Aralık 2024

53-56

Ziya ÖNGÖREN, Ali UZEL, Feyzullah UÇMAK, Nazım EKİN

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Diyarbakır

Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi yapılan hastalarda koledok ektopik açılım oranını saptamak ve bu hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerini belirlemek. Gereç ve Yöntem:Ocak2021 – Aralık 2023 tarihleri arasında üçüncü basamak bir hastanede endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografide koledok ektopik açılımı saptanan hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri retrospektif olarak incelendi. Bulgular:Yapılan 565 endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işleminin 4’ünde (%0.7) koledok ektopik açılımı saptandı. Ektopik açılım saptanan hastaların hepsi erkek olup yaş ortalaması 66 yaş idi. Has-taların üçünde apikal darlık var iken birinde yoktu. Apikal darlığı olan bir hastada eş zamanlı bulber ülser mevcuttu. Koledok ektopik açılımı saptanan hastaların alınan kolanjiyogramlarında tüm hastalarda koledokta dilatasyon,iki hastada koledokta taş saptandı. Büyük olması nedeniyle bir hastadaki taş çıkarılamadı. Sonuç:Koledoğun proksimal açılımı nadir görülen bir durum-dur. Bu duruma sıklıkla bulbusta ülser ve/veya darlık, koledokolitiyazis ve kolanjit eşlik edebilir.

Koledoğun proksimal açılımı, koledokolitiyazis, bulbus-ta darlık

Koledok ve ana pankreas kanalının duodenuma açıldığı yerolan majör papilla Vater, tipik olarak duodenumun ikinci kısmında posteromedial duvarda yer alır. Nadir de olsa koledok anormal olarak mideye, bulbusa, duodenum üçüncü veya duodenum dördüncü kısma açılabilir (1,2). Bu durum, koledoğun ektopik açılımı olarak ifade edilir. Koledoğun ek-topik açılımlı olduğu hastalarda safranın mide veya duodenuma döküldüğü yerin tipik majör papilla Vater görünümü yoktur ve yarık şeklinde bir görünüme sahiptir (3). Ektopik açılımlı koledoğu olan hastalarda endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), majör papillanın normal lokalizasyonda ve normal yapıda olmaması nedeniyle, deneyimli olmayan endoskopistin kafasının karışmasına ve ERCP’nin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olabilir. Bu az görülen anormal durumun; anormal koledok yapısı, koledok taşları, kolanjit, ana pankreas kanal anomalisi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (2-4). Ektopik papilla orifisi ile ilgili çalışmaların çoğu vaka raporlarına dayanmaktadır. Yapılan çalışmalar ve bildirilen vakalar daha çok Türkiye ve Uzak Doğu’dan yapılmıştır. Bu çalışmada amacımız, gastroenteroloji ünitesinde yapılan ERCP’lerde koledok ektopik açılım oranını saptamak, bu has-taların demografik özelliklerini, klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulgularını saptayarak az görülen bu durum hakkında literatüre katkı sunmaktır.

