Gastroduodenal tutulumu olan, infliksimab tedavisi ile anaflaktik reaksiyon gelişen kronik fistülizan Crohn hastalığı olgusu


Report of infliximab therapy in gastroduodenal and fistulizing Crohn disease


Mustafa YAKUT1, Gülnihan KIRBAŞ2, Hakan BOZKAYA1

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı1, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı2, Ankara

Anahtar Kelimeler: Gastroduodenal Crohn hastalığı, fistülizan Crohn hastaliğı, infliksimab tedavisi

Keywords: Crohn involvement, enterocutaneous fistulizing disease, infliximab therapy

Makale PdfEndoskopi künye

Özet

Uzun süredir ileokolonik Crohn hastalığı ile takip edilen 54 yaşındaki kadın hasta karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri ile kliniğimize kabul edildi. 26 ay önce Crohn hastalığına bağlı gelişen obstrüksiyon nedeni ile opere olmuş sonrasında gelişen enterokütan fistül nedeni ile diversiyon kolostomisi açılmış. Hastamızın üst gastrointestinal endoskopik incelemesi Crohn hastalığı ile uyumluydu. Endoskopik incelemede korpus ve antrumda mukozal ödem, diffuz eritem, nodüler lezyonlar, ülser, erozyonlar ve kaldırım taşı görünümü gözlendi. Üst gastrointestinal sistem endoskopik biyopsilerinin histopatolojik incelemesinde kronik lenfoplazmositer iltihap ve granülom izlendi. Hasta şimdiye kadar birçok tedavi almıştı ve hastayı kabul ettiğimizde günlük 150 mg azotiopürin tedavisi alıyordu. Hastalığın kontrolü için infliksimab tedavisi başlandı. İkinci dozda infliksimaba bağlı gelişen hipersensitivite reaksiyonu nedeni ile infliksimab tedavisi kesilip gastrik ve fistülizan Crohn hastalığı’nda etkili adalimumab tedavisi başlandı. Gastrik Crohn hastalığı nadirdir ve olguların çoğu ileokolik Crohn hastalığı’na eşlik eder. Üst gastrointestinal sistem Crohn hastalığı’nda endoskopik bulgular distal Crohn hastalığı ile benzerdir. Crohn hastalığı hastalarının 1/3’ünde fistüller gelişir. Fistulizan Crohn hastalığı’nda indüksiyon ve idamede infliksimab tedavisi günümüzde altın standarttır. Adalimumab tedavisi de gastrik ve fistülizan Crohn hastalığı’nda etkili ve güvenilirdir.

Abstract

A 54-year-old female with long-standing ileocolic Crohn's disease was admitted to the hospital with abdominal pain and weight loss. The patient underwent surgery because of obstructive syndrome and had undergone a diverting ileostomy 26 months earlier. She had enterocutaneous fistulizing disease. In our case, there were endoscopic lesions, including mucosal edema, focal and diffuse erythema, nodular lesions, erosion, and ulcers in the antrum and corpus with a paving-stone appearance. Upper endoscopy was suspicious for gastric Crohn involvement. Multiple endoscopic biopsies of the stomach showed granuloma and chronic lymphoplasmacytic inflammation. She had been treated with multiple therapies during that time, including azathioprine 75 mg given daily. Infliximab therapy was initiated to control the patient's underlying Crohn's disease. We stopped infliximab treatment because of side effects, which included hypersensitivity reactions, and then started adalimumab, which is an effective and safe treatment for the induction and maintenance of response in gastric and fistulizing Crohn's disease. Crohn's disease of the stomach is rare. There is nearly always concomitant disease in the small bowel or colon. Endoscopic findings of proximal Crohn's disease resemble those of distal Crohn's disease. Fistulae will develop in approximately one-third of patients with Crohn's disease. The current gold standard of medical treatment to induce and maintain remission for fistulizing Crohn's disease is infliximab. Adalimumab is an effective and safe treatment for the induction and maintenance of response in luminal and perianal fistulizing Crohn's disease.

