Ağustos 2012

Meltem ERGÜN(1), Nesrin TURHAN(2), Nurgül ŞAŞMAZ(1)

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, (1) Gastroenteroloji ve (2) Patoloji Klinikleri, Ankara

Transplantasyon yapılmış hastalarda immunsupresif tedavinin sonucu olarak nonHodgkin lenfoma görülme sıklı¤ı artmıştır. MALT lenfoma, nakil sonrası gelişen di¤er lenfoproliferatif hastalıklardan daha az agresiftir ve ayrı bir grup olarak de¤erlendirilmektedir. MALT lenfoma, iyi bilinen bir Helicobacter pylori ilişkili B hücre orijinli tümördür ve solit organ alıcılarında nadir olgu serileri şeklinde bildirilmiştir. Biz 67 yaşında bir erkek hastada kalp nakli yapıldıktan 12 yıl sonra gelişen düşük dereceli B hücreli gastric MALT lenfomayı bildiriyoruz

MALToma, kalp nakli, immunsupresyon

Lenfoproliferatif hastalıklar transplantasyon geçirmiş hastalarda uzun süreli immunsupresif kullanımına bağlı olarak hastaların %120’sinde görülebilen hastalıklardır (12). Mukoza ilişkili lenfoma (MALToma) Helicobacter pylori (Hp) ilişkili, B hücreli nonHodgkin lenfomadır (3). Solit organ transplantasyonlu hastalarda lenfoproliferatif hastalıklar sık bildirilse de MALToma nadiren tarif edilmiştir. Biz 12 yıl önce kalp transplantasyonu yapılmış olguda gelişen MALTomayı bildiriyoruz

MALToma Hpile kesin ilişkili olduğu gösterilmiş bir non-Hodgkin lenfoma tipidir. Solit organ transplantasyonlu hastalarda diğer lenfoproliferatif hastalıklar daha sıklıkla görülse de MALToma da nadir olarak bildirilmektedir (2-4). Transplan-tasyon sonrası hastaların seyrinde MALTomanın diğer lenfop-roliferatif hastalıklara göre daha geç görüldüğü bilinmektedir (ortalama 5-7 yıl sonra) (3,4). Bizim olgumuzda da transplan-tasyon sonrası 12. yılda MALToma gelişimi saptanmıştır. MALTomanın immun yetmezliği olmayan hastalarda saptanan yavaş seyri transplantasyon sonrası hastalarda da gözlenmek-tedir. Tedavisi öncelikle Hperadikasyonu, radyoterapi, cerra-hi tedavi ve kemoterapiyi kapsamaktadır (3-6). Hptedavisi öncelikle önerilmekte, daha sonra hasta sıkı takibe alınmalı-dır. Tedaviye yanıt vermeyen olgular veya takip sırasında nük-seden oldular için diğer tedavi protokolleri düşünülmelidir. Transplantasyon sonrası ortaya çıkan MALTomalarda tarişe-nen tedavi protokollerine ilaveten immunsupresif tedavinin azaltılması da önerilmektedir. Bizim hastamızda