Aralık 2012

89-91

Ahmet UYANIKOĞLU(1), Bayram ALTUNTAŞ(2), Timuçin AYDOĞAN(1), Haşim NAR(1), Necati YENİCE(1)

Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi(1), 1 GastroenterolojiBilim Dalı, Şanlıurfa Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2Gögüs CerrahisiKliniği, Erzurum

Orta (midözofageal-parabronşial) özofagus divertikülleri sıklıkla mediastinal inflamasyona sekonder olup, özofagusun orta kesiminin periözofageal alana doğru kese şeklinde büyümesi sonucu ortaya çıkar, nadir görülür. Endosko-pide orta özofagus divertikülü saptanan, biri opere olan, 21 ve 65 yaşında 2 erkek hasta sunulmuştur.

Özofagus divertikülü, endoskopi

Özofagusta divertiküller faringoözofageal, orta (midözofageal-parabronşial) veya epifrenik yerleşimli olabilir. Özofageal di­vertiküller için standart tanı yöntemi özofagografidir, faringo­özofageal divertiküller için troid ultrasonografisi faydalı olabi­lir. Epifrenik divertikülde yüksek rezolüsyonlu manometri ile tüm hastalarda motor anomali gösterilmiştir (1,2). Divertiküller etyolojilerine göre tüberküloza bağlı yapışıklık gibi nedenlerle, traksiyon veya motilite anomalileri nedeni ile pulsiyon divertikülü şeklinde olabilir. Yabancı cisim impaktı gibi nadir nedenlerle de oluşabilir. Kesin etyoloji belirleneme-yebilir (3-5). Orta özofagusta gerçek divertikül nadir görülür (6-8), sıklıkla mediastinal inflamasyona sekonder olup, özofagusun orta ke­siminin periözofageal alana doğru kese şeklinde büyümesi so­nucu ortaya çıkar (9). Semptomatik hastalarda (8), klasik ameliyat torasik yaklaşım­dır (10). Endoskopide orta özofagusta divertikül saptanan, birine tora­sik divertikülektomi uygulanan iki olgu sunulmuştur.

Orta özofagusta divertikül nadir görülmektedir (6-8). Tanıda altın standart özofagografidir (1). Bizim her iki hastamıza da ilk tanı gastroskopi ile konulmuştur. Opere olan hastaya ope­rasyon öncesi özofagogram ve bilgisayarlı toraks tomografisi çekilmiş, tanı doğrulanarak, olası bir malignite ekarte edilmiş ve ameliyatı planlanmıştır. Ameliyat sonrası da özofagogram kontrolü yapılmıştır. Orta özofagus divertikülü, tüberküloz gibi inflamasyona veya motilite bozukluğuna sekonder olabileceği gibi, kesin etyolo­ji belirlenemeyebilir (3-5). Her iki hastanın hikaye ve muaye­nelerinde inflamatuvar hastalık ve motilite bozukluğu yoktu, etyoloji belirlenemedi. Ancak her ikisine de motilite testleri yapılmadı. Semptomatik hastalar ve fistül varlığında cerrahi tedavi öneril­mektedir (8,11). Divertikül rezeksiyonunda klasik ameliyat to­rasik yaklaşım iken, özofageal dismotilite, hiatal herni gibi ek sorunlar olduğunda bazen laparoskopik cerrahi de gerekmektedir. Klasik torasik, torakoabdominal teknik yanında laparos-kopik transhiatal ameliyatın da güvenli olduğu bildirilmiştir (9,12). Ameliyat olan ilk olguda divertikül yoktu, semptoma-tikti ve sol torakotomi ile klasik divertikülektomi uygulandı. Kanser ve divertikül birlikteliği bildirilmiştir. Bazı otörler se­çilmiş hastalarda ameliyat dışı konservatif kalmayı, bazıları semptomatik olanlarda divertikülopeksi ve myotomi yapıp, divertikülü yerinde bırakmayı önermekle birlikte, malign de­jenerasyon gelişme ihtimali nedeniyle divertikülektomi öne­rilmiştir. Faringoözofageal, orta ve epifrenik divertiküllerde kanser gelişme riski sırasıyla %0.3-7, 1.8 ve 0.6 olarak bildi­rilmiştir. Kanser geliştiğinde semptomlar, progresif disfaji, ki­lo kaybı, regürjite olan materyalde kan olması, tümor parça­sının regürjite olması, ağrılı yutma (odinofaji), melena, hema­temez ve hemoptizidir. İleri yaş, erkek cinsiyeti, uzun hasta­lık hikayesi ve büyük divertikül malignite için risk faktörleri­dir. Rezeksiyon sonrası bile kanser gelişebilir. Yüzeyel kanser­de divertikülektomi yeterlidir. Tedavi öncesi dikkatli değer­lendirme ve uzun takip önerilmektedir (7). İlk olgu genç ol­masına rağmen semptomatik olduğundan ve divertikül bü­yük olduğundan ameliyat önerildi. İkinci olgu yaşlıydı, semp-tomatik değildi ve divertikülü büyük değildi, bu nedenle ikinci olguda konservatif kalındı. Her iki hastaya düzenli ta­kip önerildi. Sonuç olarak orta özofagus divertikülü nadir görülür, gastros-kopi ile saptanabilir. Semptomatik ve büyük olduğunda kan­serleşme riski de göz önüne alınarak ameliyat düşünülmeli­dir. Asemptomatik ve küçükse konservatif takip edilebilir.

