Nisan 2013

01-04

Hakan Ümit ÜNAL ¹ , Yıldız KAYA ² , Coşkun ARAZ ³ , Murat KORKMAZ ¹ , Haldun SELÇUK ¹

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, ¹ Gastroenteroloji Bilim Dalı, ² Nöroloji Anabilim Dalı, ³ Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara

Giriş ve Amaç: Birçok merkezde gastrointestinal sistemin endoskopik iş-lemlerinde sedoanaljezi kullanımı rutin hale gelmiştir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar, işlem sonrası takip süresinde uzamaya ve geçici bir süre dikkat ve öğrenmede bozulmalara neden olduklarından, hastalara gün içinde dikkat gerektiren işler yapmaması önerilir. Biz bu çalışmada; sedoanaljezi amacı ile kullanılan iki farklı protokolün hasta dikkat ve öğrenme testleri üzerine etkisini ve her iki grup için ve işlem sonrasındaki 24 saatte hastaların uykuda geçirdiği süreleri karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem:Kolonoskopi yapılmak üzere ünitemize başvuran hastalar sedoanaljezi tipine göre midazolam-meperidin ve meperidin-propofol gruplarına randomize edildi. Hastalara işlem öncesi, işlem sonrası uyanma odasına alındıklarında ve işlem bitiminden 30 dakika sonra toplam üç defa olmak üzere, aynı nöroloji uzmanı tarafından öğrenme ve dikkat testleri (iz sürme, Stroop ve Rey testleri) uygulandı ve sonuçlar sayısal veriler olarak not edildi. Çalışmanın sonunda her iki grubun eve gönderilme zamanları ve işlemden sonraki ilk 24 saatte uykuda geçirdikleri süre karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya 32 si midazolam-meperidin ve, 19’u meperidin-propofol grubuna randomize edilen toplam 51 hasta alındı. Çalışma grubumuzun ortanca yaşı 51 olup, 25 hasta kadın idi. Her iki grupta eve gönderilme zamanları ve 24 saatte uykuda geçen sure benzer idi (p=0.617 ve p=0.242). Her iki grup için başlangıç testlerine göre değerlendirildiğinde işlem sonrası dikkat ve öğrenmede anlamlı bozulma olduğu izlendi (p<0.001). Dikkat ve öğrenmedeki bozulma düzeyi her iki grupta benzerdi.Sonuç:Kolonoskopi sırasında midazolam-meperidin ve meperidin-propofol protokolleri ile uygulanan sedoanaljezi dikkat ve öğrenme üzerine aynı düzeyde olumsuz etki yapmaktadır

Kolonoskopi, sedoanaljezi, dikkat testleri, öğrenme testleri, derlenme zamanı

Kolonoskopi her geçen gün kullanım sıklığı artan ve alt gastrointestinal sistem (GİS) patolojilerinin değerlendirlmesinde altın standart kabul edilen yöntemdir. Ancak kolonoskopi işleminden beklenen fayda kolon temizlik düzeyi ve hastanın işleme olan toleransı ile ilişkilidir. Hasta toleransını arttırmak amacı ile birçok merkezde kolonoskopi işlemi sırasında sedoanaljezi uygulanmaktadır. Uygulanan sedoanaljezinin bu olumlu etkileri yanında, işlem sırasında özellikle kardiovasküler yan etkilere bağlı komplikasyon riskini arttırması ve işlem sonrası takip ve monitörizasyon gerektirmesi hasta güvenliği ve işlem maliyeti açısından önemlidir. Sedoanaljezi amaçlı kullanılan ilaçların yağ-da çözünürlüğünün fazla olması hasta uyandıktan sonra oluşan tekrar dağılım (redistribusyon) etkisi nedeni ile hastalarda uyku halinin devamlılığına neden olabilmektedir. Buna bağlı olarak hastalarımıza ve yakınlarına endoskopi ünitesinden ayrılırken gün içinde dikkat gerektiren işler yapmaması önerilmektedir. Biz bu çalışmada; sedoanaljezi amacı ile kullanılan iki farklı protokolün hasta dikkat ve öğrenme testleri üzerine etkisini ve her iki grup için eve gönderme zamanı ve işlem sonrasındaki 24 saat içerisinde hastaların uykuda geçirdiği süreleri karşılaştırdık.

