, bu durum eksik veya fazla tanı konmasına neden olmuş olabilir. Hastaların işlem endikasyonları kaydedilmediğinden, polipozis koli veya inflamatuvar barsak hastalığı gibi predispozan hastalığı olan bireyler tespit edilmemiştir. Yirmi yaşından önce polip ve KRK saptanan olgularımızın önemli bölümünde altta yatan ailevi kanser sendromlarının olduğunu düşünmekteyiz.
Kolon kanseri alt GİS endoskopi yapılan olgular içinde %3,5 oranında tespit edilmiştir. Genellikle sol kolona yerleşse de lokalizasyonunda yıllar içinde sağ kolona yönelme dikkati çekmektedir. Bunun toplumun beslenme alışkanlığının değişmesi ile ilgisi olabilir. Kanser taramalarında şüphelenilen vakalara total kolonoskopi ile değerlendirme yapılması daha sağlıklı olacaktır.

1. Demers RY, Severson RK, Schottenfeld D, Lazar L. Incidence of colorectal adenocarcinoma by anatomic subsite. An epidemiologic study of time trends and racial differences in the Detroit, Michigan area. Cancer. 1997;79:441-7.
2. René S, Paul P, Yolande W, Nelly K. Colon cancer in Luxembourg: a national population-based data report, 1988-1998. BMC Cancer 2005; 5:52.
3. Pisani P, Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Erratum: Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990. Int J Cancer 1999;83:18-29.
4. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:106-30.
5. Bufill JA. Colorectal cancer: evidence for distinct genetic categories based on proximal or distal tumor location. Ann Intern Med 1990;113:779-88.
6. Bedenne L, Faivre J, Boutron MC, et al. Adenocarcinoma sequence or ‘de novo’ carcino- Trends in colorectal cancer. Cancer Causes and Control. 1998;9:151.
7. West DW, Slattery ML, Robison LM, et al. Dietary intake and colon cancer: sex- and anatomic site-specific associations. Am J Epidemiol 1989;130:883-94.
8. Vukasin AP, Ballantyne GH, Flannery JT, et al. Increasing incidence of cecal and sigmoid carcinoma. Data from the Connecticut Tumor Registry. Cancer. 1990;66:2442-9.
9. McCallion K, Mitchell RM, Wilson RH, et al. Flexible sigmoidoscopy and the changing distribution of colorectal cancer: implications for screening. Gut 2001;48:522-5.
10. Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, et al. Italian Multicentre Study Group. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 200;48:812-5.
11. Cress RD, Morris CR, Wolfe BM. Cancer of the colon and rectum in California: trends in incidence by race/ethnicity, stage, and subsite. Prev Med. 2000;31:447-53.
12. Thörn M, Bergström R, Kressner U, et al. Trends in colorectal cancer incidence in Sweden 1959-93 by gender, localization, time period, and birth cohort. Cancer Causes and Control 1998;9:145-52.
13. Ming Li, Jin Gu Changing patterns of colorectal cancer in China over a period of 20 years World J Gastroenterol 2005;11:4685-8.
14. Harminder S, Alain AD, Lin XM, et al. Time trends in colon cancer incidence and distribution and lower gastrointestinal endoscopy utilization in Manitoba. Am J Gastroenterol 2008;103:1249-56.
15. Keyur P, Neville EH The Anatomical distribution of colorectal polyps at colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2001;33:222-5.
16. Pascal G, Pascal B, Isabelle NC, et al. Proximal location of colon cancer is a risk factor for development of metachronous colorectal cancer: A population-based study. Dis Colon Rectum 2005;48:227-32.
17. Makoto O,Yasushi S, Yutaka Y, et al. Relationship between age and site of colorectal cancer based on colonoscopy findings. Gastrointest Endosc 2002;55:548-51.