Aralık 2011

81-83

Mustafa ÇELİK, Altay KANDEMİR, Mahmut ARABUL, Emrah ALPER, Hüseyin Sinan AKAY, Zafer BUYRAÇ, Fatih ASLAN, Belkıs ÜNSAL

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, İzmir

Giriş ve Amaç: Yaşlı hastalarda kullanımı giderek artan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi işleminin, etkinliği ve güvenilirliğine yönelik sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmada yaşlı hastalarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi işleminin etkinliği, güvenilirliği ve işlem başarı oranlarını değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: İzmir Atatürk Eğitim ve Araştı rma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniğinde, 2006-2010 yılları arasında endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar 45-65 yaş, 65-80 yaş arası ve 80 yaş üzeri olacak şekilde 3 gruba ayrıldı ve gruplar tanı, işlem etkinliği, işlem başarısı, anestezi uygulamaları ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Bulgular: Çalışmamızda başarısız işlem sıklığının yaşla birlikte arttığı ve yaşla birlikte normal işlem sıklığının azaldığı saptandı. Pankreatikobilier malignite sıklığının yaşla birlikte arttığı saptandı. Anestezi esnasında oluşan hipoksi komplikasyonunun yaşla birlikte arttığı ve post endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi pankreatit sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı fark olmadığı saptandı. Sfinkterotomi işlemine bağlı kanama komplikasyonunun yaşla birlikte arttığı saptandı. Sonuç: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografinin yaşlı hastalarda güvenilir ve etkin bir yöntem olduğunu ancak yaşlı hastalarda komplikasyonlar açısından klinisyenin daha dikkatli davranması gerektiğini düşünüyoruz.

Yaşlı hastalar, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, etkinlik, güvenilirlik

Endoskopik işlemler, tüm yaş gruplarında gastrointestinal sistemin ve pankreatikobiliyer sistemin değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Yaşlı hastalarda tüm endoskopik işlem teknikleri kullanılabilir ancak bu hastalarda oluşabilecek komplikasyonlar daha şiddetli olacağı için endoskopistin bu hastalara endoskopi planlarken daha dikkatli olması gerekir. Sonuç olarak, klinisyen kötü prognoz beklenen veya genel durumu kötü hastalarda, önerdiği endoskopik işlemin tanısal ve terapötik faydasını iyi değerlendirmelidir (1, 2). Yaşlı hastalarda yandaş hastalıkların sıklığı ve yaşa bağlı problemler tanı ve tedaviye yönelik girişimsel işlemleri komplike hale getirebilir (3).

Koledokolitiazis, pankreas başı kanseri ve safra yolu tümörleri gibi patolojilerin yaşlı hastalarda daha sık görülmesi nedeni ile bu hastalarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) sıklıkla kullanılmaktadır. Hastalarda ERCP işlemine bağlı sfinkterotomi yerinden kanama, post-ERCP pankreatit gibi komplikasyonların yanında, anesteziye bağlı hipoksi, hipotansiyon ve aritmi gibi komplikasyonlar görülebilir. Ancak yaşlı hastalarda ERCP işleminin etkinliği ve güvenilirliğ ine yönelik sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. 80 yaş üstü ve altı hastalarda ERCP işleminin güvenilirliğinin değerlendirildiğ i bir çalışmada işlem başarısı ve komplikasyon oranları açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır (4). 90 yaş üstü ve 70-90 yaş arası hastalarda ERCP işlemi karşılaştırılmış ve 90 yaş üstü grupta yandaş hastalık sıklığı daha yüksek olması na rağmen ERCP sonrası erken komplikasyon oranları benzer saptanmıştır (5).

Bu çalışmada yaşlı hastalarda ERCP işleminin etkinliği, güvenilirliğ i ve işlem başarı oranlarını değerlendirdik.

Ortalama yaşam süresinin artması nedeniyle yaşlı hastalarda endoskopik inceleme sıklığı artmaktadır. Hastalık prevalansları ndaki farklılıklar, eşlik eden sistemik hastalıklar, ortaya çıkabilecek komplikasyonların sıklığı yaşlılarda endoskopik prosedürlerin daha dikkatli değerlendirilmesi ihtiyacını ortaya koymaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde gerçekleştirilen ERCP işlemlerinin sonuçlarını değerlendirdik.

