Ağustos 2012

53-55

Ahmet KARAMAN (1) , Abdülsamet ERDEN (2) , Hatice KARAMAN (3)

Kayseri E¤itim ve Araştırma Hastanesi, (1) Gastroenteroloji Kliniği, (2) İç Hastalıkları Kliniği, (3) Patoloji Departmanı, Kayseri

Tüberküloz ülkemizin ve gelişmekte olan ülkelerin yeniden gündemine gelen bir halk sağlığı problemidir. İmmunsupresif ajanların yaygın kullanımı, endemik bölgelerden olan göçler, artan HIV enfeksiyonu gibi sebeplerle gelişmiş ülkelerde de tüberküloz sıklığında artış gözlenmektedir. Tüberküloz multisistemik tutulum gösteren histopatolojik olarak kazeifiye granülomlarla karakterize bir enfeksiyon hastalığıdır. Gastrointestinal tüberküloz; Almanya?dan bildirilen tüberküloz olgularının ~% 1.2?sini oluşturur ve altıncı en yaygın ekstrapulmoner tüberküloz yeridir. Akla getirilmezse kolayca atlanabilir, tanı gecikebilir ve sonuçta morbidite ve mortalite artabilir. Bu bildiride yutma güçlüğü şikayeti ile gelen bir vaka sunulacaktır.

Özofagus, tüberküloz

Tüberküloz ülkemizin ve gelişmekte olan ülkelerin yeniden gündemine gelen bir halk sağlığı problemidir. İmmunsupresif ajanların yaygın kullanımı, endemik bölgelerden olan göçler, artan HIV enfeksiyonu gibi sebeplerle gelişmiş ülkelerde de tüberküloz sıklığında artış gözlenmektedir. Tüberküloz multisistemik tutulum gösteren histopatolojik olarak kazeifiye granülomlarla karakterize bir enfeksiyon hastalığıdır. Gastrointestinal tüberküloz; Almanya?dan bildirilen tüberküloz olgularının ~% 1.2?sini oluşturur ve altıncı en yaygın ekstrapulmoner tüberküloz yeridir. Akla getirilmezse kolayca atlanabilir, tanı gecikebilir ve sonuçta morbidite ve mortalite artabilir. Bu bildiride yutma güçlüğü şikayeti ile gelen bir vaka sunulacaktır.

