Ağustos 2012

Bilal ERGÜL, Levent F‹L‹K

Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastronenteroloji Klini¤i, Ankara

Giriş ve Amaç:Çeşitli abdominal şikayetler ile başvuran hastalarda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi yaygın olarak kullanılmaktadır. Radyolojik yöntemlerde saptanan gastrointestinal sisteme ait duvar kalınlaşması sapta-nan olgularda yaklaşım ve algoritma ile ilgili ortak kabul görmüş bir konsen-sus yoktur.Gereç ve Yöntem:Ocak 2010- Temmuz 2012 tarihleri arasında Ankara E¤itim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Bölümünde, herhangi bir nedenden dolayı abdominal ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi çe-kilen ve gastrointestinal sistem luminal kalınlaşma rapor edilerek endoskopi veya kolonoskopi yapılan hastaların verileri prospektif olarak toplandı. Has-taların yaşları, cinsiyetleri, hematolojik parametreleri, radyolojik incelemede-ki kalınlaşma tespit edilen bölgenin lokalizasyonu, endoskopi ve kolonosko-pi bulguları, patoloji sonuçları ve elde edilen tanıları not edildi.Bulgular: Gastrointestinal sistem duvar kalınlı¤ı saptanan ve takibinde endoskopik in-celeme yapılabilen toplam 129 hasta (49 erkek, 80 kadın) çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 59.78 (20-90,±16.13) idi. Ortalama hemog-lobin düzeyi 12.31 mg/dl (5.8-16.9, ±2.35) olarak bulundu. 60 hastada üst gastrointestinal sistem (özofagus, mide), 69 hastada ise alt gastrointestinal sis-tem (ileum, kolon) duvar kalınlı¤ı saptandı. Üst gastrointestinal sistemde du-var kalınlı¤ı saptanan hastaların 17’sinde (%28.3), alt gastrointestinal sistem-dekilerin ise 32’sinde (%46.4) malign hastalıklar saptandı. Mide adenokarsi-nomlarının %92.9’u (13/14), kolorektal adenokarsinomlarının %96.9’u (31/32) 50 yaşın üzerindeydi. Hemoglobin düzeyi 12.0 mg/dl’nin altında olan olgular incelendi¤inde, üst gastrointestinal sistem duvar kalınlı¤ı sapta-nanların %73,3’ünde, alt gastrointestinal sisteme ait duvar kalınlı¤ı saptanan-ların %72.3’ünde adenokarsinom tespit edilmiştir. Sonuç:Gastrointestinal sistem duvar kalınlı¤ı önemli bir radyolojik bulgu olup özellikle 50 yaşın üze-rinde ve hemoglobin düzeyi 12’nin altında olan hastalarda neoplastik hasta-lıkların ilk bulgusu olabilir. Radyolojik yöntemlerde gastrointestinal sistem duvar kalınlı¤ı saptanan hastalara mutlaka endoskopik de¤erlendirme öneril-melidir.

Gastrointestinal duvar kalınlaşması, endoskopi, kolonoskopi, adenokarsinom

Günümüzde çeşitli abdominal şikayetler ile başvuran hastalarda ultrasonografi (USG) ve bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygın olarak kullanılması sonucunda gastrointestinal sisteme (GİS) ait duvar kalınlaşması bulgusu ile sıklıkla karşılaşılmaktadır (1,2). Bu bulgunun normalin varyantı, benign veya malign hastalıkların bir göstergesi olabilece¤i tüm hekimler tarafından düşünülmekte ve bu amaçla endoskopi ve kolonoskopi gibi daha ileri incelemeler yapılmaktadır. Endoskopik incelemelere ba¤lı gelişebilecek komplikasyonların riski ve maliyetlerdeki artış, bu işlemlerin ne kadar gerekli oldu¤u konusundaki sorgulamalara neden olmaktadır. Gastrointestinal sistemdeki duvar kalınlı¤ı, lokalizasyona göre farklı de¤erlendirilmekle birlikte birçok faktör tarafından etkilenebilmektedir. Luminal distansiyona, alınan oral kontrastın lümeni homojen doldurmamasına veya lümende birikmiş gıda parçaları, feçes, hava veya sıvıya ba¤lı olarak radyolojik incelemelerde yanlış duvar kalınlaşması tespit edilebilir. Bununla birlikte eşlik eden siroz, kalp yetmezli¤i, hipoalbuminemi gibi hastalıklarda intestinal duvardaki ödeme ba¤lı olarak duvarda kalınlaşma saptanabilir (1). GİS duvar kalınlı¤ı saptanan olgulardaki endoskopik bulguları inceleyen az sayıda çalışma mevcuttur (3,4). Ancak, halen GİS duvar kalınlaşması saptanan olgularda yaklaşım ve algoritma ile ilgili ortak kabul görmüş bir konsensus yoktur. Bu çalışmada transabdominal USG veya BT’de özofagus mide ince barsaklar veya kolonda duvar kalınlaşması saptanan olgulardaki endoskopik bulguları, duvar kalınlı¤ı ve bazı he-matolojik parametreler ile saptanan bulguların ilişkisini incelemeyi amaçladık.

