Aralık 2012

92-94

Mesut SEZİKLİ(1), Züleyha AKKAN ÇETİNKAYA(1), Fatih GÜZELBULUT(2), Hayrünnisa SEZİKLİ(3), Selvinaz ÖZKARA(4), Göktug ŞİRİN(1)

Kocaeli Derince Eğitim Araştırma Hastanesi, (1)Gastroenteroloji Kliniği ve (3)Biyokimya Kliniği, Kocaeli. Elazığ Eğitim Araştırma Hastanesi, (2) Gastroenteroloji Kliniği, Elazığ. Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi, (4) Patoloji Kliniği, İstanbul

Şilöz asit siroza bağlı tüm asitlerin %0,5'ini ve tüm malign asitlerin %1'den daha azını oluşturan nadir bir asit şeklidir. Asit tetkikinin ilk basamağı olan görünümde fark edilen süt rengi değişiklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi şi­löz asit tanısına götürür. Fakat altta yatan nedeni bulmak çoğunlukla zorluk arz edebilir Biz batında şişlik şikayeti ile gelen ve şilöz asit saptanan batın ve toraks tomografisi, gastroskopi ile değil de perikard sıvısında metastatik taşlı yüzük hücreli kanseri tanısı alan ve kontrol gastroskopisinde gastrik patoloji saptanan bir olguyu sunmayı amaçladık.

ilöz asit, taşlı yüzük hücreli karsinom

Şilöz asit siroza bağlı tüm asitlerin %0,5'ini ve tüm malign asitlerin %1'den daha azını oluşturan nadir bir asit şeklidir. Asit tetkikinin ilk basamağı olan görünümde fark edilen süt rengi değişiklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi şilöz asit tanısı­na götürür. Fakat altta yatan nedeni bulmak çoğunlukla zor­luk arz edebilir. Biz batında şişlik şikayeti ile gelen ve şilöz asit saptanan batın ve toraks tomografisi, gastroskopi ile değil de perikard sıvısında metastatik taşlı yüzük hücreli kanseri tanısı alan ve kontrol gastroskopisinde gastrik patoloji sapta­nan bir olguyu sunmayı amaçladık.

Batın içinde lipitten zengin lenf birikmesi ile karakterize şilöz asit ilk defa 1691'de Morton tarafından tariflenmiştir (1). Şi­löz asit siroza bağlı tüm asitlerin %0,5'ini ve tüm malign asit­lerin %1'den daha azını oluşturan nadir bir asit şeklidir (2). Şilöz asit nedenleri Tablo 1'de özetlenmiştir (3-6). Asit tetki­kinin ilk basamağı olan görünümde fark edilen süt rengi de­ğişiklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi şilöz asit tanısına götü­rür. Fakat sebep olan patolojiyi bulmak zorluk arz edebilir. Barsak kapillerlerinden başlayan lenf sisteminde duktus tora-sikusa kadar olan her hangi bir yerdeki tıkanıklık veya kaçak­ta şilöz asit oluşabilir. Kapiller seviyede intestinal lenfanjiek-tazi olabileceği gibi daha ileride olan bir obstrüksiyonda da basınç artışına bağlı kapiller genişlemeler olabilir. Hastamızın gastroskopisinde duodenum 2. kısımda görülen beyaz plaklar bu şekilde açıklanabilir. Hastamız bize belli bir noktaya kadar araştırılarak gelmişti. Her ne kadar şilöz asit nedenlerinde sirotik asit en önde gelen nedenlerden biri olarak bildirilse de siroza bağlı asitlerde lenf kaçağına ek olarak portal hipertansif asit de olur ve trigliserid miktarı yüksek değerlere ulaşmaz (7). Ayrıca hastamızda ka­raciğer sirozu düşündürebilecek öykü, fizik muayene ve labo-ratuvar bulguları mevcut değildi. Diğer en sık neden travma öykü ile ekarte edildi. Şilöz asit nedenlerinden sık rastlanan diğer bir klinik ise batın içi malignitelerdir. Başta lenfoma ol­mak üzere over, kolon, renal, prostat, gastrik, pankreas ve testis tümörleri lenfatik obstrüksiyona neden olarak şilöz asit yapabilirler. Gerek tomografik görüntüler gerekse de labora-tuvar sonuçları bize her zaman yardımcı olmayabilir. Hasta­mızda 3 ayda toplam 3 defa çekilen batın tomografisinde ma-lignite lehine bulgu yoktu. Lenfosintigrafide görülen minimal geçişi batındaki yoğun asite bağlı olabileceği şeklinde yorum­ladık. Çünkü portal sistemin döküldüğü lenf siteminin anato­mik olarak daha distalde olan bir tıkanıklıkla hastada şilöz asitten ziyade alt ekstremitede lenfödem olmasını beklerdik. Bu nedenle sintigrafide ön görülen pelvis patolojisinden uzaklaştık. Hastamızın torakstaki mayisinin şilöz karakterde olmayışı muhtemel lenf sistemine bası yapan lezyonun diaf-ragma alt bölgesinde ana lenf -ven-arter bölgesine yakın bir yerde olduğu düşündürdü. Dış merkezde yapılan gastroskopi normal olarak raporlanmıştı. Kontrol amaçlı servisimizde ilk yapılan gastroskopi de normal olarak raporlanmıştı (Resim 1). Kontrol toraks tomografisindeki perikard kalınlaşması bölgesinden yapılan biyopsi ile taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı aldı. Taşlı yüzük hücreli karsinom adenokarsinomların bir çeşiti olup patolojik olarak hücrelerde yoğun musin ve buna bağlı çekirdeğinin hücre köşesine itilmesi ile karekteri-zedir. Adenokanser gelişebilecek tüm dokularda olmakla bir­likte en sık midede görülür. Fakat şilöz asit ile prezantasyonu oldukça nadirdir. Literatürde batında ve toraksta şilöz asit ile prezente olan vaka bazında yayınlar vardır (8,9). Bu bilgiler ışığında 3. kere yapılan gastroskopisindeki saptanan ülser ru­tin uygulamalarda gözden kaçabilecek türde idi (Resim 2). Gastrik adenokarsinomların klasik prezantasyonu kilo kaybı ve devam eden karın ağrısıdır (10). Hastalar nadiren uzak metastaz bulguları ile başvurabilir. En sık metastaz bölgeleri karaciğer, peritoneal yüzeyler ve bölgesel ya da uzak lenf bez­leridir. Asit peritoneal karsinomatosisin ilk belirtisi olabilir. Asitin malign karakterde olmasını bekleriz. Bu hastamızda ise şilöz karakerde idi. Asit mayide yüksek oranda bulunan trig-liserit düzeyi diğer değerlerin sağlıklı ölçülmesini engelledi. Hastadaki taşlı yüzük hücreli kanserin mide lümenine doğru büyümediği için ilk gastroskopilerde patoloji izlenmediğini düşündük. Hatta son tanı konan gastroskopide bile görünüm tipik ileri evre metastatik bir gastrik kanser görünümünde de­ğildi (Resim 2). Tomografideki negatifliği ise çekim kalitesine batındaki yoğun asite ve değerlendiriciye bağlayabiliriz. Şilöz asit nadir görülen klinik bulgulardan olup etiyolojisine ulaşmak çoğu zaman bizim vakamızda da olduğu gibi zordur. Tanı esnasındaki her sonuca -tıbbın her dalında olduğu gibi-şüphe ile bakmalı ve ekartasyon kriterlerimizi mümkün oldu­ğunca daraltmalıyız.

