Sfinkterotomi sonrası kanama tedavisinde tam kaplı metal stent: Olgu sunumu


Fully covered metal stents for the treatment of post-sphincterotomy bleeding: Case report


Muhammet Yener AKPINAR, Serkan TORUN, Erkin ÖZTAŞ, Bülent ÖDEMİŞ

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Anahtar Kelimeler: Kanama, metal stent, sfinkterotomi

Keywords: Bleeding, metal stent, sphincterotomy

Makale PdfEndoskopi künye


Özet

Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamalar %1,2 sıklıkta izlenir. Kanamaların prezentasyonu kendi kendini sınırlayan kanamalardan hayatı tehdit eden kanamalara kadar değişir. Farklı endoskopik tedavi yöntemleri denenebilir. Tam kaplı metal stentler, diğer yöntemlerin etkisiz kaldığı ciddi kanamalarda hemostazı sağlarlar.


Abstract

The frequency of post sphincterotomy bleeding is 1.2%. The spectrum of presentation may range from self-limited to severe live-threatening hemorrhage. Different endoscopic treatment options are available. Completely covered self-expendable metal stents can achieve hemostasis in severe postsphincterotomy bleeding that cannot be controlled by other measures.


Giriş

Sfinkterotomi sonrası kanama, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) sonrası sık izlenilmeyen bir komplikasyondur. İnsidansı %1,2 olan bu komplikasyon hastaların yarısında işlemden hemen sonra oluşurken diğer yarısında yirmi dört saatten birkaç güne kadar uzanan bir zaman diliminde meydana gelir (1,2). Kanamaların çoğu spontan durmaktadır, bununla beraber hastaların bir kısmında kanama daha ciddi düzeylerde olabilir. Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamalarda tedavi seçenekleri arasında balon tamponad, dilüe epinefrin injeksiyonu, heater prob ya da bipolar koagülasyon ve endoskopik klipsler yer alır (3). Tam kaplı metal stentler ise yeni bir tedavi seçeneği olarak son yıllarda kullanılmaya başlanılmıştır.


Olgu

Altmış yaşında erkek hasta karın ağrılarında artış, ateş ve son günlerde gelişen sarılık nedeniyle doktora başvurmuştu. Yapı-lan tahlillerinde lökosit değeri 12.030, ALT 136 U/l, GGT 512 U/l, ALP 221U/l, LDH 485U/l, total bilirubini 2,26 mg/dl ve direk bilirubini 1,97mg/dl olarak izlendi. Ultrasonografisinde koledok ve intrahepatik safra yolları dilate olan hastaya ERCP yapıldı. Sfinkterotomi esnasında sızdırır tarzda kanaması gelişen hastanın koledoktaki taşları papilin balonla dilatasyonu sonrası temizlendi. Takiplerinde hastanın hemoglobin değeri 13,5 gr/dl’den 10,3 gr/dl’ye geriledi. Duodenoskopla yapılan değerlendirmede sfinkterotomi hattında sızdırır tarzda kanama ve koaguluma rastlanıldı (Resim 1). Sfinkterotomi hattı kan ve koagulum nedeniyle tam vizualize edilemediğinden ve diğer metodların etkili lokalizasyonu yapılamayacağı için kanamayı durdurmak amacıyla tam kaplı 6 cm metal stent takıldı (Resim 2) ve takibinde kanamanın durduğu izlendi. Metal stent takıldıktan sonra hastanın hemoglobin değerlerinde düşme olmadı. Üç gün sonra yapılan ERCP’de de kanamaya rastlanılmadı ve papilden sarkan metal stent çıkarıldı.


Tartışma

Terapötik biliyer endoskopi ilk kullanılmaya başlandığında en çok korkulan komplikasyon olan kanama, artan deneyim ve ileri tekniklerin kullanılmasıyla beraber ERCP’nin sık izlenilmeyen bir komplikasyonu haline gelmiştir. Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamaların klinik yansıması farklı düzeylerde olabilir. Çoğu kanama epizodu klinik olarak anlamlı değildir, bununla beraber bazı kanamalar ciddi transfüzyon desteği gerektirebilecek kadar ağır olabilir. Sfinkterotomi sonrası kanamaların kabul edilen evrelemesi şöyledir: Hafif kanamalarda hemoglobin 3 gr/dl’den az düşer ve transfüzyon ihtiyacı olmaz. Orta düzeyde kanamalarda transfüzyon ihtiyacı 4 üniteyi geçmez ve cerrahi ya da anjiyografik müdahaleye ihtiyaç duyulmaz. Ağır kanamalarda ise 5 ve üstünde transfüzyon ihtiyacı oluşur ve cerrahi ya da anjiyografik müdahale gerekir (4). Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamanın öngörülmesi amacıyla bazı risk faktörleri tanımlanılmıştır. Retrospektif çalışmalarda uzamış protrombin zamanı ve işlem esnasında kanamanın görülmesi risk faktörleri olarak izlenirken (5) prospektif çalış-malarda işlem öncesi koagülopati, kolanjit varlığı ve işlem esnasında kanama risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir (6). Tam kaplı metal stent uygulaması sfinkterotomi sonrası kanamaların tedavisinde Pisa ve arkadaşları tarafından 2010 yılında uygulanılmaya başlanılmıştır (7). Metal stent kanama bölgesinde tamponad etkisiyle ilave bir terapötik yaklaşım seçeneği sunar. Stent çapı, stentin koledok ya da duodenuma migrasyonuna engel olacak şekilde yeterli genişlikte olmalı-dır. Kanamanın durduğunun görülmesi stent çıkarılması için yeterli bir kriter olarak kabul edilir, bununla beraber stentin en fazla 2-4 hafta içinde çıkarılması önerilir (8). Literatürde epinefrin injeksiyonu ve balon tamponad gibi konvansiyonel yöntemlerle kanaması durmayan hastalara uygulandığı görülen bu yöntem kanamayı etkili bir şekilde durdurmaktadır.


Kaynaklar

1. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007;39:793-801. 

2. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complication of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18. 
3. Ferreira LE, Baron TH. Post-sphincterotomy bleeding: Who, what, when, and how. Am J Gastroenterol 2007;102:2850-8. 
4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93. 
5. Nelson DB, Freeman ML. Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy: risk factor analysis. J Clin Gastroenterol 1994;19:283-7. 
6. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J. Complication of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004;60:721-31. 
7. Di Pisa M, Tarantino I, Barresi L, et al. Placement of covered self-expandable metal biliary stent for the treatment of severe postsphincterotomy bleeding: outcomes of two cases. Gastroenterol Res Pract 2010;2010:138748. 
8. Shah JN, Marson F, Binmoeller KF. Temporary self-expandable metal stent placement for treatment of post-sphincterotomy bleeding. Gastrointest Endosc 2010;72:1274-8.