Aralık 2012

Aralık 2012 / (20 - 3)

Doktorlar için bir klinik zorluk: Abdominal tüberküloz 24 olgunun derlemesi

Sayfa Numaraları
Yazarlar
Meltem ERGÜN, Bilge TUNÇ, Aysel ÜLKER, Nurgül ŞAŞMAZ
Kurumlar
Department of Gastroenterology, Türkiye Yüksek ihtisas Education and Research Hospital, Ankara
Özet
Amaç:Abdominal tüberküloz halen gelişmekte olan ülkelerde immun yetmezliği olmayan bireylerde görülebilen bir hastalıktır. Kesin tanı öncelikle bu hastalıktan şüphelenilerek ve farklı tanı metotlarını bir arada kullanarak mümkündür ve uzun zaman alabilir. Gereç ve Yöntem: Ocak 2000 ile Aralık 2011 tarihleri arasında kliniğimizde abdominal tüberküloz tanısı konulan 24 hastanın kayıtları retrospektif olarak analiz edildi. Demografik özellikler, laboratuar kayıtları, radyolojik, endoskopik ve cerrahi bulgular değerlendirildi. Takipler hastalara randevu verilerek veya telefonla yapılan görüşmelerle sağlandı. Bulgular: Toplam 24 hasta çalışmaya dahil edildi (10 bayan, ortalama yaş: 40, dağılım: 2168). Hastaların en sık klinik semptomu ateş (20, %83), karın ağrısı (19, %79), iştahsızlık (17, % 71), kilo kaybı (16,%66), gece terlemesi (12,%50), ishal (10,%42), asit (8, %33) olarak saptandı. Subakut/akut intestinal obstrüksiyon olguların 5’inde (%21) saptandı. Hastaların 4’ünde (%16) geçirilmiş pulmoner tüberküloz hikâyesi, 5’inde (%21) ailede tüberküloz hikâyesi mevcuttu. Hastaların 12’sinde (%50) intestinal tutulum saptanırken, 8’inde (%30) peritoneal ve 4’ünde nodal tutulum saptandı. ‹ntestinal tutulum gösteren hastaların 9’unda (%75) ileoçekal bölgede lezyon saptandı. Abdominal tüberküloz tanısı 8 (33%) hastada endoskopik/ kolonoskopik biopsilerin histopatolojik incelemesiyle, 5 (21%) hastada abdominal ultrason/tomografi rehberliğinde yapılan biyopsilerle, 7 (29%) hastada laparoskopik/cerrahi girişimle, 2 (8%) hastada da asit incelemeleri ile kondu. Mikrobiolojik incelemelerde pozitişik sadece 4 (17%) hastada saptandı. Sonuç: Abdominal tüberküloz spesifik olmayan semptomatolojisi ile karmaşık bir hastalıktır. Tanısını koymak için öncelikle şüphelenmek ve bir çok tanı metotlarını bir arada kullanmak gerekir.
Anahtar Kelimeler
Gastrointestinal tüberküloz, abdominal tüberküloz, intestinal tüberküloz
Giriş
Gelişmiş ülkelerde tüberküloz (TBC) insidansı, insan immun yetmezlik virusu (HIVHuman immun deficiency virus) infeksiyonu, kemoterapi gibi immun sistem supresyonuna yol açan durumlardan ötürü artmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise yetersiz sanitasyon ve kötü yaşam şartları TB infeksiyonunun temel sebebi olarak ortaya çıkmaktadır (1). Dünya Sa¤lık Örgütünün 2011 yılı raporunda dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ünün TBC basili ile infekte oldu¤u ve basilin infeksiyoz nedenler içinde en sık mortaliteye neden olan 2. patojen oldu¤u bildirilmiştir. HIV virusu taşıyan hastalarınsa neredeyse %50’sinin TBC basili ile infekte oldu¤u bilinmektedir (2,3). Tüberkülozun halen en sık prezentasyonu pulmoner TBC olmakla birlikte, vakaların yaklaşık %1020’sinde ekstrapulmoner tutulum da saptanabilmektedir (4). Tüm dünyada genel olarak bakıldı¤ında pulmoner TBC insidansının azalmakta oldu¤u, ancak abdominal TBC insidansının giderek arttı¤ı görülmektedir (3,4). Abdominal TBC enterik, peritoneal, nodal ve solid organ tutulumu şeklinde seyredebilmektedir. ‹ntestinal tutulum hiperplastik, ülsere ve kombine şekilde görülebilmektedir (5). Klinik prezentasyonu kronik diyare, kilo kaybı, ateş ve asit şeklinde olabilmekte ve bu bulgularla pek çok hastalıkla karışabilmektedir. En sık karıştı¤ı hastalık Crohn hastalı¤ı olmakla birlikte