Nisan 2012

22-24

İlhan DOLAŞIK¹, Hakan UZUNOĞLU², Selman ÇINAR², Selçuk Yusuf ŞENER¹, Mehmet Zeki AYDIN¹, Koray ÇELEBݹ, Ömer ŞENTÜRK³, Sadettin HÜLAGU³

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi ¹İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ²Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ³Gastroenteroloji Bilim Dalı, Kocaeli

Gluten enteropatisinin ileri dönemdeki iyi bilinen komplikasyonlarından biri enteropati ilişkili lenfomadır. Hastalığın tedavisinde ve lenfoma gelişiminden korumada, gluten içeren gıdaların, ömür boyunca diyetten uzaklaştırılmaları gerekir. Glutensiz diyet sonrası, hastaların çoğunda klinik düzelme görülür ve intestinal mukozal yapı normale döner. Düzelmeyen az sayıdaki hastada, refrakter hastalık düşünülür; altta yatan bir jejunoileitis (ülseratif jejunit) veya lenfoma olabilir. Bu nedenle biz de gluten enteropatisi tanısı konan ve diyete önce cevap verip sonrasında refrakter olan, çift balon enteroskopide jejunal kitle olduğunu saptadığımız ve cerrahi rezeksiyon sonrası enteropati ilişkili T hücreli lenfoma tespit ettiğimiz olgumuzu sunmak istedik. Bu vaka bize endoskopik tetkiklerle malign görünümlü kitle lezyonu tespit edilse dahi özellikle ülser ve erozyonların varlığında inflamatuvar değişikliklerin etkisi ile alınan biyopsilerde neoplastik hücrelerin tanımlanamayabileceğini göstermiştir. Bu vakada olduğu gibi şiddetle malignite düşünülen vakalarda cerrahi ile hem tanı konabilir hem de tedavi sağlanabilir.

Gluten enteropatisi, T hücreli lenfoma, endoskopi

Gluten enteropatisi (GE) genetik yatkınlığı olan bireylerde diyetteki glutene karşı artmış immunolojik cevabın görüldüğü, hedef organın ince barsak olduğu bir hastalıktır (1). Esas etkilenen organ ince barsak olmasına rağmen GE?si multisistemik bir hastalıktır (2). GE?li bireylerde özofagus, ince ve kalın barsak kanserlerinin görülme sıklığı normal bireylere göre artmıştır (3,4). İntestinal lenfoma sıklığı ise normal bireylere göre 50 kat artmıştır (2). GE?li hastalarda lenfoma gelişiminin değerlendirilmesi güç olmakla birlikte bu hastalarda lenfoma sıklığı %8-10 arasında bulunmuştur (5). GE?de intraepitelyal lenfositler CD3 ve CD8 eksprese ederken glutensiz diyete refrakter GE?de intraepitelyal lenfositler sadece CD3 eksprese ederler. Refrakter GE (özellikle tip 2) kötü prognoza sahip olup, lenfoma ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (6-7). Bu yazıda GE tanısıyla takip edilen ve tanısı ancak cerrahi ile konulabilen enteropati ilişkili lenfoma olgusunu yayınlamayı amaçladık.

GE, histolojik olarak villus atrofisi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfositoz ile karakterize malabsorbsiyonun görüldüğü glutene duyarlı bir enteropatidir (8). Tanı semptom ve bulgular (karın ağrısı, şişkinlik, anemi, kilo kaybı, osteoporoz gibi) eşliğinde serolojik (anti endomisyum IgA-IgG, anti doku transglutaminaz IgA-IgG gibi) ve histopatolojik bulgulara dayanılarak konulur (9). Olgumuz serolojik ve histopatolojik olarak GE ile uyumlu bulgulara sahipti. Glutensiz diyete başlangıç dönemde iyi yanıt vermesi GE tanısını doğrulamıştır.

GE?sinde hem B hücreli hem de T hücreli intestinal lenfoma gelişebilmekle birlikte sıklıkla görülen T hücreli lenfomadır. Bu lenfomalar tüm gastrointestinal lenfomaların %5?ini oluşturur ve komplikasyonlu GE zemininde gelişir (10). Çoğunlukla jejenumda görülebilirse de ince barsak diğer kısımları, mide ve kolonda da ortaya çıkabilmektedir (11). Enteropati ilişkili lenfomalar genellikle ülserasyon veya obstrüktif lezyonlar şeklinde tespit edilir (10). Diğer taraftan nadir olarak intestinal bulgu olmaksızın dalak ve karaciğer tutulumu ile karşımıza çıkabilir (12). Olgumuzda lezyonlar jejenumda obstrüktif karakterde izlenmiştir.