80 yaş üstü hastalarda biliyer cerrahi %9,5 mortalite ve %62 komplikasyon oranına sahiptir (6). ERCP yaşlı popülasyonda pankreatikobilier hastalıkların tanısında ve ana safra kanalının koledokolitiazis veya maligniteye bağlı obstrüksiyonun tedavisinde giderek artan oranda kullanılmaktadır. Yaşlı hastalarda ERCP?nin güvenilirliğini ve etkinliğini değerlendiren sınırlı sayıda çalışma vardır. 80 yaş üstü ve altı hastalarda ERCP işlemi karşılaştırılmış ve başarı oranı 80 yaş üstü hastalarda, %88, 80 yaş altı hastalarda %86, komplikasyon oranı %6.8?e karşı %5.1 saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (7). Bir başka çalışmada ise 90 yaş üstü hastalar ile 70-90 yaş arasındaki hastalarda ERCP işlemi karşı laştırılmış, erken komplikasyon oranı 90 yaş üzeri hastalarda %6.3, 70-90 yaş arası hastalarda %8.4 bulunmuştur. ERCP?ye bağlı mortalite oranı 90 yaş üzeri hastalarda %1.6, 70-90 yaş arası hastalarda %0.6 olarak saptanmıştır (5). Biz çalışmamızda başarısız işlem sıklığının yaşla birlikte arttığını ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük olduğunu saptadık. Ayrıca yaşla birlikte normal işlem sıklığının azaldığını saptadık. Çalışmamızda pankreatikobilier malignite sıklığının yaşla birlikte arttığı ve 80 yaş üstü grupta diğer iki gruba göre anlamlı düzeyde yüksek olduğunu gördük.

Genç hastalarda olduğu gibi yaşlı hastalarda da sedatif ajanlarla farklı etkiler görülebilir. Yaşlı hastalar hipoksi, hipotansiyon ve aritmiye daha eğilimlidir (1-2-8). Çalışmamızda anestezi esnasında oluşan hipoksi komplikasyonunun yaşla birlikte arttığını ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük olduğu saptadık. 80 yaş üstü ve altı hastalarda sfinkterotomi işlemine bağlı kanama komplikasyonu benzer saptanmıştır (%4.1?e karşı %4.3) (4). Biz çalışmamızda 40-65 yaş grubunda sfinkterotomi işlemine bağlı kanama komplikasyonu sıklığının diğer iki gruba göre daha düşük olduğunu saptadık. Ancak çalışmamızda hipoksi ve kanama komplikasyonları açısından 65-80 yaş grubu ile 80 yaş üstü grup arasında fark saptamadık. ERCP işleminin yaşlı hastalarda etkin ve güvenilir bir işlem olduğunu ancak işleme ve anesteziye bağlı komplikasyonlar açısından yaşlı hastalarda 65 yaş altı hastalara göre daha dikkatli olunması gerektiği sonucuna vardık.

Sonuç olarak, yaşla birlikte safra yolları ve pankreas kanserinin artıyor olması ve bu hastalarda cerrahi müdahalenin yüksek mortalite ve morbidite göstermesi nedeniyle, ERCP işlemi yaşlı hastaların tanı ve tedavisinde önemli yeri olan bir işlemdir. ERCP?nin yaşlı hastalarda güvenilir ve etkin bir yöntem olduğunu ancak yaşlı hastalarda komplikasyonlar açısından klinisyenin daha dikkatli davranması gerektiğini düşünüyoruz.

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği?nde, 2006-2010 yılları arasında ERCP yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik, laboratuar ve tedavi ile ilgili verileri hastane bilgi işlem veri tabanı ndan, endoskopik verileri endoskopi laboratuvarı kayıtları ndan elde edildi.

ERCP işlemi Olympus Exera 2 CV145 standart terapötik duodenoskop ile yapıldı. 3142 ERCP işlemi retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar 45-65 yaş, 65-80 yaş arası ve 80 yaş üzeri olacak şekilde 3 gruba ayrıldı. Hastalar tanı, işlem etkinliğ i, işlem başarısı, anestezi uygulamaları ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi.

Çalışmamızda ERCP yapılan 45-65 yaş arası 1000 hasta, 65-80 yaş arası 1500, 80 yaş ve üzeri 642 hasta olmak üzere toplam 3142 hasta değerlendirildi. Gruplar tanı ve hastalık prevalansları, işlem başarısı (Tablo 1), işleme ve anesteziye bağlı komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı (Tablo 2). Bizim çalı şmamızda başarısız işlem sıklığının yaşla birlikte arttığı ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük oranda olduğu saptandı (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, sırası yla). Ayrıca yaşla birlikte normal işlem sıklığının azaldığı saptandı (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, sırasıyla). Çalı şmamızda pankreatikobilier malignite sıklığının yaşla birlikte arttığı ve 80 yaş üstü grupta diğer iki gruba göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (p<0.001, 0,001, 0.001 Grup 1-3, Grup 1-2, Grup 2-3, sırasıyla), (Tablo 1). Anestezi esnasında oluşan hipoksi komplikasyonunun yaşla birlikte arttığı ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük olduğu saptandı (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, sırasıyla). Post ERCP pankreatit sıklığı açısından gruplar arası nda anlamlı fark saptanmadı. Benzer şekilde sfinkterotomi işlemine bağlı kanama komplikasyonunun yaşla birlikte arttığı ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük olduğ u saptandı (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, sırasıyla). Ancak anesteziye bağlı hipoksi ve sfinkterotomiye bağlı kanama oranı açısından 65-80 yaş grubu ile 80 yaş üstü grup arasında fark saptanmadı (Tablo 2).