Orta özofagusta divertikül nadir görülmektedir (6-8). Tanıda altın standart özofagografidir (1). Bizim her iki hastamıza da ilk tanı gastroskopi ile konulmuştur. Opere olan hastaya ope­rasyon öncesi özofagogram ve bilgisayarlı toraks tomografisi çekilmiş, tanı doğrulanarak, olası bir malignite ekarte edilmiş ve ameliyatı planlanmıştır. Ameliyat sonrası da özofagogram kontrolü yapılmıştır. Orta özofagus divertikülü, tüberküloz gibi inflamasyona veya motilite bozukluğuna sekonder olabileceği gibi, kesin etyolo­ji belirlenemeyebilir (3-5). Her iki hastanın hikaye ve muaye­nelerinde inflamatuvar hastalık ve motilite bozukluğu yoktu, etyoloji belirlenemedi. Ancak her ikisine de motilite testleri yapılmadı. Semptomatik hastalar ve fistül varlığında cerrahi tedavi öneril­mektedir (8,11). Divertikül rezeksiyonunda klasik ameliyat to­rasik yaklaşım iken, özofageal dismotilite, hiatal herni gibi ek sorunlar olduğunda bazen laparoskopik cerrahi de gerekmektedir. Klasik torasik, torakoabdominal teknik yanında laparos-kopik transhiatal ameliyatın da güvenli olduğu bildirilmiştir (9,12). Ameliyat olan ilk olguda divertikül yoktu, semptoma-tikti ve sol torakotomi ile klasik divertikülektomi uygulandı. Kanser ve divertikül birlikteliği bildirilmiştir. Bazı otörler se­çilmiş hastalarda ameliyat dışı konservatif kalmayı, bazıları semptomatik olanlarda divertikülopeksi ve myotomi yapıp, divertikülü yerinde bırakmayı önermekle birlikte, malign de­jenerasyon gelişme ihtimali nedeniyle divertikülektomi öne­rilmiştir. Faringoözofageal, orta ve epifrenik divertiküllerde kanser gelişme riski sırasıyla %0.3-7, 1.8 ve 0.6 olarak bildi­rilmiştir. Kanser geliştiğinde semptomlar, progresif disfaji, ki­lo kaybı, regürjite olan materyalde kan olması, tümor parça­sının regürjite olması, ağrılı yutma (odinofaji), melena, hema­temez ve hemoptizidir. İleri yaş, erkek cinsiyeti, uzun hasta­lık hikayesi ve büyük divertikül malignite için risk faktörleri­dir. Rezeksiyon sonrası bile kanser gelişebilir. Yüzeyel kanser­de divertikülektomi yeterlidir. Tedavi öncesi dikkatli değer­lendirme ve uzun takip önerilmektedir (7). İlk olgu genç ol­masına rağmen semptomatik olduğundan ve divertikül bü­yük olduğundan ameliyat önerildi. İkinci olgu yaşlıydı, semp-tomatik değildi ve divertikülü büyük değildi, bu nedenle ikinci olguda konservatif kalındı. Her iki hastaya düzenli ta­kip önerildi. Sonuç olarak orta özofagus divertikülü nadir görülür, gastros-kopi ile saptanabilir. Semptomatik ve büyük olduğunda kan­serleşme riski de göz önüne alınarak ameliyat düşünülmeli­dir. Asemptomatik ve küçükse konservatif takip edilebilir.

1. Vicentine FP, Herbella FA, Silva LC, Patti MG. High resolution mano-metry findings in patients with esophageal epiphrenic diverticula. Am Surg 2011;77:1661-4. 2. Abrams J. Sonographic differential diagnosis of thyroid nodule. Phary-ngoesophageal diverticulum. HNO 2011;59:1215-8. 3. Ikeda Y. Traction mid-esophageal diverticulum associated with Pott's spinal caries. Dig Endosc 2010;22:158-9. 4. Harish R, Jamwal A, Singh G, Kohli A. Esophageal diverticulum secon-dary to impacted foreign body. Indian Pediatr 2011;48:239-41. 5. Fernando HC, Luketich JD, Samphire J, et al. Minimally invasive opera-tion for esophageal diverticula. Ann Thorac Surg 2005;80:2076-80. 6. Galata CL, Bruns CJ, Pratschke S, et al. Thoracoscopic resection of a gi-ant midesophageal diverticulum. Ann Thorac Surg 2012;94:293-5. Epub 2012 May 10. 7. Herbella FA, Dubecz A, Patti MG. Esophageal diverticula and cancer. Dis Esophagus 2012;25:153-8. 8. Dallatomasina S, Casaccia M, Chessa M, et al. Giant mid-esophageal di-verticulum. Conservative treatment of postoperative leakage. G Chir 2009;30:479-81. 9. Usamah Hadi U, Rameh C. Giant midesophageal diverticulum presen-ting as food impaction: case report and review of the literature. Am J Otolaryngol 2007;28:122-5. 10. Isaacs KE, Graham SA, Berney CR. Laparoscopic transhiatal approach for resection of midesophageal diverticula. Ann Thorac Surg 2012;94:e17-9. Epub 2012 May 10. 11. Yamaki M, Noriyuki T, Shimoda K, et al. Congenital broncho-esophage-al fistula in an elderly patient with lung abscess. Kyobu Geka 2012;65:331-4. 12. Fisichella PM, Pittman M, Kuo PC. Laparoscopic treatment of epiphre-nic diverticula: preoperative evaluation and surgical technique. How I do it. J Gastrointest Surg 2011;15:1866-71.