Batın içinde lipitten zengin lenf birikmesi ile karakterize şilöz asit ilk defa 1691'de Morton tarafından tariflenmiştir (1). Şi­löz asit siroza bağlı tüm asitlerin %0,5'ini ve tüm malign asit­lerin %1'den daha azını oluşturan nadir bir asit şeklidir (2). Şilöz asit nedenleri Tablo 1'de özetlenmiştir (3-6). Asit tetki­kinin ilk basamağı olan görünümde fark edilen süt rengi de­ğişiklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi şilöz asit tanısına götü­rür. Fakat sebep olan patolojiyi bulmak zorluk arz edebilir. Barsak kapillerlerinden başlayan lenf sisteminde duktus tora-sikusa kadar olan her hangi bir yerdeki tıkanıklık veya kaçak­ta şilöz asit oluşabilir. Kapiller seviyede intestinal lenfanjiek-tazi olabileceği gibi daha ileride olan bir obstrüksiyonda da basınç artışına bağlı kapiller genişlemeler olabilir. Hastamızın gastroskopisinde duodenum 2. kısımda görülen beyaz plaklar bu şekilde açıklanabilir. Hastamız bize belli bir noktaya kadar araştırılarak gelmişti. Her ne kadar şilöz asit nedenlerinde sirotik asit en önde gelen nedenlerden biri olarak bildirilse de siroza bağlı asitlerde lenf kaçağına ek olarak portal hipertansif asit de olur ve trigliserid miktarı yüksek değerlere ulaşmaz (7). Ayrıca hastamızda ka­raciğer sirozu düşündürebilecek öykü, fizik muayene ve labo-ratuvar bulguları mevcut değildi. Diğer en sık neden travma öykü ile ekarte edildi. Şilöz asit nedenlerinden sık rastlanan diğer bir klinik ise batın içi malignitelerdir. Başta lenfoma ol­mak üzere over, kolon, renal, prostat, gastrik, pankreas ve testis tümörleri lenfatik obstrüksiyona neden olarak şilöz asit yapabilirler. Gerek tomografik görüntüler gerekse de labora-tuvar sonuçları bize her zaman yardımcı olmayabilir. Hasta­mızda 3 ayda toplam 3 defa çekilen batın tomografisinde ma-lignite lehine bulgu yoktu. Lenfosintigrafide görülen minimal geçişi batındaki yoğun asite bağlı olabileceği şeklinde yorum­ladık. Çünkü portal sistemin döküldüğü lenf siteminin anato­mik olarak daha distalde olan bir tıkanıklıkla hastada şilöz asitten ziyade alt ekstremitede lenfödem olmasını beklerdik. Bu nedenle sintigrafide ön görülen pelvis patolojisinden uzaklaştık. Hastamızın torakstaki mayisinin şilöz karakterde olmayışı muhtemel lenf sistemine bası yapan lezyonun diaf-ragma alt bölgesinde ana lenf -ven-arter bölgesine yakın bir yerde olduğu düşündürdü. Dış merkezde yapılan gastroskopi normal olarak raporlanmıştı. Kontrol amaçlı servisimizde ilk yapılan gastroskopi de normal olarak raporlanmıştı (Resim 1). Kontrol toraks tomografisindeki perikard kalınlaşması bölgesinden yapılan biyopsi ile taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı aldı. Taşlı yüzük hücreli karsinom adenokarsinomların bir çeşiti olup patolojik olarak hücrelerde yoğun musin ve buna bağlı çekirdeğinin hücre köşesine itilmesi ile karekteri-zedir. Adenokanser gelişebilecek tüm dokularda olmakla bir­likte en sık midede görülür. Fakat şilöz asit ile prezantasyonu oldukça nadirdir. Literatürde batında ve toraksta şilöz asit ile prezente olan vaka bazında yayınlar vardır (8,9). Bu bilgiler ışığında 3. kere yapılan gastroskopisindeki saptanan ülser ru­tin uygulamalarda gözden kaçabilecek türde idi (Resim 2). Gastrik adenokarsinomların klasik prezantasyonu kilo kaybı ve devam eden karın ağrısıdır (10). Hastalar nadiren uzak metastaz bulguları ile başvurabilir. En sık metastaz bölgeleri karaciğer, peritoneal yüzeyler ve bölgesel ya da uzak lenf bez­leridir. Asit peritoneal karsinomatosisin ilk belirtisi olabilir. Asitin malign karakterde olmasını bekleriz. Bu hastamızda ise şilöz karakerde idi. Asit mayide yüksek oranda bulunan trig-liserit düzeyi diğer değerlerin sağlıklı ölçülmesini engelledi. Hastadaki taşlı yüzük hücreli kanserin mide lümenine doğru büyümediği için ilk gastroskopilerde patoloji izlenmediğini düşündük. Hatta son tanı konan gastroskopide bile görünüm tipik ileri evre metastatik bir gastrik kanser görünümünde de­ğildi (Resim 2). Tomografideki negatifliği ise çekim kalitesine batındaki yoğun asite ve değerlendiriciye bağlayabiliriz. Şilöz asit nadir görülen klinik bulgulardan olup etiyolojisine ulaşmak çoğu zaman bizim vakamızda da olduğu gibi zordur. Tanı esnasındaki her sonuca -tıbbın her dalında olduğu gibi-şüphe ile bakmalı ve ekartasyon kriterlerimizi mümkün oldu­ğunca daraltmalıyız.