Bu çalışmada üst gastrointestinal sitemde duvar kalınlığı sap-tanan olguların %28’inde, alt GİS’teki duvar kalınlığı olgula-rının ise %46’sında altta yatan bir malignite tespit edildi. Tüm hasta grubunda ise GİS’e ait malignite saptanma oranı %37.9 olarak bulundu. Hb düzeyi 12’nin altında olan vakaların yaklaşık 3/4’ünde malignite saptandı. Duvar kalınlığı arttıkça, be-nign patolojilerden malign oluşumlara doğru görülme sıklığı artmaktaydı. Adenokarsinom saptanan vakaların neredeyse tamamı 50 yaşın üzerindeydi Literatürde radyolojik incelemeler esnasında saptanan intesti-nal duvar kalınlığının endoskopik incelemeler ile birlikte de-ğerlendirildiği az sayıda çalışma mevcut olup vaka sayısı bi-zim çalışmamıza göre daha azdır. Cai ve arkadaşlarının 67 hastalık serisinde vakaların %70’inde endoskopik anormallik saptanırken sadece 4 vakada kanser tespit edilmiştir (2). En geniş hasta grubu 50 vakadan oluşan diğer 3 çalışmada ise kanser saptanma oranları %12, %23 ve %29 olarak bulun-muştur (4-6). Sadece kolon duvar kalınlığının endoskopik inceleme ile kli-nik öneminin incelendiği birkaç çalışma mevcuttur. Wolfhh ve arkadaşlarının karın ağrısı şikayeti ile başvuran ve çekilen abdominal BT’de kolon duvar kalınlaşması tespit edilen 107 hastalık serisinde, yapılan kolonoskopik incelemede kolorek-tal karsinom oranı %7,4, inşamatuvar barsak hastalığı %9,3 olarak bulunmuş, % 26,1’inde kolona ait patoloji tespit edil-memiştir. Benzer çalışmalara göre çok yüksek seviyede, has-taların %36,4’ünde, iskemik kolit saptanmıştır (7). Acil servi-se başvuran ve kolon duvar kalınlığı saptanan 150 hastalık başka bir seride ise kolonoskopik incelemede patoloji saptan-ma oranı %64 olurken sadece 12 hastada kitle lezyonu sap-tanmıştır (8). Nicholson ve arkadaşlarının kolon duvar kalın-lığı-kolonoskopik bulgular ilişkisinin değerlendirildiği 94 hastalık çalışmada ise hastaların sadece %11’inde normal bul-gular saptanırken, %26’sında adenokarsinom, %25’inde ade-nom tanısı konulmuştur (9). Vakaların yarısından fazlasında malign veya premalign lezyon saptanmış olup biz çalışmamız-da bu oranı %60’lar seviyesinde bulduk. Sonuç olarak, abdominal görüntüleme esnasında rastlantısal olarak bulunan kolon duvar kalınlaşması, özellikle hasta yaşı 50’nin üzerinde ve Hb düzeyi 12 mg/dL’nin altında ise klinisyen öncelikle maligniteden şüphelenmelidir. İleumda sapta-nan duvar kalınlaşması daha genç yaş grubunda saptanmakla birlikte Crohn hastalığı açısından mutlaka değerlendirilmeli, kolonoskopi ile birlikte mutlaka ileum entübasyonu yapılma-lıdır. Aksine, üst GİS’de saptanan duvar kalınlaşması daha zi-yade benign durumlarda karşımıza çıkmaktadır, hastanın Hb düzeyi ve yaşı bize klinik şüphe konusunda yol gösterici olabilir.