maligniteler, periapendiküler abse, yersinia, amip infeksiyonları da ayırıcı tanıda önem taşımaktadır (6). Basili göstermeye yönelik tanısal metodların farklı sensitivite ve spesifiteleri klinisyenleri bu metodları kombine etmeye, biyopsi tekrarlarına ve bazı olgularda laparoskopik biyopsiye yöneltmektedir. Nadir olgularda ise yüksek klinik şüphe ile basil gösterilemese de tedavi başlanabilmektedir. Çalışmamızın amacı Ocak 2000 ile Aralık 2011 tarihleri arasında klini¤imizde tanı konmuş abdominal TBC olgularının prezentasyonu, tanı metodları ve tedavi sonuçlarını de¤erlendirmektir
Olgu
Abdominal TBC tüm dünyada sıklığı giderek artan bir ekstra-pulmoner TBC tipidir. TBC gelişmiş ülkelerde HIV gibi im-mun sistemi suprese eden virus infeksiyonlarına veya sistemik kemoterapiye bağlı olarak görülmekte ise de, ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde immun sistemi normal kişilerde de yetersiz hijyen, kalabalık aile ortamı gibi sebeplerle halen görülmeye devam etmektedir (1,2). Bizim çalışmamızda er-kek hastalarda daha sık abdominal TBC tespit edilmiştir, bazı çalışmalarda kadın predominansı gözlenmekte ve bu da daha çok tedavi edilmemiş salpenjitin intraabdominal yayılımı-na bağlanmaktadır, bazı çalışmalarda ise bizimkine benzer şekilde erkek predominansı gözlenmektedir (7-9). Abdominal TBC’nin klinik bulguları karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, ishal veya kabızlık, asit gelişimi, daha nadir olgularda da hepatomegali, splenomegali şeklinde olmaktadır (9-10). Bizim hastalarımızda da ateş, karın ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, ishal, asit en sık görülen klinik semptomlar olarak saptandı. Subakut/akut intestinal obstrük-siyon olguların 5’inde mevcuttu. Geçirilmiş pulmoner TBC hikâyesi ve aile bireylerinde TBC öyküsü, belirtilen semptom-ları olan hastalarda, abdominal TBC olasılığını kuvvetlendir-mekte olup, bizim hastalarımızın da üçte birinden fazlasında geçirilmiş TBC veya aile öyküsü mevcuttu. Abdominal TBC tanısını görüntüleme yöntemleri ile düşün-düren bulgular: baryum incelemesinde özellikle ileoçekal valv bölgesine uyan bölgesinde daralma, BT’de asit, omental kalın-laşma, abdominal lenfadenopatiler ve barsak duvarında kalın-laşmadır. Kolonoskopik bulgular ise deforme çekum, defor-me ileoçekal valv, mukozal ülserasyonlar, nodüller ve strik-türlerdir. Abdominal TBC’nin tanısı öncelikle klinik şüpheye ve görün-tüleme yöntemlerine dayanmakta ancak basilin gösterilmesi veya üretilmesi oldukça güçlük arzetmektedir (8-10). fiüphe-lenilen hastada aile öyküsü ve özgeçmişin TBC yönünden ay-rıntılı sorgulanmasının ardından akciğer grafisi ve/veya to-mografisi, balgam kültürü, PPD testi yapılması önemlidir (11-12). Bunlarda pozitişik saptanması tanıyı destekleyebilir an-cak negatif olması hastalığı ekarte ettirmez. ‹ntestinal tutulu-mu olan TBC olgularında endoskopik ve/veya kolonoskopik olarak inceleme yapılması, saptanan lezyonlardan çok sayıda biyopsi alınması önemlidir. Patolojik incelemenin TBC yö-nünden daha ayrıntılı olarak yapılması, basili göstermeye yö-nelik boyaların yapılması önem taşımaktadır. Ayrıca alınan biyopsi örneklerinde PCR incelemesi ve kültür de yapılması önerilmektedir. ‹lk incelemeler basili göstermede yetersiz ka-lırsa mutlaka endoskopik incelemeler tekrarlanarak yeni ör-neklemeler yapılmalıdır. Peritoneal tutulum gösteren TBC ol-gularında ise incelemeye asit örneklemesi ile başlanmalı, se-rum asit albümin gradienti (SAAG), hücre sayımı, tiplendir-mesi, asit adenozin deaminaz (ADA) ölçümleri yapılmalıdır. Peritoneal TBC’de tipik olarak SAAG <1,1, dominant hücre lenfosit