Gastrointestinal tüberkülozlu vakaların çoğundan mycobacterium tuberculosis sorumlu olmasına rağmen özellikle mycobacterium bovis ile enfekte süt ürünleri iyi pastörize edilmezse enfeksiyon kaynağı olabilir. Ajanın doğal bulaş yolu oral alındıktan sonra direkt mukozal penetrasyondur. Bu, aktif tüberkülozda enfekte balgamın yutulması, kontamine sütün içilmesi ile olabilir. Bunun dışında aktif pulmoner tüberkülozun hematojen yayılımı, miliyer tüberküloz, tüberkülozun primer fazında bakteriyemi veya komşu organlardan direkt yayılım ile gelişebilir. İntesinal tüberküloz her yaşta görülebilir. ABD ve Avrupa ülkelerinde en sık 5075 yaşları arasında, gelişmekte olan ülkelerde ise 2040 yaşları arasında görülür (2,3). Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta bulunur. Çoğu olguda semptomlar aylar öncesinde başlamıştır. Ancak vakaların %20?sinde bir aydan daha kısa süreli klinik anamnez vardır. Ana semptom disfajidir (4). Diğer semptomlar odinofaji, ateş, kilo kaybı ve retrosternal ağrıdır. İntesinal tüberküloz için spesifik laboratuvar bulguları yoktur. En sık görülen bozukluklar anemi, sedimentasyon yüksekliği, lenfositoz, trombositoz ve hipoalbüminemidir (5,6,7). Gastrointestinal tüberküloz vakaların %75?inde tutulum yeri ileoçekal bölge veya jejenumdur. Daha sonra sıklık sırasına göre çıkan kolon, jejunum, apendiks, duodenum, mide, özofagus, sigmoid kolon ve rektum tutulur. Tüberkülozun çok sık görüldüğü yerlerde bile primer özofagus tutulumu çok nadirdir (8). 20.yüzyılın başlarından yapılan bir çalışmada da 16489 tüberkülozlu vakaların otopsilerinde sadece %0.15 olarak özofagus tutulumu bulunmuştur (9). Tüberküloz özofagus tutulumu genellikle karina düzeyinde, özofagusun orta kısmını etkiler (10). Özofagus tutulumu ya subkarinal lenf gangliyonlarından doğrudan yayılım ile ya da basillerin yutulması ile olur ve genelde orta 1/3?ünde ülser şeklindedir. İyileşirken traksiyon divertikülleri yapabilir. İntestinal tüberkülozda barsak duvarı kalınlaşır. Çevresinde inşamatuvar bir kitle görülür. Endoskopide mukoza hiperemik, kaldırım taşı manzarasında, barsak uzun ekseninde dik yüzeyel ülserasyonlar görülebilir. Bizim sunduğumuz olguda lezyonun tutulum yeri benzer olmakla birlikte tutulum şekli ülserden daha çok mukozal bir defekt şeklinde idi. İntestinal tüberküloz tanısında endoskopi ve bu sırada alınan biyopsi tanıda çok değerlidir. Biyopsiden iyi sonuç almak için parçanın ülser olan olgularda ülser tabanı ve kenarından, ülser olmayan olgularda ise derin olarak alınması önerilmektedir. Alınan doku ZiehlNeelsen (EZN) ile boyanarak kazeifiye granülomlar ve asidorezistan basil (ARB) gösterilebilir (11). Histolojik olarak granülom görülür, kazeifikasyon her zaman görülmeyebilir ancak bölgesel lenf gangliyonlarında kural olarak kazeifikasyon vardır. Parafin blok hazırlanan dokuda PCR yapılması tanıda çok yardımcıdır. Özellikle granülom olmayan olgularda yüksek PCR pozitişiği, yeterli biyopsiye rağmen bir türlü tanı konulamayan olgular için yardımcıdır (12). Vakamızda da biyopsiler sonucu tüberkülozdan şüphelenilmiş ancak ARB negatif bulunmuş, PCR yöntemiyle tanı konulabilmiştir. Ayırıcı tanıda özofagus kanseri, fungal ve viral enfeksiyon, kostik madde alımı, sifiliz ve Crohn hastalığı vardır (13). Bazı vakalarda özofagus kanserinden ayırıcı tanısı yapılamadığı için gereksiz özofajektomi ile sonuçlanabilir (14). Tanı konulabilmesi için öncelikle tüberkülozun akla gelmesi gerekir. Bu olguyu sunmaktaki amacımız gastrointestinal sistemde tanı konulamayan durumlarda ve lezyonlarda tüberkülozun akla getirilmesi gerekliliğini vurgulamak ve nadir görülen bir durum olan özofagus tüberkülozunu literatüre kazandırmaktır