Endoskopik işlemlerin sedoanaljezi ile yapılması işlem kalitesini, hasta ve doktor konforunu arttırmaktadır. Ancak bunun yanında, özellikle kardiyopulmoner komplikasyon riskinde bir artışı da beraberinde getirmektedir. Bu riskin gerçekleştiği hastaların %90’ı Amerikan Anestezistler Derneği (ASA-American Society of Anesthesiologists) skoru III’ün üzerindeki hastalardan oluşmaktadır (1). Biz çalışmamıza ASA III ve üzerindeki hastaları dahil etmedik ve işlem sırasında oluşabilecek komplikasyonların karşılaştırılması bu çalışmanın amacı dışındaydı. Daha önceki çalışmalarda midazolam ve propofolün komplikasyon riski, hasta tatmini ve hastanın işlemi hatırlama oranları karşılaştırılmış ve anlamlı fark saptanmamıştır (2-4). Bizim çalışmamızda bu iki ilacın dahil olduğu iki farklı hasta grubunda işlem öncesi ve sonrası dikkat ve öğrenme testleri ile eve gönderme zamanı ve işlem sonrası 24 saatlik sürede uykuda geçirilen süre karşılaştırılmıştır. Sedoanaljezi ile yapılan endoskopik işlemlerde komplikasyon riski sadece işlem sırasında artmamaktadır. Hastanın eşlik eden hastalıkları yanında kullanılan ilaç ve dozlarına bağlı olarak iş-lem sonrası derlenme sırasında da hipoksi başta olmak üzere komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu komplikasyonların minimuma indirgenmesi ancak hastaların derlenme odasında uygun süre takibi ile olabilir. Bu takip süresini belirleyen ve hasta için uygun eve gönderilme zamanını tespit etmede yardımcı olan skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Biz çalışmamızda Alderete Skorlamasını kullandık ve 9 puana ulaşan hastalar için eve gönderilebilir kararı verdik. Eve gönderme zamanı açısından iki sedoanaljezi protokolü (MM ve MP) arasındaki fark anlamlı değildi (p=0.617). Eve gönderilme kararı verilen hastalara 24 saat boyunca dikkat gerektiren işler yapmaması ve özellikle araba kullanmaması genel kabul gören bir öneridir. Hastaların 24 saat boyunca dikkat gerektiren iş yapmaması demek o gün için işe gitmeyip dinlenmesi anlamına gelmektedir. Bu durum, işlemin yapılma sıklığı göz önüne alındığında ciddi bir iş gücü kaybı demektir. Jonas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sedoanalji uygulanarak yapılan kolonoskopi sonrası hastaların rutin hayata dönme süreleri ortalama 15.8 saat, sedasyon verilmeden yapılan kolonoskopilerde bu süre ortalama 1.8 saat olarak bulunmuştur (5). Japonya’da yapılan ve propofol monoterapisi kullanılan bir çalışmada ise, sedasyon ile endoskopi yapılan hastaların iş-lem sonrası araba kullanmasının risk yaratmadığı belirtilmiştir (6). Biz bu çalışmada işlem öncesi ve sonrası yaptığımız nörolojik testleri karşılaştırdığımızda her iki protokol için dikkat ve öğrenmede anlamlı bozulmalar saptadık (p<0.001). Buna göre, hastaların işlem sonrası araba sürmek ve benzeri dikkat gerektirecek işleri yapmaması ve taburculuğu sırasında mutlaka bir refakatçisinin bulunmasının gerekliliğini bir kez daha ve nörolojik testler ile gösterdik. Dikkat ve öğrenme ile ilgili bozuklukları her iki hasta grubunda da benzer bulduk. İşlem sonrasındaki 24 saatte hastaların uykuda geçirdikleri süre de her iki grupta benzerdi. Sonuç olarak, günlük endoskopi pratiğinde sık olarak kullanılan iki sedoanaljezi yönteminin dikkat ve öğrenme üzerine etkisini karşılaştırdığımızda gruplar arasında fark saptamadık. Ancak her iki protokolün de dikkat ve öğrenme üzerine baş-langıç değerlerine göre anlamlı bozulmaya neden olduğunu gösterdik. Buna göre hastalara işlem sonrası dikkat gerektiren işlerden kaçınmaları yolundaki önerimizin yerinde olduğunu nörolojik testler ile de destekleyerek göstermiş olduk.

Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu ve Etik Kurulu tarafından (Proje no: KA05/133) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu’nca desteklenmiştir. Çalışmaya, 18 yaşını doldurmuş ve gastroenteroloji poliklinik muayenesi sonrasında kolonoskopi yapılma endikasyonu konmuş hastalar alındı. Bilinen nörolojik hastalığı olan hastalar ile hastanede yatan hastalar, tedavi amaçlı kolonoskopi yapılacak hastalar, kolostomisi olan hastalar, kolon cerrahisi geçirmiş hastalar, barsak temizliği yeterli olmayan, kronik alkol kullanımı olan hastalar çalışmaya alınmadı. Bunun yanında kolonoskopi işlemi sırasında sedoanaljezi uygulanmasını istemeyen hastalar da çalışma dışı bırakıldı. Çalışma hastalarına, hasta algı düzeyinin gün içinde değişkenlik gösterebileceği düşüncesi ile saat 09-11 arasında işlem yapıldı. İşlem, en az 2 yıl kolonoskopi deneyimi olan gastroenteroloji asistanı ve uzman gastroenterologlar tarafından uygulandı. İşlem öncesinde hastalar kardiyak ve kan oksijen satürasyonları açısından monitörize olarak izlendi. Monitörizasyon, Alderete skorlama sistemine göre hastada yeterli derlenme sağlanana kadar devam ettirildi. Monitörizasyon sonlandırma kararı işleme eşlik eden anestezi uzmanı tarafından alındı.

Sedasyon protokolü

Hastanın sedasyonu ve monitörizasyon takibi işleme eşlik eden uzman anestezist tarafından yapıldı. Tüm hastalara işlem sırasında 2 litre/dakikadan nazal oksijen verildi. Hastalar uygulanacak sedasyon türüne göre randomize olarak meperidin-midazolam (MM) ve propofol-meperidin (PM) grubuna ayrıldı. Tüm medikasyonlar intravenöz yolla yapıldı. Her iki gruba da midazolam başlangıçta 0.05 mg/kg dozunda uygulandı. Ardında MM grubunda meperidin 0.3 mg/kg dozunda uygulandı. İlave dozlar işlem sürecinde hasta takip kriterlerine göre anestezi uzmanı tarafından uygulandı. PM grubunda ise 0.5 mg/ kg propofol indüksiyon dozu 0.05 mg/kg midazolamı takiben verildi ve propofol 3-5 dakikada bir 0.1 mg/kg dozunda titre edildi. Propofol preparatı olarak propofol disodyum edetate (Diprivan) kullanıldı. Maksimum dozlar: propofol için 5 mg/ kg, meperidin için 1.5 mg/kg ve midazolam için 0.1 mg/kg olarak belirlendi.

Nörolojik değerlendirme

Çalışmaya alınan tüm hastalar işlemden hemen önce uzman nörolog tarafından değerlendirildi. Değerlendirme sonucunda algı düzeyi açısından çalışmaya uygun bulunmayan hastalar belirlenerek çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastalara işlem öncesi, işlem sonrası uyanma odasına alındığında ve işlem bitiminden 30 dakika sonra dikkat ve öğrenme testleri yapıldı. • Trail making A (iz sürme testi A) testinde puanlama; testi bitirme saniyesi ve hataların puanlanmasıyla yapılır. Puan ne kadar artarsa işlevde o kadar kötüleşme olduğunu gösteririr. • Stroop (kelime, renk, kelime renk bölümlerinden oluşur.) Stroop testinde 45 sn’de okunabilen kelime sayısı ve yapı-lan hatalar puanlandı. Puanın düşük olması işlevin kötüleş-tiğinin göstergesi kabul edildi. • Rey sözel işitsel sözel öğrenme testi: Beş kez tekrarlanan 15 kelimelik listeden en fazla öğrenilebilinen kelime sayısı değerlendirildi. Puanın düşmesi işlevin kötüleştiğinin göstergesi olarak kabul edildi.