ve asit ADA >30 U/L’dir (10-11). Asitte ayrıca basil yönünden boyama, PCR ve kültür de yapılması da önerilmek-tedir. Tanıya ulaşılamayan olgularda ultrasonografi veya to-mografi ile periton biyopsisi yapılması düşünülmelidir. Ben-zer biçimde nodal TBC’den şüphe edilen olgularda da tomog-rafi ile biyopsi gündeme gelebilmektedir. Hala basili göster-mek mümkün olmamışsa laparoskopik inceleme kaçınılmaz-dır. ‹leus/subileus ile başvuran olgularda da laparotomi daha ön planda tutulması gereken bir seçenektir. Basili göstermeye yönelik metodların farklı duyarlık ve özgül-lükleri nedeniyle metodların kombine kullanımı önerilmekte-dir. Doku kültürü duyarlığı %21-55 arasında değişmekte, an-cak özgüllüğü %100 olan bir inceleme olup, sonuca 3 ile 8 hafta arasında ulaşılabilmektedir (13,14). PCR duyarlılığı %30-88 arasında ve özgüllüğü %100’e ulaşmaktadır (15,16). Histopatolojik incelemenin duyarlığı %30-40 arasında değiş-mektedir (12,13). Klasik tedavi seçeneği dörtlü anti-TBC ilaçların kullanılması-dır. Farklı yayınlarda farklı tedavi süreleri bildirilse de tedavi-nin en az 9 ay olması konusunda çoğu yazar ortak görüştedir (2,7-10). Gecikmiş tedavinin mortaliteyi arttırdığı ve hastanın durumunu ağırlaştırdığı da bilinen bir gerçektir. Serilere ba-kılacak olursa mortalitenin %20’ler civarında olduğu ve bu oranın siroz hastalarında daha da yükseldiği saptanmaktadır (17,18). Mortalite daha çok postoperatif olarak görülmekte ve altta yatan malnütrisyona, perforasyona veya sepsise bağlan-maktadır. Abdominal TBC tipik olmayan semptomatolojisi, basili gös-termenin güçlüğü ve diagnostik metodların farklı sensitivite-leri nedeniyle tanı konması güçlük arz eden bir hastalıktır. Tanı konabilmesi için öncelikle şüphelenmek, hastanın özgeçmişini ve aile öyküsünü daha ayrıntılı sorgulamak ve tanı yöntemlerinin birkaçını ard arda kullanmak gerekebilmektedir.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2000 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniğinde abdominal TBC tanısı alan 18 yaş üstü hastalar çalışmaya alındı. Hastaların klinik bulguları laboratuvar incelemeleri ve tedavileri takip dosyalarından retrospektif olarak tarandı. Poliklinik sonuçları incelendi, takibinde eksiklik olan hastalara da telefon ile veya kontrol vizitine davet edilerek ulaşıldı. Hastaların demografik özellikleri, özgeçmişlerinde pulmoner TBC olup olmaması, ailede TBC hikâyesi özellikle sorgulandı. PPD testi, akciğer grafisi/bilgisayarlı tomografi (BT) bilgileri değerlendirildi. Abdominal TBC tanısına ulaşmak için kullanılan tetkik metodları asit incelemesi sonuçları, endoskopi, kolonoskopi, baryumlu ince barsak pasaj grafileri, abdominal BT sonuçları kaydedildi. Abdominal TBC tanısı a) Laboratuvar incelemelerinde PCR (polymerase chain reaction) ile basilin saptanması, b) Patolojik değerlendirmede granülom görülmesi ve basilin saptanması, c) Kültürde basilin üretilmesi, d) Patolojik değerlendirme ve radyolojik bulguların desteklediği olgularda basil gösterilememesi durumunda yüksek klinik şüphe varsa tedavi verilerek hastanın tedaviye olumlu yanıt vermesi halinde kondu. Abdominal TBC olguları ayrıca a) ‹ntestinal TBC b) Peritoneal TBC c) Nodal/solid organ TBC olarak sınışandı. ‹statistik Analiz Sonuçlar ortalama±standart sapma, veri aralığı ve yüzde olarak ifade edildi. Devamlı değişkenler için “MannWhitney U testi”, kategorik data için ise “kikare testi” kullanıldı. Tüm veriler çift yönlü olarak değerlendirildi ve p<0.05 düzeyi anlamlı olarak kabul edildi. Verilerin değerlendirilmesinde “Statistical Package for the Social Sciences version (SPSS) 12.0” kullanıldı.