Ocak 2010 Temmuz 2012 tarihleri arasında Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Bölümünde, herhangi bir nedenden dolayı abdominal USG veya BT çekilen ve G‹S luminal kalınlaşma rapor edilerek endoskopi veya kolonoskopi yapılan hastaların verileri prospektif olarak toplandı. Duvar kalınlığında artış, mide ve özofagus için 5 mm ve üzeri, ileum ve kolon için 3 mm ve üzeri, rektum için ise 5 mm ve üzeri olarak belirlendi (5). Terminal ileumda duvar kalınlaşması saptanan olgularda kolonoskopi ile birlikte terminal ileum entubasyonu yapılarak bu bölgenin de değerlendirilmesi yapıldı. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, hematolojik parametreleri, radyolojik incelemedeki kalınlaşma tespit edilen bölgenin lokalizasyonu, endoskopi ve kolonoskopi bulguları, endoskopik inceleme esnasında alındıysa patoloji sonuçları ve elde edilen tanıları not edildi. Daha önceden bilinen gastrointestinal sisteme ait kanser veya kronik inşamatuvar hastalığı olanlar, kalp yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, hipoalbuminemi, nefrotik sendromu olanlar, kolonoskopik inceleme yapılan ancak yetersiz temizlik veya hasta intoleransı nedeniyle işlemin optimal olmadığı vakalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmadaki verilerin analizinde SPSS 15.0 for Windows (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) programı kulanılmıştır. Verileri değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin yanı sıra grupların karşılaştırılması için studentt testi, Kikare testi, MannWhitney U testi ve KruskalWallis varyans analizi kullanılmıştır. Yüzde 95 güven aralığında ve p<0.05 sonuçlar anlamlı olarak kabul edildi.

GİS duvar kalınlığı saptanan ve yeterli endoskopik inceleme yapılabilen toplam 129 hasta (49 erkek, 80 kadın) çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 59.78 (20-90,±16.13) idi. Ortalama hemoglobin düzeyi 12.31 mg/dl (5.8-16.9, ±2.35) olarak bulundu. 60 hastada üst GİS (özofagus, mide), 69 hastada ise alt GİS (ileum, kolon) duvar kalınlığı saptandı. GİS duvar kalınlığı saptanan bölgelerin ayrıntılı dağılımı Tab-lo 1’de görülmektedir. Mide duvar kalınlığı saptanan toplam 60 olgunun 36’sında (%60) gastrit saptanırken 14 hastada (%23,3) adenokarsinom tespit edildi. Üst GIS endoskopisi yapılan bu 60 olguda sap-tanan bulgular Tablo 2’de ayrıntılı olarak görülmektedir. Ta-nısı gastrit olanların radyolojik olarak mide duvar kalınlığı or-tanca 8 mm (5-24), ülser tanısı alanlarda ortanca 10 mm (7-13), karsinom saptanan olgularda ise ortanca 15 mm (8-33 mm) olarak saptandı (p<0.001). Alt GİS’e ait duvar kalınlığı saptanan toplam 69 hastanın 32’sinde (%46,4) adenokarsinom, 12’sinde (%17,4) Crohn hastalığı, 10’unda (%14,5) polip, 2’sinde (%2,9) non-spesifik kolit, 1’inde (%1,4) ülseratif kolit tespit edilirken, sadece 12 hastada (%17,4) herhangi bir patoloji saptanmadı (Tablo 3). Radyolojik olarak saptanan duvar kalınlığı, normal kolonos-kopik bulgusu olanlarda ortanca 8 mm (5-21 mm), polip sap-tananlarda 10 mm (7-24 mm), Crohn hastalığı tanısı alanlar-da 11.5 mm ( 6-20 mm), adenokarsinom saptananlarda ise ortanca 15 mm (6-27 mm) olarak bulundu ( p<0.001). Hb düzeyi 12.0 mg/dl’nin altında olan olgular incelendiğinde; mide duvar kalınlığı saptananların %73,3’ünde malign hasta-lıklar saptanırken, alt GİS’e ait duvar kalınlığı saptananların %72.3’ünde adenokarsinom, %12.1’inde inşamatuvar barsak hastalıkları tespit edilmiştir. Midede adenokarsinom tespit edilen hastaların %92.9’ü (13/14) 50 yaşın üzerinde iken, kolonda bu oran %96.9 (31/32) olarak bulundu.

