Nisan 2009

48-51

Mehmet İBİŞ, Mehmet ARHAN, Erkan PARLAK

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Endoskopik submukozal diseksiyon; kesici aygıtların kullanımı ile submukozaya sınırlı lezyonların tek parça halinde çıkartılmasını sağlayan bir uygulamadır. Endoskopik submukozal diseksiyonun, endoskopik mukozal rezeksiyona kıyasla bazı avantaj ve dezavantajları vardır. Önemli avantajları; 1) Endoskopik submukozal diseksiyon ile 2 cm’den büyük lezyonların tek parça halinde çıkartılması, 2) Nüks lezyonların endoskopik submukozal diseksiyon ile çıkarılmasının mümkün olması, 3) Rezeke edilecek lezyonun çap ve şeklini kontrol etmeye çok uygun olmasıdır. Burada kardiyak risk faktörlerinden dolayı opere edilemeyen, rektumda 3 cm çapında lezyonu olan olgunun endoskopik submukozal diseksiyon ile başarılı şekilde tedavisi sunulmuştur.

Submukozal diseksiyon, intramukoza, karsinoma insitu

Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD); kesici bazı aygıtların kullanımı ile submukozaya sınırlı lezyonların tek parça halinde çıkartılmasını sağlayan bir uygulamadır.
İşlem bir kaç aşamadan oluşmaktadır: Öncelikle diseksiyon yapılacak lezyonun kromoendoksopik olarak sınırını belirlemek gerekir. Belirlenmiş olan sınırın işaretlenmesini takiben submukozaya uygun sıvı enjeksiyonu yapılması gerekir. Bir sonraki aşama ise işaretlenmiş sınırları çevreleyen alanı ön kesi ile birleştirdikten sonra tümörün altındaki submukozanın diseksiyonu işlemidir (1-4).
ESD’nin endoskopik mukozal rezeksiyona (EMR) kıyasla bazı avantaj ve dezavantajları vardır. İki santimetre çapından büyük lezyonların tek parça halinde çıkartılabilmesi, submukozal enjeksiyonla elevasyon sağlanamayan lezyonlar ile nüks lezyonların çıkartılabilmesi, çıkartılacak lezyonun büyüklüğü ve şeklinin kontrollü bir şekilde yapılabilmesi, üzeri ülsere olan lezyonların dahi güvenle çıkartılması gibi avantajları yanında; daha çok zaman ve yardımcı personel gerektirmesi, daha fazla kanama ve perforasyon riski taşıması gibi dezavantajlara sahiptir (5).
Bizim olgumuz; rektumda 3 cm çaplı bir alanda insitu karsinom saptanan ve majör cerrahi girişim için yüksek kardiak risk taşıyan, bu nedenle endoskopik submukozal diseksiyon uygulanan hastadır.