<p>Ocak 2021 – Aralık 2023 tarihleri arasında Dicle Üniversi-tesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesi’ndeERCP işlemine alınan hastalar hastane kayıt sistemi üzerin-den retrospektif olarak incelendi. Koledok açılım anomalisiendoskopik olarak saptanan hastaların yaşı, cinsiyeti, ERCPendikasyonu, koledok açılım yeri, kanülasyon başarısı, kole-dokolitiyazis ve kolanjit varlığı, ERCP sonrası gelişen kompli-kasyonlar hasta kayıt sistemi üzerinden kaydedildi.</p><p><b>Koledok Ektopik Açılımı Tanısının Konulması</b></p><p>Koledok açılım anomalisi; papilla Vateri’nin duodenum 2.kısımda normal yerinde gösterilememesi ve ERCP esnasında koledoğun açıldığı düşünülen orifisten kontrast madde veri-lerek kolanjiyogram elde edilmesi olarak tanımlandı. Duode-noskop ile koledoğun açıldığı orifis saptanamadığı durumda,önden görüşlü gastroskop ile endoskopik inceleme yapıldı.</p><p><b>Kolanjit Tanısı ve Taş Çıkarılmasında İzlenenYol</b></p><p>Kolanjit tanısı, kolestatik karaciğer enzim düzeylerinde artış, lökositoz ve ateş yüksekliği kriterlerinin varlığı ile konuldu. Koledok açılım anomalisi ve koledokta safra taşı olan hastalarda sfinkterotomi yerine pilor dilatasyon balonu ile orifis dilatasyonu yapıldıktan sonra taşlar çıkarıldı. Çıkarılamaya-cak kadar büyük taşları olan hastalar genel cerrahiye yönlen-dirildi.</p><p>Gebe, 18 yaşından küçük hastalar, duodenum 2. kısma geçi-lemeyen hastalar ve daha önce safra yolu operasyonu geçir-miş olan hastalar çalışmaya alınmadı. Bu çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Çalışmalar Etik Kurulu’ndan 15.01.2025 tarih ve 47 nolu karar ile onay alındı.</p>

Yaklaşık üç yıl içinde yapılan 565 ERCP işleminin 4’ünde(%0.7) koledok açılım anomalisi saptandı. Açılım anomalisi saptanan hastaların hepsi erkek olup yaş ortalaması 66, yaş aralığı ise 56-76 yaş idi. Hastaların ikisinde kolesistektomiöyküsü mevcut iken ikisinde kolesistektomi öyküsü yoktu. Hastaların hiçbiri safra yolu operasyonu geçirmemişti. Hastaların hepsi semptomatik olup karın ağrısı şikayeti ile baş-vurmuştu. Bir hastada kolanjit olması ve ERCP yapılamaması nedeniyle perkütan trans hepatik kol anjiyografi (PTK) yapılarak kliniğimize yönlendirilmişti. Hastanemize direkt başvu-ran bir hastada da kolanjit tablosu mevcuttu. Bir hasta tanı konulmadan önce iki kez üst gastrointestinal sistem kanama-sı nedeniyle başvurmuştu. Bulbusta ülser kanaması saptanan bu hastada endoskopik olarak kanama kontrolü sağlanmıştı. Hastaların başvuru esnasındaki demografik, laboratuvar değerleri ve ERCP bulguları Tablo 1 ve Tablo 2’de verilmiştir.<p><p>Hastaların üçünde apikal darlık var iken bir hastada yoktu. Apikal darlığı olan bir hastada eş zamanlı bulber ülser mevcuttu. Apikal darlığı olan iki hastada pilor dilatasyon balonu ile dilatasyon işlemi yapıldıktan sonra duodenoskop ile duo-denum 2. kısma geçilmişti. Hastaların tamamında koledoğunektopik olarak bulbusa açıldığı saptandı.</p><p>Açılım anomalisi saptanan hastaların ERCP’de alınan ko-lanjiyogramlarında tüm hastalarda koledokta dilatasyon, iki hastada koledokta taş saptandı. Hastaların hepsinde taş ekstraksiyon balonu ile koledok süpürülmüş ve bir hastanın koledoğundan taş, iki hastadan ise çamur çıkarılmıştı. Bir has-tada ise büyük olması nedeniyle taş çıkarılamadı. Takiplerde bu hastaların iki tanesinde tekrarlayan ERCP, iki hastada ise cerrahi girişim ihtiyacı olmuştu. ERCP sonrası hiçbir hastada ERCP’ye bağlı komplikasyon gelişmemişti.</p></p>