Bu çalışmada üst gastrointestinal sitemde duvar kalınlığı sap-tanan olguların %28’inde, alt GİS’teki duvar kalınlığı olgula-rının ise %46’sında altta yatan bir malignite tespit edildi. Tüm hasta grubunda ise GİS’e ait malignite saptanma oranı %37.9 olarak bulundu. Hb düzeyi 12’nin altında olan vakaların yaklaşık 3/4’ünde malignite saptandı. Duvar kalınlığı arttıkça, be-nign patolojilerden malign oluşumlara doğru görülme sıklığı artmaktaydı. Adenokarsinom saptanan vakaların neredeyse tamamı 50 yaşın üzerindeydi Literatürde radyolojik incelemeler esnasında saptanan intesti-nal duvar kalınlığının endoskopik incelemeler ile birlikte de-ğerlendirildiği az sayıda çalışma mevcut olup vaka sayısı bi-zim çalışmamıza göre daha azdır. Cai ve arkadaşlarının 67 hastalık serisinde vakaların %70’inde endoskopik anormallik saptanırken sadece 4 vakada kanser tespit edilmiştir (2). En geniş hasta grubu 50 vakadan oluşan diğer 3 çalışmada ise kanser saptanma oranları %12, %23 ve %29 olarak bulun-muştur (4-6). Sadece kolon duvar kalınlığının endoskopik inceleme ile kli-nik öneminin incelendiği birkaç çalışma mevcuttur. Wolfhh ve arkadaşlarının karın ağrısı şikayeti ile başvuran ve çekilen abdominal BT’de kolon duvar kalınlaşması tespit edilen 107 hastalık serisinde, yapılan kolonoskopik incelemede kolorek-tal karsinom oranı %7,4, inşamatuvar barsak hastalığı %9,3 olarak bulunmuş, % 26,1’inde kolona ait patoloji tespit edil-memiştir. Benzer çalışmalara göre çok yüksek seviyede, has-taların %36,4’ünde, iskemik kolit saptanmıştır (7). Acil servi-se başvuran ve kolon duvar kalınlığı saptanan 150 hastalık başka bir seride ise kolonoskopik incelemede patoloji saptan-ma oranı %64 olurken sadece 12 hastada kitle lezyonu sap-tanmıştır (8). Nicholson ve arkadaşlarının kolon duvar kalın-lığı-kolonoskopik bulgular ilişkisinin değerlendirildiği 94 hastalık çalışmada ise hastaların sadece %11’inde normal bul-gular saptanırken, %26’sında adenokarsinom, %25’inde ade-nom tanısı konulmuştur (9). Vakaların yarısından fazlasında malign veya premalign lezyon saptanmış olup biz çalışmamız-da bu oranı %60’lar seviyesinde bulduk. Sonuç olarak, abdominal görüntüleme esnasında rastlantısal olarak bulunan kolon duvar kalınlaşması, özellikle hasta yaşı 50’nin üzerinde ve Hb düzeyi 12 mg/dL’nin altında ise klinisyen öncelikle maligniteden şüphelenmelidir. İleumda sapta-nan duvar kalınlaşması daha genç yaş grubunda saptanmakla birlikte Crohn hastalığı açısından mutlaka değerlendirilmeli, kolonoskopi ile birlikte mutlaka ileum entübasyonu yapılma-lıdır. Aksine, üst GİS’de saptanan duvar kalınlaşması daha zi-yade benign durumlarda karşımıza çıkmaktadır, hastanın Hb düzeyi ve yaşı bize klinik şüphe konusunda yol gösterici olabilir.

1. Macari M, Balthazar EJ. CT of bowel wall thickening: significance and pitfalls of interpretation. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1105-16. 2. Cai Q, Baumgarten DA, Affronti JP, et al. Incidental findings of thicke-ning luminal gastrointestinal organs on computed tomography: an abso-lute indication for endoscopy. Am J Gastroenterol 2003;98:1734-37. 3. Karim MS, Miranda MC, Shamma'a JM, et al. Utility of upper endoscopy and colonoscopy in evaluating gastrointestinal luminal wall thickening found on computed tomography. W V Med J 2010;106:16-9. 4. Tellez-Avila FI, García-Osogobio S, Chavez-Tapia NC, et al. Utility of en-doscopy in patients with incidental gastrointestinal luminal wall thicke-ning detected with CT. Surg Endosc 2009;23:2191-6. 5. Bleibel W, Guerrero JE, Kim S, et al. The clinical significance of inciden-tal computer tomography finding of gastrointestinal luminal wall thicke-ning as evaluated by endoscopy. Dig Dis Sci 2007;52:1709-12. 6. Moraitis D, Singh P, Jayadevan R, Cayten CG. Colonic wall thickening on computed tomography scan and clinical correlation. Does it suggest the presence of an underlying neoplasia? Am Surg 2006;72:269-71. 7. Wolff JH, Rubin A, Potter JD, et al. Clinical significance of colonoscopic findings associated with colonic thickening on computed tomography: is colonoscopy warranted when thickening is detected? J Clin Gastroente-rol 2008;42:472-5. 8. Eskaros S, Ghevariya V, Diamond I, Anand S. Correlation of incidental colorectal wall thickening at CT compared to colonoscopy. Emerg Radi-ol 2009;16:473-6. 9. Nicholson BD, Hyland R, Rembacken BJ, et al. Colonoscopy for colonic wall thickening at computed tomography: a worthwhile pursuit? Surg Endosc 2011;25:2586-91.