GE?nin non-malign komplikasyonları infertilite, romatizmal bozukluklar, vitamin D ve kalsiyum metobolizması bozuklukları, depresyon, epilepsi, karpal tunel sendromu ve myopatidir (13). GE?nin ülseratif jejuno ileit, striktür ve enteropati ilişkili lenfoma gibi diğer önemli ve ciddi komplikasyonlarının tespitinde kullanılabilecek öncelikli tetkikler magnetik rezonans enteroklizis, bilgisayarlı tomografi enteroklizistir. Özellikle karın ağrısı, anemi, kilo kaybı, ishal gibi yakınmaları olan hastalarda ÇBE de öncelikli tetkikler arasında düşünülmelidir (14). Hastamızda sıkı diyete rağmen karın ağrısı, bulantı, kusma ve kilo kaybı olması nedeniyle ÇBE öncelikle yapılmıştır.

Kuvvetli lenfoma şüphesine rağmen, ince barsakta ülserler erezyonların varlığında enflamatuvar değişikliklere bağlı olarak neoplastik hücrelerin tanınmasının zorluğu nedeniyle endoskopik biyopsilerle tanıya ulaşılamıyabilir (15). Bu durumda laporoskopik tam kat intestinal biyopsileri de içeren invaziv tanı yöntemlerine başvurmak gerekebilir (16). Ancak buna rağmen tanı konulamayabilir. Bizim olgumuzda endoskopik biyopsilerle tanı konulamamış olup, ancak cerrahi materyalle tanı konabilmiştir. İntestinal lenfoma tanısı konduğunda sistemik kemoterapi öncesinde (kemoterapi sırasında gelişebilecek barsak perforasyonunu önlemek için) debulking cerrahisi uygulanmalıdır (14). Bütün bunlara rağmen hastalığın prognozu kötüdür. ETL neredeyse tamamı yüksek grade histolojiye sahiptir ve 5 yıllık yaşam süresi yaklaşık %10 kadardır (16). Cerrahi sonrası sistemik kemoterapi başlanmasına rağmen hastamızın durumu gün geçtikçe kötüye gitmektedir.

Çoğu ETL olgusunda lezyonun jejenumda (11) bulunmasından dolayı tanı endoskopik yöntemler (ÇBE) veya cerrahi olarak konulabilmektedir. Olgumuz GE?nin özellikle alarm semptomları olan hastalarda ÇBE?nin önemini bir kez daha göstermiştir. Her ne kadar lezyon ÇBE ile tespit edilse de endoskopik biopsilerle tanıya ulaşılamayabilir. Bu durumlarda kuvvetli malignite şüphesi olan hastalarda laparoskopik tam kat intestinal biyopsi yapılmalıdır. Buna rağmen malignite tanısı konulamayan hastalarda intestinal kitle, alarm semptomlarının ve abdominal lenf nodlarının mevcudiyetinde cerrahi düşünülmelidir.

GE, histolojik olarak villus atrofisi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfositoz ile karakterize malabsorbsiyonun görüldüğü glutene duyarlı bir enteropatidir (8). Tanı semptom ve bulgular (karın ağrısı, şişkinlik, anemi, kilo kaybı, osteoporoz gibi) eşliğinde serolojik (anti endomisyum IgA-IgG, anti doku transglutaminaz IgA-IgG gibi) ve histopatolojik bulgulara dayanılarak konulur (9). Olgumuz serolojik ve histopatolojik olarak GE ile uyumlu bulgulara sahipti. Glutensiz diyete başlangıç dönemde iyi yanıt vermesi GE tanısını doğrulamıştır.

GE?sinde hem B hücreli hem de T hücreli intestinal lenfoma gelişebilmekle birlikte sıklıkla görülen T hücreli lenfomadır. Bu lenfomalar tüm gastrointestinal lenfomaların %5?ini oluşturur ve komplikasyonlu GE zemininde gelişir (10). Çoğunlukla jejenumda görülebilirse de ince barsak diğer kısımları, mide ve kolonda da ortaya çıkabilmektedir (11). Enteropati ilişkili lenfomalar genellikle ülserasyon veya obstrüktif lezyonlar şeklinde tespit edilir (10). Diğer taraftan nadir olarak intestinal bulgu olmaksızın dalak ve karaciğer tutulumu ile karşımıza çıkabilir (12). Olgumuzda lezyonlar jejenumda obstrüktif karakterde izlenmiştir.