Ortalama yaşam süresinin artması nedeniyle yaşlı hastalarda endoskopik inceleme sıklığı artmaktadır. Hastalık prevalansları ndaki farklılıklar, eşlik eden sistemik hastalıklar, ortaya çıkabilecek komplikasyonların sıklığı yaşlılarda endoskopik prosedürlerin daha dikkatli değerlendirilmesi ihtiyacını ortaya koymaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde gerçekleştirilen ERCP işlemlerinin sonuçlarını değerlendirdik.

80 yaş üstü hastalarda biliyer cerrahi %9,5 mortalite ve %62 komplikasyon oranına sahiptir (6). ERCP yaşlı popülasyonda pankreatikobilier hastalıkların tanısında ve ana safra kanalının koledokolitiazis veya maligniteye bağlı obstrüksiyonun tedavisinde giderek artan oranda kullanılmaktadır. Yaşlı hastalarda ERCP?nin güvenilirliğini ve etkinliğini değerlendiren sınırlı sayıda çalışma vardır. 80 yaş üstü ve altı hastalarda ERCP işlemi karşılaştırılmış ve başarı oranı 80 yaş üstü hastalarda, %88, 80 yaş altı hastalarda %86, komplikasyon oranı %6.8?e karşı %5.1 saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (7). Bir başka çalışmada ise 90 yaş üstü hastalar ile 70-90 yaş arasındaki hastalarda ERCP işlemi karşı laştırılmış, erken komplikasyon oranı 90 yaş üzeri hastalarda %6.3, 70-90 yaş arası hastalarda %8.4 bulunmuştur. ERCP?ye bağlı mortalite oranı 90 yaş üzeri hastalarda %1.6, 70-90 yaş arası hastalarda %0.6 olarak saptanmıştır (5). Biz çalışmamızda başarısız işlem sıklığının yaşla birlikte arttığını ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük olduğunu saptadık. Ayrıca yaşla birlikte normal işlem sıklığının azaldığını saptadık. Çalışmamızda pankreatikobilier malignite sıklığının yaşla birlikte arttığı ve 80 yaş üstü grupta diğer iki gruba göre anlamlı düzeyde yüksek olduğunu gördük.

Genç hastalarda olduğu gibi yaşlı hastalarda da sedatif ajanlarla farklı etkiler görülebilir. Yaşlı hastalar hipoksi, hipotansiyon ve aritmiye daha eğilimlidir (1-2-8). Çalışmamızda anestezi esnasında oluşan hipoksi komplikasyonunun yaşla birlikte arttığını ve 40-65 yaş grubunda diğer iki gruba göre daha düşük olduğu saptadık. 80 yaş üstü ve altı hastalarda sfinkterotomi işlemine bağlı kanama komplikasyonu benzer saptanmıştır (%4.1?e karşı %4.3) (4). Biz çalışmamızda 40-65 yaş grubunda sfinkterotomi işlemine bağlı kanama komplikasyonu sıklığının diğer iki gruba göre daha düşük olduğunu saptadık. Ancak çalışmamızda hipoksi ve kanama komplikasyonları açısından 65-80 yaş grubu ile 80 yaş üstü grup arasında fark saptamadık. ERCP işleminin yaşlı hastalarda etkin ve güvenilir bir işlem olduğunu ancak işleme ve anesteziye bağlı komplikasyonlar açısından yaşlı hastalarda 65 yaş altı hastalara göre daha dikkatli olunması gerektiği sonucuna vardık.

Sonuç olarak, yaşla birlikte safra yolları ve pankreas kanserinin artıyor olması ve bu hastalarda cerrahi müdahalenin yüksek mortalite ve morbidite göstermesi nedeniyle, ERCP işlemi yaşlı hastaların tanı ve tedavisinde önemli yeri olan bir işlemdir. ERCP?nin yaşlı hastalarda güvenilir ve etkin bir yöntem olduğunu ancak yaşlı hastalarda komplikasyonlar açısından klinisyenin daha dikkatli davranması gerektiğini düşünüyoruz.

1. Modifications in endoscopic practise for the elderly. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastointest Endosc 2000;52:849-51.

2. Qureshi WA, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. Standarts of Practise Committee ASGE guideline: modifications in endoscopic practise fort the elderly. Gastointest Endosc 2006;63:566-9.

3. Rubenstein LZ, Rubenstein LV. Comprehensive geriatric assesment of older patients with gastrointestinal disorders. In: Pilotto A, Maltertheiner P, Holt PR, Editors. Aging and the Gastrointestinal Tract. Interdiscip Top Gerontol. Basel, Karger. Vol. 32, 2003:12-27.

4. Riphaus A, Stergiou N, Wehrmann T. ERCP in octogenerians: a safe and efficient investigation. Age Ageing 2008;37:595-9.

5. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, et al. Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2006;63:417-23.

6. Sullivan DM, Hood TR, Griffen WO Jr. Biliary tract surgery in the elderly. AM J Surg 1982;143:218-20.

7. Fritz E, Kirchgatterer A, Hubner D, et al. ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients. Gastrointest Endosc 2006;64:899-905.

8. Ekstein M, Gavish D, Ezri T, Weinbroumm AA. Monitored anaesthesia care in the elderly: guidelines and recommendations. Drugs Aging 2008;25:477-500.