Nadir de olsa safranın drene olduğu Vater papillası, norma-lin dışında mide, pilor kanalı, bulbus, duodenumun üçüncü veya dördüncü kısmı gibi yerlerde sonlanabilir (1,2). Koledoğun ektopik açılımı nadir görülmekte olup görülme sık-lığı yapılan çalışmalarda farklılık göstermektedir. Linder ve arkadaşları, intraoperatif kolanjiyografi alarak yaptıkları çalışmada, koledoğun duodenum 3. ve 4. kısma açılma oranını %13.1 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada hiçbir vakada koledoğun proksimal açılımı saptanmamıştır (4). Koledoğun ektopik olarak proksimale açılımı daha nadirdir.  Dişibeyaz ve arkadaşları (3) yaptıkları çalışmada, 53 (%0.43) vakada koledoğun ektopik olarak bulbusa açıldığını saptarken, Peng ve arkadaşları (5) yaptıkları çalışmalarında bu oranı %0.13olarak saptamışlardır. Sarıtaş ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada proksimal açılımlı koledoğun görülme oranını %2 olarak bulmuş ve bu vakaların 9’unda koledoğun bulbusa,1’inde mideye açıldığını saptamışlardır (6). Bizim çalışmamızda ise koledoğun bulbusa ektopik açılım oranını %0.7olarak saptadık. Bu oran literatürde belirtilen koledok proksimal açılım oranı aralığında yer almaktadır.<p>Yayınlanmış çalışmalarda koledok proksimal açılımının erkeklerde ve orta – ileri yaşta daha sık görüldüğü belirtilmektedir (3,7). Bizim çalışmamızda ise koledok proksimal açılım anomalisi saptanan hastaların 4’ü de erkek ve yaş aralığı 56– 76 yaş olup literatürü destekler niteliktedir.</p><p>Proksimal koledok açılımında koledok sıklıkla bulbusa, daha nadir olarak pilor kanalı ve mideye açılmaktadır. Bulbus açılımında, bulber ülser ve bulbusta apikal darlık bu anomaliye eşlik edebilmektedir (3,6,7). Bizim çalışmamızda da bir vakada hem ülser hem de apikal darlık var iken, iki hastada sadece apikal darlık saptandı (Resim 1). Bir hastada ise apikal darlık veya ülserden herhangi biri saptanmadı. ERCP işlemine alınan hastalarda, bulbusta ülser ve/veya apikal darlık saptanan ve normal lokalizasyonunda papilla Vater saptanamayan hastalarda koledok açılım anomalisi düşünülmeli ve ülser kenarında koledoğun bulbusa açıldığı orifis araştırılmalıdır. Koledok proksimal açılımında anatomik değişiklik nedeniyle duodenoskop ile koledok kanülasyonu için uygun pozisyonda kalınamamakta ve önden görüşlü gastroskop ileişleme devam etmek gerekebilmektedir. Bizim çalışmamızda da duodenoskop ile uygun pozisyon sağlanamadığı için bir hastada koledok kanülasyonu gastroskopi ile yapılmıştı. Yine bu hasta grubunda safranın bulbusa açıldığı orifis normal papilla Vater yapısında olmaması ve sfinkter içermemesi (Re-sim 2) nedeniyle endoskopik sfinkterotomi sırasında yüksek perforasyon ve kanama riski taşır (3,8). Bu nedenle, balon dilatasyonu taşların çıkarılması için tercih edilen yöntem olabilir.  ERCP yapılan dört hastamızda da koledoğun bulbusa açıldığı orifis düzeyinde balon dilastasyonu yapıldıktan sonra taş ekstraksiyon balonu ile koledok süpürülmüştür. Taş çıkarılamayan veya kolanjiti olan hastalarda koledoğa stent veya nazobiliyer dren takıldı. Bu hasta grubunda koledoktan taş çıkarılamıyor veya kolanjit var ise stent ve nazobiliyer dren takılması uygun yöntemler olabilir.</p><p>Koledok proksimal açılım anomalili hastalarda safra kanalı taşları, tekrarlayan kolanjit, obstrüktif sarılık ve anormal karaciğer fonksiyon testleri en sık görülen klinik durumlardır(3,7,9,10). Bu hastalarda safra yollarının geniş olması ve buna bağlı safra taşlarının tekrarlaması, normal papilla Vater’ideki sıfinkter yapısının olmaması kolanjit gelişimine neden olabilmektedir (11). Çalışmamızdaki hastaların ikisinde koledoktasafra çamuru, ikisinde ise safra taşı saptanmış olup iki hastada kolanjit kliniği mevcuttu (Resim 3-A,B). Kolanjit saptanan hastalarda koledoğa stent takılmış ve antibiyoterapi ile kolanjit kliniği düzelmişti.</p><p>Çalışmamızı sınırlayan faktörler; çalışmanın retrospektif ol-ması, vaka sayısının az olması ve tek merkezli olması olaraksayılabilir.</p><p>Sonuç olarak; koledoğun proksimal açılımı klinik uygula-mada nadir görülen bir durumdur. Endoskopistler ERCP ya-parken bu anomaliyi teşhis etme ve tedavi etme konusunda yeterli deneyime sahip olamayabilir. Bu nedenle, klinik çalışmalar ile bu durum hakkında farkındalık yaratmak uygun olacaktır. ERCP işlemine alınan hastalarda, bulbusta ülser ve/veya apikal darlık varlığı yanında papilla Vater normal lokalizasyonunda saptanamaz ise koledok açılım anomalisi düşü-nülmeli ve hasta bu yönüyle değerlendirilmelidir.</p><p><b>Etik Kurul:</b> Bu çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakülte-si Girişimsel Olmayan Klinik Çalışmalar Etik Kurulu’ndan15.01.2025 tarih ve 47 nolu karar ile onay alındı.</p><p><b>Çıkar Çatışması Beyanı:</b> Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.</p><p><b>Finans Beyanı: </b>Yazarlar bu çalışmanın herhangi bir finansal destek almadığını beyan ederler.</p>