Eve gönderme zamanı

Alderete Skoruna göre 9 puana ulaşan hastalar için yakınları eşliğinde taburcu edildi. Eve gönderme zamanı, hastanın uyanma odasına alınma zamanı ile Alderete skoruna göre taburculuk kararının verildiği an arasındaki zaman farkının dakika olarak ifadesidir.

24 saatlik uyku süresi

İşlemi asiste eden hemşire tarafından işlemden bir gün sonra hasta telefon ile aranılarak öğrenilen, işlem sonrası takip eden 24 saatte uykuda geçen toplam sürenin saat cinsinden ifadesidir.

İstatistik

Hastalara ait demografik ve klinik veriler SPSS 17.0 paket programı kullanılarak analiz edildi. Tüm veriler normal dağılım özelliği göstermediği için non-parametrik testler kullanıldı. Bu amaçla, sayısal verilerin analizi için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerde gruplar arası farkı değerlendirmek için iki yönlü varyans analizi kullanıldı. P<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışmaya MP grubundan 19, MM grubundan 32 olmak üzere toplam 51 hasta dahil edildi. Hastaların 25’i kadın, 26’sı erkekti ve ortanca yaş 51 (24-75 aralığında) idi. Her iki grupta eve gönderme zamanı median 50 dakika idi (p=0.617). Bu süre MP grubu için 30-100 dakika arasında iken, MM grubunda 35-85 dakika aralığında idi. MP grubunda hastaların 24 saat içerisinde uykuda geçirdikleri süre median 10 saat (minimum 4, maksimum 18) iken, MM grubu için bu sürenin medianı 9 saatti (minimum 5, maksimum 14) (p=0.242). Dikkat ve öğrenme ile ilgili nörolojik testler (İz sürme, Stroop, Rey) işlem öncesi, işlemden sonra hasta uyanma odasına alındı-ğında (işlem sonrası 1) ve işlem bitiminden 30 dakika sonraki (işlem sonrası 2) değerlendirmeleri karşılaştırıldığında her bir test için fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001) (Tablo 1). Nörolojik testlerin tekrarlayan ölçümleri MP ve MM grupları için karşılaştırıldığında hiç bir test için anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2)