ESD öncelikle midenin büyük çapta lezyonlarını (>2 cm) tek parça halinde çıkarmak için yapılmış (6), daha sonra özofagus ve kolorektal lezyonlarda kullanım alanı bulmuştur (7, 8). Kolorektal bölgenin ESD işlemi teknik olarak mideye kıyasla daha zordur. Ancak ESD kolorektal bölgede geniş çaplı lezyonlarda özellikle de lateral yayılım gösteren tümörlerde kullanılmaktadır (9). Bizim vakamızda lezyonun çapı 2 cm’den büyük olması nedeniyle tek parça halinde çıkartılabilmesi için ESD ile işlem yapılması uygundu. Ayrıca pit patern analizine göre tip IV olması ve bir alanda submukozal enjeksiyon yapmakla yeterli elevasyonun sağlanamaması nedeniyle buraya yönelik kontrollü bir işlem ve daha derin olarak lezyonun çıkartılması gereği vardı. Kromoendoskopik değerlendirmede Kashida ve ark. yaptıkları çalışmada tip IV pit patern özelliği gösteren lezyonlarda %2.4 submukozal kanser olma oranını ortaya koymuşlardır (10). Kolonik pit patern analizi ile invaziv veya non invaziv olma durumunu histolojik olarak doğrulayan çalışmalar vardı r (11). Submukozaya invazyonu değerlendiren başka çalışmada ise kromo-magnifiye kolonoskopi kullanılarak detaylı pit patern analizi ile invazyonun derinliği ve karsinomanın varlığını tahmin etmek yaklaşık %89 oranında mümkündür (12). Bizim vakamızda düşük bir oranda submukozal invazyon olma riski sözkonusu idi. Bu invazyonu değerlendirmek endorektal ultrasonografi yapmakla da mümkün idi ancak bizim vakamıza bunu uygulamak için elimizdeki endorektal ultrasonografi uygun değildi. Endoskopik ultrasound kullanılarak %88 oranında kolonik lezyonlarda invazyon derinliğini saptanmanın mümkün olduğu bildirilmiştir (13). Daha başka çalışmalarda ise bu oran %37-66 oranında bildirilmiştir (14, 15). Bizim vakamızda sadece pit patern analizi ve submukozal enjeksiyonla elevasyon cevabına göre submukozal invazyon olup olmadığı belirlendi. Vakamızda lezyonun invazyon ve yayılımını değerlendirmek için yapılan çalışmalarda (kromo-magnifiye endoskopi, submukozal enjeksiyona elevasyon cevabı, abdominal ultrasonografi, abdominal tomografi) invazyon veya metastaz yönünde bulgunun saptanmamış olması ve hastanın majör cerrahi bir girişim için kardiak açıdan yüksek risk taşıması nedeni ile cerrahi girişim düşünülmemiştir. Pit patern analizine göre vakamızda %2.4 oranında submukozal invazyon olma olasılığı vardı. Bir alanda submukozal enjeksiyona rağmen kısmi elevasyon sağlanmış olması nedeniyle özellikle bu alanda derin diseksiyon yapmaya özen gösterildi. Histolojik inceleme ile de diseksiyon sınırı temiz olarak rapor edilmiştir. EMR’na kıyasla ESD ile submukozal lezyonları daha derin çıkarmak mümkündür. Vakamızda submukozal sınırı daha net temizlemek için ESD kullanılmış ve koagülasyon yapan forseps ile kontrol edilebilen basit bir kanama dışında bir komplikasyon olmamıştır. Submukozal enjeksiyon için genellikle gliserol veya hyaluronik asit solüsyonları kullanılmakta olup, %20’lik glukoz solüsyonu kullanılması ile ilgili yayınlar da bildirilmiştir (16, 17). Biz bu vakada %20’lik glukoz solüsyonu kullandık ve bu hasta için sonuç başarılı idi. İşlem sonrası vakamızda kan glikoz kontrolünde ve kardiyak yönden bir sorun gözlenmedi. Vakanın birinci ay kontrolünde işlem yerinde üzerinde eksuda olan küçük bir ülsere alan ve bu alanın kenarından alınan biyopsilerde normal kolon mukozası izlenmiş olup halen takibe devam edilmektedir.