da uzun sü-reli nakil sonrası immun supresif tedavi kullanımı mevcuttu. Hastanın klinik durumuna göre immun supresif tedavi dü-zenlenmiş, gerektikçe steroid tedavisi de verilmişti, ancak son iki yıldır düşük doz azatiopurin ve tacrolimus tedavisi kullan-dığından immunsupresif tedavisi daha fazla azaltılamamıştır. Ancak hastamızda Hptedavisinde birinci basamak tedavi ile Hperadikasyonu sağlanamadığından ikinci basamak tedaviye geçilmiş böylelikle eradikasyon sağlanmış ve lenfoplasmositer inşamasyonun önüne geçilmiştir. Transplantasyon sonrası ortaya çıkan MALTomalarda klinik seyirde zaman zaman rekürrensler ve adenokarsinom gelişimi görülebilmektedir. MALTomanın adenokarsinoma dönüşü-mü tipik olarak tarişenememiş olsa da altta yatan Hpinfeksi-yonun lezyona öncül rol oynayabileceği düşünülmektedir. Hsi ve arkadaşlarının 5 vakalık postransplantasyon MALTo-ma serisinde bir vakada rekürrens ve bir vakada da adenokar-sinom gelişimi saptanmıştır (3). Aull ve arkadaşlarının bildir-diği 6 vakalık seride de 4 vaka sadece Hperadikasyon tedavi-siyle iyileşirken, bir vakada ilave olarak radyoterapi uygulan-mıştır. Bir vakada da Hptedavisine ilaveten cerrahi tedavi ve kemoterapi uygulanmasına karşın hasta kaybedilmiştir (4). Tüm bu bulgular hastalığın diğer malignitelere göre daha ya-vaş seyirli olsa da özellikle bazı hastalarda rekürrensler ile seyredebileceğini ve adenokarsinom gelişme olasılığının da artmış olduğunu göstermektedir. Hastalar öncelikle Hperadi-kasyonu verilerek takibe alınmalı, Hperadikasyonu olup ol-madığı mutlaka araştırılmalı, sonrasında da gerek endoskopik kontroller gerekse bilgisayarlı tomografi ile kontroller düzen-li şekilde yapılmalıdır. Hastalıkta gerileme olmazsa veya takip esnasında rekürrens saptanırsa derhal kemoterapi, cerrahi te-davi ve radyoterapi protokollerinden biri veya birkaçı uygu-lanmalıdır. Bizim hastamızda tedavi sonrası bir yıl tamamlan-mış ve nüks saptanmamıştır, ancak hastanın immunsupresif tedaviyi ömür boyu kullanacağı göz önüne alınarak endosko-pik takipler 6 aylık periodlarla yapılacaktır. Sonuç olarak, MALToma solit organ transplantasyonu geçirmiş hastalarda nadir görülen bir lenfoproliferatif hastalıktır. Tedavisi öncelikle Hperadikasyonunu kapsamaktadır ancak tedaviye yanıtsızlık olabileceği ve hastalığın nüks edebileceği asla unutulmamalıdır.