Gastrointestinal tüberkülozlu vakaların çoğundan mycobacterium tuberculosis sorumlu olmasına rağmen özellikle mycobacterium bovis ile enfekte süt ürünleri iyi pastörize edilmezse enfeksiyon kaynağı olabilir. Ajanın doğal bulaş yolu oral alındıktan sonra direkt mukozal penetrasyondur. Bu, aktif tüberkülozda enfekte balgamın yutulması, kontamine sütün içilmesi ile olabilir. Bunun dışında aktif pulmoner tüberkülozun hematojen yayılımı, miliyer tüberküloz, tüberkülozun primer fazında bakteriyemi veya komşu organlardan direkt yayılım ile gelişebilir. İntesinal tüberküloz her yaşta görülebilir. ABD ve Avrupa ülkelerinde en sık 5075 yaşları arasında, gelişmekte olan ülkelerde ise 2040 yaşları arasında görülür (2,3). Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta bulunur. Çoğu olguda semptomlar aylar öncesinde başlamıştır. Ancak vakaların %20?sinde bir aydan daha kısa süreli klinik anamnez vardır. Ana semptom disfajidir (4). Diğer semptomlar odinofaji, ateş, kilo kaybı ve retrosternal ağrıdır. İntesinal tüberküloz için spesifik laboratuvar bulguları yoktur. En sık görülen bozukluklar anemi, sedimentasyon yüksekliği, lenfositoz, trombositoz ve hipoalbüminemidir (5,6,7). Gastrointestinal tüberküloz vakaların %75?inde tutulum yeri ileoçekal bölge veya jejenumdur. Daha sonra sıklık sırasına göre çıkan kolon, jejunum, apendiks, duodenum, mide, özofagus, sigmoid kolon ve rektum tutulur. Tüberkülozun çok sık görüldüğü yerlerde bile primer özofagus tutulumu çok nadirdir (8). 20.yüzyılın başlarından yapılan bir çalışmada da 16489 tüberkülozlu vakaların otopsilerinde sadece %0.15 olarak özofagus tutulumu bulunmuştur (9). Tüberküloz özofagus tutulumu genellikle karina düzeyinde, özofagusun orta kısmını etkiler (10). Özofagus tutulumu ya subkarinal lenf gangliyonlarından doğrudan yayılım ile ya da basillerin yutulması ile olur ve genelde orta 1/3?ünde ülser şeklindedir. İyileşirken traksiyon divertikülleri yapabilir. İntestinal tüberkülozda barsak duvarı kalınlaşır. Çevresinde inşamatuvar bir kitle görülür. Endoskopide mukoza hiperemik, kaldırım taşı manzarasında, barsak uzun ekseninde dik yüzeyel ülserasyonlar görülebilir. Bizim sunduğumuz olguda lezyonun tutulum yeri benzer olmakla birlikte tutulum şekli ülserden daha çok mukozal bir defekt şeklinde idi. İntestinal tüberküloz tanısında endoskopi ve bu sırada alınan biyopsi tanıda çok değerlidir. Biyopsiden iyi sonuç almak için parçanın ülser olan olgularda ülser tabanı ve kenarından, ülser olmayan olgularda ise derin olarak alınması önerilmektedir. Alınan doku ZiehlNeelsen (EZN) ile boyanarak kazeifiye granülomlar ve asidorezistan basil (ARB) gösterilebilir (11). Histolojik olarak granülom görülür, kazeifikasyon her zaman görülmeyebilir ancak bölgesel lenf gangliyonlarında kural olarak kazeifikasyon vardır. Parafin blok hazırlanan dokuda PCR yapılması tanıda çok yardımcıdır. Özellikle granülom olmayan olgularda yüksek PCR pozitişiği, yeterli biyopsiye rağmen bir türlü tanı konulamayan olgular için yardımcıdır (12). Vakamızda da biyopsiler sonucu tüberkülozdan şüphelenilmiş ancak ARB negatif bulunmuş, PCR yöntemiyle tanı konulabilmiştir. Ayırıcı tanıda özofagus kanseri, fungal ve viral enfeksiyon, kostik madde alımı, sifiliz ve Crohn hastalığı vardır (13). Bazı vakalarda özofagus kanserinden ayırıcı tanısı yapılamadığı için gereksiz özofajektomi ile sonuçlanabilir (14). Tanı konulabilmesi için öncelikle tüberkülozun akla gelmesi gerekir. Bu olguyu sunmaktaki amacımız gastrointestinal sistemde tanı konulamayan durumlarda ve lezyonlarda tüberkülozun akla getirilmesi gerekliliğini vurgulamak ve nadir görülen bir durum olan özofagus tüberkülozunu literatüre kazandırmaktır

1. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007. Robert-Koch-Institut. www.rki.de. 2. Horsburgh CR Jr and Nelson AM. Mycobacterial Disease of the Gastro-intestinal Tract. In: Infections of the Gastrointestinal Tract. (Eds.Blaser MJ, Smith PD, Ravdin JI, Greenberg HB, Gurrant RL) Raven Press, New York, 1995;937-55. 3. Bhansali SK. Abdominal tuberculosis. Am J Gastroenterol 1977;67:324-37. 4. Mokoena T, Shama DM, Ngakane H, Bryer JV. Esophageal tuberculosis: a review of eleven cases. Postgrad Med J 1992;68:110-5. 5. Mungan Z. Intestinal tüberküloz. Medikal & Teknik. 1995;105:9-11. 6. Sar?tafl Ü, Sar?çam T, Müftüo¤lu V, ve ark. Abdominal tüberkülozis. Tür-kiye Klinikleri Gastroenterohepatoloji Dergisi 1990;2:89-92. 7. AI Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis: report on 130 patients. J Clin Gastroente-rol 1995;20:225-32. 8. Rosario MT, Raso CL, Comer GM. Esophageal tuberculosis. Dig Dis Sci 1989;34:1281-4. 9. Lockard LB. Oesophageal tuberculosis: a critical review. Laryngoscope 1913;23:561-84. 10. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88:989-99. 11. Kim KM, Lee A, Choi KY, Lee KY, et al. Intestinal tuberculosis: Clinico-pathologic analysis and diagnosis by endoscopic biopsy. Am J Gastroen-terol 1998;93:606-9. 12. Anand BS, Schneider FE, El-Zaatari FA, et al. Diagnosis of intestinal tu-berculosis by polymerase chain reaction on endoscopic biopsy speci-mens. Am J Gastroenterol 1994;89:2248-9. 13. Gupta SP, Arora A, Bhrgava DK. An unusual presentation of esophageal tuberculosis. Tuberc Lung Dis 1992;73:174-6. 14. Sinha SN, Tesar P, Seta W, Sengupta SK. Primary esophageal tuberculo-sis. Br J Clin Pract 1988;42:391-4