Giriş

Crohn hastalığı (CH) nedeni bilinmeyen segmental, transmural ve granülomatöz bir barsak hastalığıdır. CH’da semptomlar heterojendir, sıklıkla 6 haftadan uzun süren diyare, karın ağrısı ve kilo kaybı ile prezente olur. CH’nın doğru tanısı için kolonun tüm segmentlerinden ve ileumdan her bölgeden en az 2 biyopsi örneği olmak üzere multipl biyopsiler alınmalıdır. CH olgularının 1/3’ünde fistül gelişir. Fistül oluşumu CH’nın ciddi bir komplikasyonu olup tedavisi zordur. CH en sık ileoçekal bölgeyi tutarsa da anüsten ağza kadar tüm GİS traktını tutabilir, ancak gastroduodenal tutulum nadirdir (0.5 - 13%). Gastrodudenal CH’nın radyolojik ve endoskopik incelemesinde atipik lineer ülserler, kaldırım taşı görünümü, aftöz ülserler ve kabalaşmış mukoza görülebilir. CH biyopsi örneklerinin incelenmesinde fokal kronik lenfoplazmositer hücre inflamasyonu, fokal kript distorsiyonu ve granülomalar görülür. Nadir görülen gastrik CH ve fistülizan CH’da infliksimaba karşı hipersensitivite reaksiyonu geliştiğinde tedavi seçeneklerini değerlendirmek amacı ile olgumuzu sunuyoruz.

Olgu

Ellidört yaşında kadın hasta on dört yıldır CH nedeni ile takip ediliyor. CH’na bağlı obstrüksiyon nedeni ile 1994 yılında hemikolektomi ve 2001 yılında da proktokolektomi ve ileostomi ameliyatları geçirmiş. 2006 yılında karın sol üst kadranda meydana gelen insizyonel herni nedeni ile tekrardan ameliyat edilmiş. Ameliyat sonrasında intraabdominal abse ve enterokütan fistül gelişmiş. Enterokütan fistül tedavisi için 5 mg/kg dozunda infliksimab tedavisi başlanmış ancak ikinci dozda gelişen anaflaktik reaksiyon nedeni ile ilaca ara verilmiş. Hasta uzun süredir azotiopürin 100 mg/gün immünsüpresif tedavisi alıyor. Hastanın uzun süredir devam eden epigastrium ve sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı mevcut. Kronik fistülizan CH ve gastroduodenal tutulumu olan hasta 100 mg/gün azotiopürin tedavisine yanıtsızdı. Hastanın öyküsünde infliksimab tedavisine anaflaktik reaksiyon mevcuttu. Hastaya 160 mg SC adalimumab tedavisi başlandı. Adalimumab tedavisine bağlı immunolojik reaksiyon izlenmedi. Hasta enterokütan fistülün adalimumab tedavisine vereceği yanıt açısından takip ediliyor. Hastanın biyokimyasal (Tablo 1) radyolojik ve endoskopik görüntülemeleri (Tablo 2) yapıldı.