Bulgular
Olguların Demografik, Klinik Özellikleri Ocak 2000 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniğinde abdominal TBC tanısı alan 24 hastanın (10 bayan), yaş ortalaması 40 (21-68) idi. Hastaların en sık klinik semptomu ateş olup (20 hastada, %83), 19 hastada karın ağrısı (%79), 17 hastada iştahsızlık (% 71), 16 hastada kilo kaybı (%66), 12 hastada gece terle-mesi (%50), 10 hastada ishal (10,%42) ve 8 hastada asit (%33) saptandı. Subakut/akut intestinal obstrüksiyon olguların 5’inde (%21) görüldü. Hastaların 4’ünde (%16) geçirilmiş pulmoner TBC hikayesi, 5’inde (%21) ailede TBC hikayesi mevcuttu. Olguların 2’sinde (%8) diabetes mellitus ve 1’inde karaciğer sirozu (%4) eşlik etmekteydi. Tanı Yöntemleri ve Bulgular Hastaların 12’sinde (%50) intestinal tutulum saptanırken, 8’inde (%33) peritoneal ve 4’ünde nodal tutulum saptandı. İntestinal tutulum gösteren hastaların 9’unda (%75) ileoçekal bölgede lezyon saptandı. İleoçekal valvde deformite ve ülser en sık kolonoskopik bulgu olup (n=9), kolonik ülserasyon ve yarım daire şeklinde ülserler 8 hastada ve ileum içinde ülser-ler de 4 hastada tespit edilmiştir (Resim 1,2). Nodüler, hiper-trofik lezyon ise 2 olguda görülmüştür. İntestinal tutulum gösteren hastaların 8’inde (%66) ilk kolo-noskopik incelemede alınan örneklemede kazeifiye/nonkaze-ifiye granülom saptanırken basil sadece 2’sinde gösterilmiştir (Resim 3,4). Kültür olguların 1’inde pozitif saptanmıştır. Ör-neklemin mikrobiyolojik incelemesinde 4 olguda TBC PCR incelemesi pozitif saptanırken, 4 hastada kolonoskopi işlemi tekrarına ve tekrar biyopsi alınmasına gerek duyulmuştur. Olguların birinde patolojik değerlendirmede basil saptanır-ken, bir olguda da PCR pozitişiği elde edilmiştir. 2 hastada la-paroskopik biyopsi ile tanı konurken, ileus tablosu olan 1 hastaya laparotomi ve ileoçekal rezeksiyon yapılmıştır. Peritoneal tutulum gösteren hastaların tamamında serum asit albümin gradiyenti 1,1’in altında bulunmuştur. Asit adenozin deaminaz (ADA) incelemesi mevcut olan 6 hastada ortalama 32,3±14 (18-56) U/L olarak saptanmıştır. Hastaların 5’inde BT’de omental kalınlaşma saptanmıştır. Hastaların 2’sinde omental biyopsi değerlendirmesinde basil saptanırken, 2 has-tada tanısal amaçlı laparoskopik biyopsi yapılmıştır. 1 hasta-da patolojik değerlendirmede kazeifikasyon nekrozu saptan-mış, 1 hastada nonkazeifiye granülom gösterilmiş, iki hastaya da kuvvetli klinik şüphe nedeniyle anti TBC tedavi başlanmış-tır. Nodal TBC saptanan 4 olgudan 2 olguya görüntüleme eşliğin-de biyopsi ile ve 2 olguya da laparoskopik biyopsi ile tanı konmuştur. Hastaların tamamına dörtlü anti TBC tedavi başlanmıştır. Dört hastada karaciğer enzimlerinde 5 kattan daha fazla yük-selme saptandığından tedavi kesilmiş, takipte karaciğer fonk-siyonları normale dönen hastalara tekrar tedavi başlanmıştır. Bir hastada yeniden karaciğer enzimlerinde yükselme tespit edildiğinden tedaviye hepatotoksik olmayan ilaçlarla (strepto-misin, etambutol ve kinolon ile) devam edilebilmiştir. Tüm hastalar 18 ay tedavi almıştır. Kontrol endoskopik işlem ve görüntüleme yöntemi takip esnasında birinci yılda yapılması planlanmıştır. Kontrol endoskopik işlem sonuçlarına ulaşıla-bilen 9 hastanın 7`sinde lezyonlar tamamen kaybolmuş, 2 hastada lezyon olan alanlarda skar dokusu izlenmiştir. Perito-neal TBC saptanan olguların üçünde görüntüleme sonuçları-na ulaşılabilmiş ve asitin kaybolduğu tespit edilmiştir. 2 hasta seyir sırasında oluşan komplikasyon nedeniyle (ileus-ileal rezeksiyon- postop komplikasyon) kaybedilmiştir
