Pankreatik pseudokistin mideye spontan drenajının endosonografik değerlendirme esnasında saptanması
Spontaneous drainage of pancreatic pseudocyst into the stomach: Diagnosis made simultaneously with the endosonographic examination
Anahtar Kelimeler: Pankreatik psödokist, endosonografi, spontan drenaj
Keywords: Pancreatic pseudocyst, endosonography, spontaneous drainage
Özet
Pankreatik psödokistlerin gastrointestinal sisteme spontan drenajı veya rüptürü sıklıkla kanama ile kendini gösterir. Klinik bulgular genellikle ciddi olup eğer uygun şekilde idare edilmezse yaşamı tehdit edici boyutlara ulaşabilir. Burada endosonografik inceleme esnasında, kanama olmaksızın mideye spontan drene olmaya başlayan ve endoskopik tedaviyle rezolüsyonu sağlanan psödokistli olguyu sunuyoruz.
Abstract
The spontaneous drainage or rupture of a pancreatic pseudocyst into the gastrointestinal tract is often associated with hemorrhage. The clinical presentation of such a case is generally severe and if not managed properly, it can be life-threatening. Herein, we report a case with pancreatic pseudocyst, which was spontaneously drained into the stomach during endosonographic evaluation without any signs of bleeding and which resolved completely with endoscopic management
Giriş
Pankreatik psödokistler, akut pankreatitli olguların %5-15’inde gelişir ve psödokist gelişen olguların yaklaşık %22’sinde psödokiste komşu organlarda bası ve erezyonlar görülmektedir (1). Psödokistin gastrointestinal sisteme spontan drenajı veya rüptürü sıklıkla kanama ile kendini gösterir (2). Bu tür olgularda klinik bulgular genellikle ciddi olup eğer uygun şekilde idare edilmezse yaşamı tehdit edici boyutlara ulaşabilir (1, 2). Burada biz, endosonografik inceleme esnasında mideye spontan drene olduğu gözlenen psödokistli olguyu sunuyoruz.
Olgu
59 yaşındaki erkek hasta kliniğimize karın ağrısı ve ateş (38.2 C) şikayeti ile kabul edildi. Anormal laboratuar bulguları; beyaz küre sayısı 13.200 /mm3(4.100-10.200 mm3) C-reaktif protein; 105 mg/dl (0-5 mg/dl) ve sedimantasyon oranı 75 mm/saat (0-20 mm/saat) şeklindeydi. Anemi ve trombositopeni saptanmadı ve biyokimyasal testler normal sınırlar içersindeydi. Hastanın öyküsünde 3 ay önce akut pankreatit nedeniyle hospitalize edildiği ve bu dönemde çekilen abdomen bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde 6x7 cm boyutunda psödokist saptandığı öğrenildi. Yatışı süresince herhangi bir problemi olmayan hasta psödokist açısından takip önerisiyle taburcu edilmişti. İlk yatışından 2 ay sonra yapılan kontrolünde aktif şikayeti olmayan hastanın abdomen BT’sinde psödokist boyutu 4x5,5 cm boyutlarına gerilemiş ve takibe devam kararı alınmıştı. fiimdiki başvurusunda çekilen abdomen BT’sinde psödokist boyutu belirgin artmıştı (6x10 cm) ve santral kısmında nekrotik materyal içermekteydi. İlave olarak psödokist ile mide antrum duvarı arasındaki sınır net olarak ayırt edilemiyordu (Resim-1). Abdomen BT bulgularıyla birlikte psödokistin endoskopik drenaja uygun olup olmadığının değerlendirilmesi amaçlı endosonografik değerlendirme yapıldı. Endosonografide prepilorik antrum bölgesinin belirgin ödemli olduğu ve midenin havayla şişirilmesi ve endosonografi probunun hareketi esnasında psödokistin spontan drene olmaya başladığı görüldü (Resim-2). Yine endosonografik incelemede psödokistin nekrotik materyal içerdiği de doğrulandı. Endosonografik incelemeyi takiben iki adet “double pigtail” stent endoskopik yolla spontan drenaj bölgesinden psödokist içersine yerleştirildi. Hastaya yatışı süresince intravenöz antibiyotik tedavisi de verildi. Takibi süresince klinik bulguları, C-reaktif protein düzeyi ve sedimantasyon oranı normale döndü. Altı hafta sonra stentler çıkartıldı. İki ay sonra yapı lan ultrasonografik incelemede psödokist hemen tamamen kaybolmuştu.
Tartışma
Pankreatik psödokistin drenaj endikasyonları başlıca psödokistin semptomatik (ağrı, ateş, gastrointestinal pasaja veya biliyer sisteme bası nedeniyle oluşan kusma veya sarılık gelişimi) olması veya regrese olmaması/büyümeye devam etmesi olarak sayılabilir (2, 3). Eğer psödokist belirgin nekroz içeriyorsa, endoskopik ya da perkütan drenaj yöntemlerinin oldukça dikkatli uygulanması önerilmektedir (3). Çünkü bahsi geçen yöntemlerle nekrotik materyalin yeterince drene edilmesi mümkün olmayabilir. Bu tür olgularda cerrahi drenaj daha uygun olabilir. Ancak olgumuzda, nekrotik materyal içeren psödokistin endoskopik yöntemle drenajı ve rezolüsyonu mümkün olmuş ve hastada majör cerrahi girişim olasılığı ortadan kalkmıştır. Diğer taraftan spontan drenaj esnasında ciddi vasküler hasar ve kanama meydana gelmemesi de hasta adına büyük şanstır. Tomografik incelemeden hemen sonra yapılan endosonografik inceleme, psödokistin spontan drenajını kolaylaştırmış olabilir.
Kaynaklar
1. Baillie J. Pancreatic pseudocyst (Part I). Gastrointest Endosc 2004;59: 873-9. 2. Feldman M, Friedman L, Sleisenger M, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 8th Edition. Philadelphia: saunders, 2006: 1262-4. 3. Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. The role of endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22: 145-65.