ESD öncelikle midenin büyük çapta lezyonlarını (>2 cm) tek parça halinde çıkarmak için yapılmış (6), daha sonra özofagus ve kolorektal lezyonlarda kullanım alanı bulmuştur (7, 8).
Kolorektal bölgenin ESD işlemi teknik olarak mideye kıyasla daha zordur. Ancak ESD kolorektal bölgede geniş çaplı lezyonlarda özellikle de lateral yayılım gösteren tümörlerde kullanılmaktadır (9). Bizim vakamızda lezyonun çapı 2 cm’den büyük olması nedeniyle tek parça halinde çıkartılabilmesi için ESD ile işlem yapılması uygundu. Ayrıca pit patern analizine göre tip IV olması ve bir alanda submukozal enjeksiyon yapmakla yeterli elevasyonun sağlanamaması nedeniyle buraya yönelik kontrollü bir işlem ve daha derin olarak lezyonun çıkartılması gereği vardı.
Kromoendoskopik değerlendirmede Kashida ve ark. yaptıkları çalışmada tip IV pit patern özelliği gösteren lezyonlarda %2.4 submukozal kanser olma oranını ortaya koymuşlardır (10). Kolonik pit patern analizi ile invaziv veya non invaziv olma durumunu histolojik olarak doğrulayan çalışmalar vardı r (11). Submukozaya invazyonu değerlendiren başka çalışmada ise kromo-magnifiye kolonoskopi kullanılarak detaylı pit patern analizi ile invazyonun derinliği ve karsinomanın varlığını tahmin etmek yaklaşık %89 oranında mümkündür (12). Bizim vakamızda düşük bir oranda submukozal invazyon olma riski sözkonusu idi. Bu invazyonu değerlendirmek endorektal ultrasonografi yapmakla da mümkün idi ancak bizim vakamıza bunu uygulamak için elimizdeki endorektal ultrasonografi uygun değildi. Endoskopik ultrasound kullanılarak %88 oranında kolonik lezyonlarda invazyon derinliğini saptanmanın mümkün olduğu bildirilmiştir (13). Daha başka çalışmalarda ise bu oran %37-66 oranında bildirilmiştir (14, 15). Bizim vakamızda sadece pit patern analizi ve submukozal enjeksiyonla elevasyon cevabına göre submukozal invazyon olup olmadığı belirlendi.
Vakamızda lezyonun invazyon ve yayılımını değerlendirmek için yapılan çalışmalarda (kromo-magnifiye endoskopi, submukozal enjeksiyona elevasyon cevabı, abdominal ultrasonografi, abdominal tomografi) invazyon veya metastaz yönünde bulgunun saptanmamış olması ve hastanın majör cerrahi bir girişim için kardiak açıdan yüksek risk taşıması nedeni ile cerrahi girişim düşünülmemiştir. Pit patern analizine göre vakamızda %2.4 oranında submukozal invazyon olma olasılığı vardı. Bir alanda submukozal enjeksiyona rağmen kısmi elevasyon sağlanmış olması nedeniyle özellikle bu alanda derin diseksiyon yapmaya özen gösterildi. Histolojik inceleme ile de diseksiyon sınırı temiz olarak rapor edilmiştir.
EMR’na kıyasla ESD ile submukozal lezyonları daha derin çıkarmak mümkündür. Vakamızda submukozal sınırı daha net temizlemek için ESD kullanılmış ve koagülasyon yapan forseps ile kontrol edilebilen basit bir kanama dışında bir komplikasyon olmamıştır.
Submukozal enjeksiyon için genellikle gliserol veya hyaluronik asit solüsyonları kullanılmakta olup, %20’lik glukoz solüsyonu kullanılması ile ilgili yayınlar da bildirilmiştir (16, 17). Biz bu vakada %20’lik glukoz solüsyonu kullandık ve bu hasta için sonuç başarılı idi. İşlem sonrası vakamızda kan glikoz kontrolünde ve kardiyak yönden bir sorun gözlenmedi. Vakanın birinci ay kontrolünde işlem yerinde üzerinde eksuda olan küçük bir ülsere alan ve bu alanın kenarından alınan biyopsilerde normal kolon mukozası izlenmiş olup halen takibe devam edilmektedir.

1. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K, et al. Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 2002;56:507-12.
2. Yahagi N, Fujishiro M, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electro-sergical snare (thin type). Dig Endosc 2004;16:34-8.
3. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M, et al. Endoscopic submucosal dissection for rectal epithelial neoplasia. Endoscopy 2006;38:493-7.
4. Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: 688-94.
5. Fujishiro M. Endoscopic resection for early gastric cancer. In: Kaminishi M, Takubo K, Mafune K (Eds). The diversity of gastric carcinoma; Pathogenesis, diagnosis, and therapy. Springer-Verlag Tokyo. 2005:243-52.
6. Hosokawa K, Yoshida S. Recent advances in endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho 1998;25:476-83.
7. Oyama T, Tomori A, Hotta K et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(Suppl 1):67-70.
8. Yamamoto H, Yahagi N, Oyama T et al. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2005;37:764-8.
9. Toshio U, Jun K, Yoshiro K et al. Clinical impact of endoscopic submucosal dissection of large laterally spreading tumors in the colorectum. Gastrointestinal Endoscopy 2007;65:AB255.
10. Kashida H. Kudo SE. Early colorectal cancer: concept, diagnosis and management. ‹nt J Clin Oncol 2006;11:1-8.
11. Kudo SE, Kashida H. Flat and depressed lesions of the colorectum. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:33-6.
12. Huang Q, Fukami N, Kashida H, et al. Interobserver and intra-observer consistency in the endoscopic assessment of colonic pit patterns. Gastrointest Endosc 2004;60:520-6.
13. Saitoh Y, Obara T, Einami K, et al. Efficacy of high-frequency ultrasound probes for the preoperative staging of invasion depth in flat and depressed colorectal tumors. Gastrointest Endosc 1996;44:34-9.
14. Tsuruta O, Kawano H, Fujita M, et al. Usefulness of the high-frequency ultrasound probe in pretherapeutic staging of superficial-type colorectal tumors. Int J Oncol 1998;13:677-84.
15. Harada N, Hamada S, Kubo H, et al. Preoperative evaluation of submucosal invasive colorectal cancer using a 15-MHz ultrasound miniprobe. Endoscopy 2001;33:237-40.
16. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. Tissue damage of different submucosal injection solutions for EMR. Gastrointest Endosc 2005;62:933–42.
17. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M, et al. Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc 2006;63:243–9.