Tartışma
Abdominal TBC tüm dünyada sıklığı giderek artan bir ekstra-pulmoner TBC tipidir. TBC gelişmiş ülkelerde HIV gibi im-mun sistemi suprese eden virus infeksiyonlarına veya sistemik kemoterapiye bağlı olarak görülmekte ise de, ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde immun sistemi normal kişilerde de yetersiz hijyen, kalabalık aile ortamı gibi sebeplerle halen görülmeye devam etmektedir (1,2). Bizim çalışmamızda er-kek hastalarda daha sık abdominal TBC tespit edilmiştir, bazı çalışmalarda kadın predominansı gözlenmekte ve bu da daha çok tedavi edilmemiş salpenjitin intraabdominal yayılımı-na bağlanmaktadır, bazı çalışmalarda ise bizimkine benzer şekilde erkek predominansı gözlenmektedir (7-9). Abdominal TBC’nin klinik bulguları karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, ishal veya kabızlık, asit gelişimi, daha nadir olgularda da hepatomegali, splenomegali şeklinde olmaktadır (9-10). Bizim hastalarımızda da ateş, karın ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, ishal, asit en sık görülen klinik semptomlar olarak saptandı. Subakut/akut intestinal obstrük-siyon olguların 5’inde mevcuttu. Geçirilmiş pulmoner TBC hikâyesi ve aile bireylerinde TBC öyküsü, belirtilen semptom-ları olan hastalarda, abdominal TBC olasılığını kuvvetlendir-mekte olup, bizim hastalarımızın da üçte birinden fazlasında geçirilmiş TBC veya aile öyküsü mevcuttu. Abdominal TBC tanısını görüntüleme yöntemleri ile düşün-düren bulgular: baryum incelemesinde özellikle ileoçekal valv bölgesine uyan bölgesinde daralma, BT’de asit, omental kalın-laşma, abdominal lenfadenopatiler ve barsak duvarında kalın-laşmadır. Kolonoskopik bulgular ise deforme çekum, defor-me ileoçekal valv, mukozal ülserasyonlar, nodüller ve strik-türlerdir. Abdominal TBC’nin tanısı öncelikle klinik şüpheye ve görün-tüleme yöntemlerine dayanmakta ancak basilin gösterilmesi veya üretilmesi oldukça güçlük arzetmektedir (8-10). fiüphe-lenilen hastada aile öyküsü ve özgeçmişin TBC yönünden ay-rıntılı sorgulanmasının ardından akciğer grafisi ve/veya to-mografisi, balgam kültürü, PPD testi yapılması önemlidir (11-12). Bunlarda pozitişik saptanması tanıyı destekleyebilir an-cak negatif olması hastalığı ekarte ettirmez. ‹ntestinal tutulu-mu olan TBC olgularında endoskopik ve/veya kolonoskopik olarak inceleme yapılması, saptanan lezyonlardan çok sayıda biyopsi alınması önemlidir. Patolojik incelemenin TBC yö-nünden daha ayrıntılı olarak yapılması, basili göstermeye yö-nelik boyaların yapılması önem taşımaktadır. Ayrıca alınan biyopsi örneklerinde PCR incelemesi ve kültür de yapılması önerilmektedir. ‹lk incelemeler basili göstermede yetersiz ka-lırsa mutlaka endoskopik incelemeler tekrarlanarak yeni ör-neklemeler yapılmalıdır. Peritoneal tutulum gösteren TBC ol-gularında ise incelemeye asit örneklemesi ile başlanmalı, se-rum asit albümin gradienti (SAAG), hücre sayımı, tiplendir-mesi, asit adenozin deaminaz (ADA) ölçümleri yapılmalıdır. Peritoneal TBC’de tipik olarak SAAG <1,1, dominant hücre lenfosit ve asit ADA >30 U/L’dir (10-11). Asitte ayrıca basil yönünden boyama, PCR ve kültür de yapılması da önerilmek-tedir. Tanıya ulaşılamayan olgularda ultrasonografi veya to-mografi ile periton biyopsisi yapılması düşünülmelidir. Ben-zer biçimde nodal TBC’den şüphe edilen olgularda da tomog-rafi ile biyopsi gündeme gelebilmektedir. Hala basili göster-mek mümkün olmamışsa laparoskopik inceleme