1. Bowse NL, Wilson NM, Russo F, et al. Aetiology and treatment of chylo­us ascites. Br J Surg 1992;79:1145-50. 2. Lyche KD: Miscellaneous diseases of the peritoneum and mesentry. In: Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. (Eds) Grendell JH, McQuaid KR, Friedman SL. Appleton &Lange A Simon & Schuster Company 199 :143-4. 3. Runyon BA: Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. (Eds) Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Sixth Edition. WB Saunders Company, Philadelphia,1998;1320. 4. Caldmell SH, Battle EH. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. In:Schiffs Diseases of the Liver. (Eds) Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC. Eighth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 227 East Washing­ton Square Philadelphia. 1999;508. 5. Ablan JC, Littooy FN, Freeark RJ. Postoperative chylous ascites: Diagno-sis and Treatment. A series report and literature review. Arch Surg 1990;125:270-3. 6. Kelly J, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis. Am J Med Sci 2001;321:17- 25. 7. Laterre PF, Dugernier T, Reynaert MS.Chylous ascites: diagnosis, causes and treatment. Acta Gastroenterol Belg 2000;63:260-3. 8. Bellot Garda V, Guilarte Löpez-Manas J, Fernândez Perez R, et al. Chylo-us ascites and chylothorax as the initial manifestation of a gastric adeno-carcinoma. Gastroenterol Hepatol 1997;20:383-4. 9. Miwa M, Kasamatsu N, Shibata M, et al. [A case of gastric cancer with bilateral chylothorax]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2009;47:1115-9. 10. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, et al. Cancer of the stomach. A pati-ent care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583-92.