MALToma Hpile kesin ilişkili olduğu gösterilmiş bir non-Hodgkin lenfoma tipidir. Solit organ transplantasyonlu hastalarda diğer lenfoproliferatif hastalıklar daha sıklıkla görülse de MALToma da nadir olarak bildirilmektedir (2-4). Transplan-tasyon sonrası hastaların seyrinde MALTomanın diğer lenfop-roliferatif hastalıklara göre daha geç görüldüğü bilinmektedir (ortalama 5-7 yıl sonra) (3,4). Bizim olgumuzda da transplan-tasyon sonrası 12. yılda MALToma gelişimi saptanmıştır. MALTomanın immun yetmezliği olmayan hastalarda saptanan yavaş seyri transplantasyon sonrası hastalarda da gözlenmek-tedir. Tedavisi öncelikle Hperadikasyonu, radyoterapi, cerra-hi tedavi ve kemoterapiyi kapsamaktadır (3-6). Hptedavisi öncelikle önerilmekte, daha sonra hasta sıkı takibe alınmalı-dır. Tedaviye yanıt vermeyen olgular veya takip sırasında nük-seden oldular için diğer tedavi protokolleri düşünülmelidir. Transplantasyon sonrası ortaya çıkan MALTomalarda tarişe-nen tedavi protokollerine ilaveten immunsupresif tedavinin azaltılması da önerilmektedir. Bizim hastamızda da uzun sü-reli nakil sonrası immun supresif tedavi kullanımı mevcuttu. Hastanın klinik durumuna göre immun supresif tedavi dü-zenlenmiş, gerektikçe steroid tedavisi de verilmişti, ancak son iki yıldır düşük doz azatiopurin ve tacrolimus tedavisi kullan-dığından immunsupresif tedavisi daha fazla azaltılamamıştır. Ancak hastamızda Hptedavisinde birinci basamak tedavi ile Hperadikasyonu sağlanamadığından ikinci basamak tedaviye geçilmiş böylelikle eradikasyon sağlanmış ve lenfoplasmositer inşamasyonun önüne geçilmiştir. Transplantasyon sonrası ortaya çıkan MALTomalarda klinik seyirde zaman zaman rekürrensler ve adenokarsinom gelişimi görülebilmektedir. MALTomanın adenokarsinoma dönüşü-mü tipik olarak tarişenememiş olsa da altta yatan Hpinfeksi-yonun lezyona öncül rol oynayabileceği düşünülmektedir. Hsi ve arkadaşlarının 5 vakalık postransplantasyon MALTo-ma serisinde bir vakada rekürrens ve bir vakada da adenokar-sinom gelişimi saptanmıştır (3). Aull ve arkadaşlarının bildir-diği 6 vakalık seride de 4 vaka sadece Hperadikasyon tedavi-siyle iyileşirken, bir vakada ilave olarak radyoterapi uygulan-mıştır. Bir vakada da Hptedavisine ilaveten cerrahi tedavi ve kemoterapi uygulanmasına karşın hasta kaybedilmiştir (4). Tüm bu bulgular hastalığın diğer malignitelere göre daha ya-vaş seyirli olsa da özellikle bazı hastalarda rekürrensler ile seyredebileceğini ve adenokarsinom gelişme olasılığının da artmış olduğunu göstermektedir. Hastalar öncelikle Hperadi-kasyonu verilerek takibe alınmalı, Hperadikasyonu olup ol-madığı mutlaka araştırılmalı, sonrasında da gerek endoskopik kontroller gerekse bilgisayarlı tomografi ile kontroller düzen-li şekilde yapılmalıdır. Hastalıkta gerileme olmazsa veya takip esnasında rekürrens saptanırsa derhal kemoterapi, cerrahi te-davi ve radyoterapi protokollerinden biri veya birkaçı uygu-lanmalıdır. Bizim hastamızda tedavi sonrası bir yıl tamamlan-mış ve nüks saptanmamıştır, ancak hastanın immunsupresif tedaviyi ömür boyu kullanacağı göz önüne alınarak endosko-pik takipler 6 aylık periodlarla yapılacaktır. Sonuç olarak, MALToma solit organ transplantasyonu geçirmiş hastalarda nadir görülen bir lenfoproliferatif hastalıktır. Tedavisi öncelikle Hperadikasyonunu kapsamaktadır ancak tedaviye yanıtsızlık olabileceği ve hastalığın nüks edebileceği asla unutulmamalıdır.

1. Cockfield SM, Preiksaitis JK, Jewell LD, Parfrey NA. Posttransplant lymphoproliferative disorder in renal allograft recipients. Clinical expe-rience and risk factor analysis in a single center.Transplantation 1993;56:88-96. 2. Gibson SE, Swerdlow SH, Craig FE, et al. EBV-positive extra-nodal mar-ginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue in the post-transplant setting: a distinct type of posttransplant lymphoproliferative disorder? Am J Surg Pathol 2011;35:807-15. 3. Hsi ED, Singleton TP, Swinnen L, et al. Mucosa-associated lymphoid tis-sue-type lymphomas occurring in post-transplantation patients. Am J Surg Pathol 2000;24:100-6. 4. Aull MJ, Buell JF, Peddi VR, et al. MALToma: a Helicobacter pylori-asso-ciated malignancy in transplant patients: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry with a review of published lite-rature. Transplantation 2003;75:225-8. 5. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-7. 6. Shehab TM, Hsi ED, Poterucha JJ, et al. Helicobacter pylori-associated gastric MALT lymphoma in liver transplant recipients. Transplantation 2001;71:1172-5