kaçınılmaz-dır. ‹leus/subileus ile başvuran olgularda da laparotomi daha ön planda tutulması gereken bir seçenektir. Basili göstermeye yönelik metodların farklı duyarlık ve özgül-lükleri nedeniyle metodların kombine kullanımı önerilmekte-dir. Doku kültürü duyarlığı %21-55 arasında değişmekte, an-cak özgüllüğü %100 olan bir inceleme olup, sonuca 3 ile 8 hafta arasında ulaşılabilmektedir (13,14). PCR duyarlılığı %30-88 arasında ve özgüllüğü %100’e ulaşmaktadır (15,16). Histopatolojik incelemenin duyarlığı %30-40 arasında değiş-mektedir (12,13). Klasik tedavi seçeneği dörtlü anti-TBC ilaçların kullanılması-dır. Farklı yayınlarda farklı tedavi süreleri bildirilse de tedavi-nin en az 9 ay olması konusunda çoğu yazar ortak görüştedir (2,7-10). Gecikmiş tedavinin mortaliteyi arttırdığı ve hastanın durumunu ağırlaştırdığı da bilinen bir gerçektir. Serilere ba-kılacak olursa mortalitenin %20’ler civarında olduğu ve bu oranın siroz hastalarında daha da yükseldiği saptanmaktadır (17,18). Mortalite daha çok postoperatif olarak görülmekte ve altta yatan malnütrisyona, perforasyona veya sepsise bağlan-maktadır. Abdominal TBC tipik olmayan semptomatolojisi, basili gös-termenin güçlüğü ve diagnostik metodların farklı sensitivite-leri nedeniyle tanı konması güçlük arz eden bir hastalıktır. Tanı konabilmesi için öncelikle şüphelenmek, hastanın özgeçmişini ve aile öyküsünü daha ayrıntılı sorgulamak ve tanı yöntemlerinin birkaçını ard arda kullanmak gerekebilmektedir.
Kaynaklar
1. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of tubercu-losis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273:220-6. 2. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2011. Availab-le at: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11 _full.pdf 3. Braun MM, Byers RH, Heyward WL, et al. Acquired immunodeficiency syndrome and extra-pulmonary tuberculosis in the United States. Arch Intern Med 1990;150:1913-6. 4. Ihekwaba FN. Abdominal tuberculosis: a study of 881 cases. J R Coll Surg Edinb 1993;38:293-5. 5. Talwar BS, Talwar R, Chowdhary B, Prasad P. Abdominal tuberculosis in children: an Indian experience. J Trop Pediatr 2000;46:368-70. 6. Pulimood AB, Amarapurkar DN, Ghoshal U,et al. Differentiation of Crohn's disease from intestinal tuberculosis in India in 2010. World J Gastroenterol 2011;17:433-43. 7. Chou CH, Ho MW, Ho CM, et al. Abdominal tuberculosis in adult: 10-year experience in a teaching hospital in central Taiwan. J Microbiol Im-munol Infect 2010;43:395-400. 8. Khan R, Abid S, Jafri W, et al. Diagnostic dilemma of abdominal tuber-culosis in non-HIV patients: an ongoing challenge for physicians. World J Gastroenterol 2006;12:6371-5. 9. Bölükbafl C, Bölükbafl FF, Kendir T, et al. Clinical presentation of abdo-minal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastroenterol 2005;5:21. 10. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis--presen-ting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:685-700. 11. Dulger C, Adali E, Avcu S, Kurdoglu Z. Large mesenteric cyst mimicking tuberculous ascites. Case Report Med. 2010;2010:725050. doi: 10.1155/2010/725050.
Tübitak Ulakbim Crossreff Doi
Web Tasarım : Turna Tasarım ®
Web Tasarım
: Turna Tasarım ®
X
Üye Girişi
Şifremi Unuttum Üye Ol Aktivasyon Linki Gönder
X
Şifremi Gönder
Giriş Yap Üye Ol Aktivasyon Linki Gönder
X
Üye Ol
Şifremi Unuttum Giriş Yap Aktivasyon Linki Gönder
X
Aktivasyon Linki Gönder
Giriş Yap Üye Ol Şifremi Unuttum

Online Toplantı

Online Toplantı