Tartışma

Crohn hastalığı nedeni bilinmeyen segmental, transmural ve granulomatöz bir barsak hastalığıdır (1). CH etyolojisinde genetik ve çevresel faktörler rol alır. Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Sıklıkla geç adelosan ve erken erişkin dönemde görülür. CH’da cinsiyet dağılımı açısından fark yoktur. CH’da semptomlar heterojendir, sıklıkla 6 haftadan uzun süren diyare, karın ağrısı ve kilo kaybı ile prezente olur. En sık olarak kronik diyare şikayeti ön plandadır. CH olgularında %60-70 oranında karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri vardır. Hastaların %40-50’sinde dışkıda kanama veya mukus bulunabilir. Hastaların %10’unda teşhis sırasında perianal fistüller bulunur. CH tanısı için tek altın standart inceleme yoktur. Klinik değerlendirme endoskopik, histolojik, radyolojik ve biyokimyasal incelemelerle desteklenmelidir. CH’nın klinik şüphesinde ileokolonoskopi yapılmalıdır. Endoskopik inceleme yapı- lamadığında radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. CH’nın doğru tanısı için kolonun tüm segmentlerinden ve ileumdan her bölgeden en az 2 biyopsi örneği olmak üzere multipl biyopsiler alınmalıdır. CH biyopsi örneklerinin incelemesinde fokal kronik lenosit ve plazma hücreleri inflamasyonu, fokal kript distorsiyonu ve granülomlar görülür (2). CH’nın inflamatuvar, obstrüktif-sklerozan ve fistülizan tip olmak üzere 3 klinik tipi vardır (3). Olgumuzda korpus ve antrumdan alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik değerlendirmesinde lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ve granülomlar vardı. Crohn hastalığı en sık ileoçekal bölgeyi tutarsa da anüsten ağza kadar tüm GİS traktını tutabilir, ancak gastroduodenal tutulum nadirdir (0.5 - 13%) (4). İzole gastrik CH nadirdir, sıklıkla eşlik eden ileokolik tutulum da vardır (5). Üst gastrointestinal endoskopik inceleme sadece üst gastrointestinal semptomları olan CH’lilere önerilmelidir. Bazı çalışmalarda görüntüleme ile normal olan mide mukozasının histopatolojik değerlendirmesinde CH tutulumu gösterilmiştir (6). Bir çalışmada görüntüleme yöntemleri ile jejunumu normal olarak değerlendirilen CH olgularının %4-10’unda jejunumda hastalığın histolojik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (7). Helikobakter pilori enfeksiyonu olmayan ve NSAİD kullanımı olmayan, histolojik incelemelerinde fokal akut gastroduodenit saptanan olgularda CH da tanıda düşünülmelidir (8). Bizim olgumuzda da on dört yıllık ileokolik CH öyküsü ve dispepsi, epigastrik ağrı, bulantı gibi üst gastrointestinal sistem semptomları vardı. Bu nedenle gastroduodenoskopik inceleme yapıldı.
Gastroduodenal CH’nın radyolojik ve endoskopik incelemesinde atipik lineer ülserler, kaldırım taşı görünümü, aftöz ülserler ve kabalaşmış mukoza görülebilir (9). Olgumuzda korpus ve antumda 3-4 mm boyutlarında nodüler lezyonlar ve tipik kaldırım taşı görünümü mevcuttu. Gastrik CH’da genelde antrum tutulumu ön planda ise de olgumuzda korpus ve antrumda tutulum vardı ancak korpus tutulumu daha çok ön plandaydı.
Fistül veya abse gibi barsak dışı komplikasyonların tanısında ulstrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans görüntülemeleri yapılmalıdır. Hastamızın BT görüntülerinde ileostomi komşuluğunda 2x1.5 cm çapında inflamatuvar doku izlendi ve fistülografi ile fistül traktı saptandı. CH olgularının 1/3’ünde fistül gelişir. Fistül oluşumu CH’nın ciddi bir komplikasyonu olup tedavisi zordur (1).
CH’nın üst gastrointestinal trakt tutulumunda tedavi distal tutulumlu CH tedavisi gibidir ve infliksimab tedavisi distal GİS tutulumu olanlar kadar etkilidir (6, 10). Gastroduodenal CH’nın en iyi tedavi seçeneği proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisidir. Bu olgulara gerektiğinde PPI tedavisine ek olarak sistemik kortikosteroidler ve azotiopürin veya metotreksat verilmelidir. Özofageal ve gastroduodenal CH’nın tedaviye refrakter olduğu durumlarda infliksimab tedavisi verilebilir. Obstrüktif semptomların varlığında dilatasyon veya cerrahi tedavi yapılmalıdır (2). Hastamız CH tedavisi için immünosupresif ilaç kullanıyordu. Gastroduodenal CH ve eşlik eden fistül tedavisi için infliksimab tedavisi başlandı ve bu tedaviye PPI tedavisi eklendi.
İnfliksimab bir TNF inhibitörü monoklonal antikor olup fistülizan CH tedavisinde ekilidir (1). TNF-α inhibitörlerinin kullanımına bağlı görülen yan etkiler allerjik reaksiyonlar, infüzyon reaksiyonları, fırsatçı infeksiyonlar, lenfoproliferatif hastalıklar, demiyelinizan hastalıklar, otoimmun hastalıklar ve sitopenidir (11). İnfliksimab infüzyonu esnasında ve sonrasında akut infüzyon reaksiyonları gelişebilir. Bu immün reaksiyonlar çoğunlukla birinci veya ikinci uygulamadan sonra görülmektedir. İnfliksimaba bağlı immün reaksiyonların çoğunluğu hafif ve orta şiddettedir. Bazı hastalarda infliksimaba karşı gelişen antikorlar (insan antikimerik antikorları-HACA) oluşabilir ve şiddetli alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Bazı hastalarda anaflaksi tanımlanmıştır. Adalimumab infliksimab gibi bir TNF inhibitörüdür. İnfliksimab yanıtsız veya infliksimabı tolere edemeyen olgularda adalimumab tedavisinin etkili olduğu gösterilmiştir (12). Hastamızın fistül tedavisi için infliksimab başlandı. İnfliksimabın ikinci dozunda alerjik reaksiyonlar gelişti. Olgumuzda infliksimab’a karşı allerjik reaksiyon nedeni ile adalimumab tedavisini tercih ettik. Adalimumab lüminal ve perianal fisulizan CH’nın indüksiyon ve idame tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavidir (13).

Kaynaklar

1. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999;340:1398- 405.
2. E F Stange, S P Travis, S Vermiere et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitons and diagnosis. 6th ECCO educational Workshop-Istanbul, November 8, 2008.
3. Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory Bowel Disease. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell DW (eds). Textbook of Gastroenterology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003;1699-759.
4. Abrahão LJ Jr, Abrahão LJ, Vargas C, et al. Gastroduodenal Crohn's disease - report of 4 cases and review of the literature. Arq Gastroenterol 2001;38:57-62.