Endoskopik işlemlerin sedoanaljezi ile yapılması işlem kalitesini, hasta ve doktor konforunu arttırmaktadır. Ancak bunun yanında, özellikle kardiyopulmoner komplikasyon riskinde bir artışı da beraberinde getirmektedir. Bu riskin gerçekleştiği hastaların %90’ı Amerikan Anestezistler Derneği (ASA-American Society of Anesthesiologists) skoru III’ün üzerindeki hastalardan oluşmaktadır (1). Biz çalışmamıza ASA III ve üzerindeki hastaları dahil etmedik ve işlem sırasında oluşabilecek komplikasyonların karşılaştırılması bu çalışmanın amacı dışındaydı. Daha önceki çalışmalarda midazolam ve propofolün komplikasyon riski, hasta tatmini ve hastanın işlemi hatırlama oranları karşılaştırılmış ve anlamlı fark saptanmamıştır (2-4). Bizim çalışmamızda bu iki ilacın dahil olduğu iki farklı hasta grubunda işlem öncesi ve sonrası dikkat ve öğrenme testleri ile eve gönderme zamanı ve işlem sonrası 24 saatlik sürede uykuda geçirilen süre karşılaştırılmıştır. Sedoanaljezi ile yapılan endoskopik işlemlerde komplikasyon riski sadece işlem sırasında artmamaktadır. Hastanın eşlik eden hastalıkları yanında kullanılan ilaç ve dozlarına bağlı olarak iş-lem sonrası derlenme sırasında da hipoksi başta olmak üzere komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu komplikasyonların minimuma indirgenmesi ancak hastaların derlenme odasında uygun süre takibi ile olabilir. Bu takip süresini belirleyen ve hasta için uygun eve gönderilme zamanını tespit etmede yardımcı olan skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Biz çalışmamızda Alderete Skorlamasını kullandık ve 9 puana ulaşan hastalar için eve gönderilebilir kararı verdik. Eve gönderme zamanı açısından iki sedoanaljezi protokolü (MM ve MP) arasındaki fark anlamlı değildi (p=0.617). Eve gönderilme kararı verilen hastalara 24 saat boyunca dikkat gerektiren işler yapmaması ve özellikle araba kullanmaması genel kabul gören bir öneridir. Hastaların 24 saat boyunca dikkat gerektiren iş yapmaması demek o gün için işe gitmeyip dinlenmesi anlamına gelmektedir. Bu durum, işlemin yapılma sıklığı göz önüne alındığında ciddi bir iş gücü kaybı demektir. Jonas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sedoanalji uygulanarak yapılan kolonoskopi sonrası hastaların rutin hayata dönme süreleri ortalama 15.8 saat, sedasyon verilmeden yapılan kolonoskopilerde bu süre ortalama 1.8 saat olarak bulunmuştur (5). Japonya’da yapılan ve propofol monoterapisi kullanılan bir çalışmada ise, sedasyon ile endoskopi yapılan hastaların iş-lem sonrası araba kullanmasının risk yaratmadığı belirtilmiştir (6). Biz bu çalışmada işlem öncesi ve sonrası yaptığımız nörolojik testleri karşılaştırdığımızda her iki protokol için dikkat ve öğrenmede anlamlı bozulmalar saptadık (p<0.001). Buna göre, hastaların işlem sonrası araba sürmek ve benzeri dikkat gerektirecek işleri yapmaması ve taburculuğu sırasında mutlaka bir refakatçisinin bulunmasının gerekliliğini bir kez daha ve nörolojik testler ile gösterdik. Dikkat ve öğrenme ile ilgili bozuklukları her iki hasta grubunda da benzer bulduk. İşlem sonrasındaki 24 saatte hastaların uykuda geçirdikleri süre de her iki grupta benzerdi. Sonuç olarak, günlük endoskopi pratiğinde sık olarak kullanılan iki sedoanaljezi yönteminin dikkat ve öğrenme üzerine etkisini karşılaştırdığımızda gruplar arasında fark saptamadık. Ancak her iki protokolün de dikkat ve öğrenme üzerine baş-langıç değerlerine göre anlamlı bozulmaya neden olduğunu gösterdik. Buna göre hastalara işlem sonrası dikkat gerektiren işlerden kaçınmaları yolundaki önerimizin yerinde olduğunu nörolojik testler ile de destekleyerek göstermiş olduk.

1.  Thompson AM, Wright DJ, Murray W, et al. Analysis of 153 deaths after upper gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg Endosc 2004;18:22-5.
2.  Carlsson  U,  Grattidge  P.  Sedation  for  upper  gastrointestinal  endoscopy:  a  comparative  study  of  propofol  and  midazolam.  Endoscopy 1995;27:240-3.
3.  Chin  NM,  Tai  HY,  Chin  MK.  Intravenous  sedation  for  upper  gastrointestinal  endoscopy:  Midazolam  versus  propofol.  Singapore  Med  J 1992;33:478-80.
4.  Patterson KW, Casey PB, Murray JP, et al. Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy: comparison with midazolam. Br J Anaesth 1991;67:108-11.
5.  Jonas DE, Russell LB, Sandler RS, et al. Patient time requirements for screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 2007;102:2401-10.
6.  Horiuchi A, Nakayama Y, Hidaka N, et al. Low-dose propofol sedation for diagnostic esophagogastroduodenoscopy: results in 10,662 adults. Am J Gastroenterol 2009;104:1650-5.