1. Doty J, Hassal E, Fonkalsrud EW. Anomalous drainage of the com mon bile duct into the fourth portion of the duodenum. Arch Surg. 1985;120:1077-9. <p>2. Quintana EV, Labat R. Ectopic drainage of the common bile ducts. Ann Surg. 1974;180:119-23. </p><p>3. Dişibeyaz S, Parlak E, Çiçek B, et al. Anomalous opening of the common bile duct into the duodenal bulb: endoscopic treatment. BMC Gastroenterol. 2007;7:26. </p><p>4. Lindner HH, Pena VA, Ruggeri RA. A clinical and anatomical study of anomalous termination of the common bile duct into the duode num. Ann Surg. 1976;184:626-32. </p><p>5. Peng YC, Chow WK. Ectopic papilla of Vater in duodenum bulb: A hospital-based study. Medicine (Baltimore). 2019;98:e14642. </p><p>6. Sarıtaş Ü, Senol A, Üstündağ Y. The clinical presentations of ectopic biliary drainage into duodenal bulbus and stomach with a thorough review of the current literatüre. BMC Gastroenterol. 2010;10:2. </p><p>7. Karabulu Ü, Üzel A, Yolaçan R, Uçmak F, Kaya M. Ectopic Opening of Common Bile Duct into Duodenal Bulb and Gastric Antrum and Its Importance. Arch Iran Med. 2022;25:706-11. </p><p>8. Lee TH, Park SH, Lee CK, Chung IK, Kim SJ. Ectopic opening of the common bile duct accompanied by groove pancreatitis: diagnosis with magnetic resonance cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc. 2010;71:1301-2. </p><p>9. Sezgin O, Altintaş E, Uçbilek E. Ectopic opening of the common bile duct into various sites of the upper digestive tract: a case series. Gastrointest Endosc. 2010;72:198-203. </p><p>10. Xu H, Li X, Zhu K-X, Zhou W-C. Ectopic opening of the common bile duct into the duodenal bulb with recurrent choledocholithiasis: A case report. World J Clin Cases 2021;9:5332-8. </p><p>11. Shankar K, Pemmada V, Jain PK. Ectopic ampulla with cholangitis: A case report. Int J Gastrointest Interv. 2024;13:133-6. </p>