GE?nin non-malign komplikasyonları infertilite, romatizmal bozukluklar, vitamin D ve kalsiyum metobolizması bozuklukları, depresyon, epilepsi, karpal tunel sendromu ve myopatidir (13). GE?nin ülseratif jejuno ileit, striktür ve enteropati ilişkili lenfoma gibi diğer önemli ve ciddi komplikasyonlarının tespitinde kullanılabilecek öncelikli tetkikler magnetik rezonans enteroklizis, bilgisayarlı tomografi enteroklizistir. Özellikle karın ağrısı, anemi, kilo kaybı, ishal gibi yakınmaları olan hastalarda ÇBE de öncelikli tetkikler arasında düşünülmelidir (14). Hastamızda sıkı diyete rağmen karın ağrısı, bulantı, kusma ve kilo kaybı olması nedeniyle ÇBE öncelikle yapılmıştır.

Kuvvetli lenfoma şüphesine rağmen, ince barsakta ülserler erezyonların varlığında enflamatuvar değişikliklere bağlı olarak neoplastik hücrelerin tanınmasının zorluğu nedeniyle endoskopik biyopsilerle tanıya ulaşılamıyabilir (15). Bu durumda laporoskopik tam kat intestinal biyopsileri de içeren invaziv tanı yöntemlerine başvurmak gerekebilir (16). Ancak buna rağmen tanı konulamayabilir. Bizim olgumuzda endoskopik biyopsilerle tanı konulamamış olup, ancak cerrahi materyalle tanı konabilmiştir. İntestinal lenfoma tanısı konduğunda sistemik kemoterapi öncesinde (kemoterapi sırasında gelişebilecek barsak perforasyonunu önlemek için) debulking cerrahisi uygulanmalıdır (14). Bütün bunlara rağmen hastalığın prognozu kötüdür. ETL neredeyse tamamı yüksek grade histolojiye sahiptir ve 5 yıllık yaşam süresi yaklaşık %10 kadardır (16). Cerrahi sonrası sistemik kemoterapi başlanmasına rağmen hastamızın durumu gün geçtikçe kötüye gitmektedir.

Çoğu ETL olgusunda lezyonun jejenumda (11) bulunmasından dolayı tanı endoskopik yöntemler (ÇBE) veya cerrahi olarak konulabilmektedir. Olgumuz GE?nin özellikle alarm semptomları olan hastalarda ÇBE?nin önemini bir kez daha göstermiştir. Her ne kadar lezyon ÇBE ile tespit edilse de endoskopik biopsilerle tanıya ulaşılamayabilir. Bu durumlarda kuvvetli malignite şüphesi olan hastalarda laparoskopik tam kat intestinal biyopsi yapılmalıdır. Buna rağmen malignite tanısı konulamayan hastalarda intestinal kitle, alarm semptomlarının ve abdominal lenf nodlarının mevcudiyetinde cerrahi düşünülmelidir.

1. American Gastroenterological Association medical position statement: Coeliac sprue. Gastroenterology 2001;120:1522-5.

2. Leeds JS, Hopper AD, Sanders DS. Coeliac disease. Br Med Bull 2008;88: 157-70.

3. Solaymani-Dodaran M, West J, Logan RF. Long-term mortality in people with celiac disease diagnosed in childhood compared with adulthood: a population- based cohort study. Am J Gastroenterol 2007;102:864-70.

4. Peters U, Askling J, Gridley G, et al. Causes of death in patients with coeliac disease in a population-based Swedish cohort. Arch Intern Med 2003;163:1566-72.

5. Freeman HJ. Neoplastic disorders in 100 patients with adult celiac disease. Can J Gastroenterol 1996;10:163-6.

6. Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Refractory coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:413-24.

7. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, et al. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathyassociated T-cell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group. Lancet 2000;356:203-8.

8. Patey-Mariaud de Serre N, Cellier C, Jabri B, et all. Distinction between coeliac disease and refractory sprue: a simple immunohistochemical method. Histopathology 2000;37:70-7.

9. Rodrigo L. Celiac disease. World J Gastroenterol 2007;12:6585-93.

10. Brousse N, Meijer JW. Malignant complications of coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:401-12.

11. Catassi C, Bearzi I, Holmes GK. Association of celiac disease and intestinal lymphomas and other cancers. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S79-86.

12. Freeman HJ. Fulminant liver failure with necrotizing foci in the liver, spleen and lymph nodes in celiac disease due to malignant lymphoma. Can J Gastroenterol 1996;10:225-9.

13. Holmes GK. Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paediatr Suppl 1996;412:68-75.

14. Van Weyenberg SJB, Jarbandhan SVA, Mulder CJJ, et al. Double Balloon Endoscopy in Celiac Disease. Tech Gastrointest Endosc 2008;10:87-93.

15. Freeman HJ, Weinstein WM, Shnitka TK, et al. Primary abdominal lymphoma. Presenting manifestation of celiac sprue or complicating dermatitis herpetiformis. Am J Med 1977;63:585-94.

16. Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, et al. Celiac-associated lymphoma. A single institution experience of 30 cases in the combination chemotherapy era. J Clin Gastroenterol 1995;21:123-9.