Nisan 2009

52-60

Erkin ÖZTAŞ, Diğdem Özer ETİK, Dilek OĞUZ

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Endoskopik sedasyon; temelde hastada işlemle ilgili oluşan ve/veya oluşacak olan rahatsızlık hissi ve kaygılı durumu azaltmak ve bunun sonucunda da hastaların işlemi daha kolay tolere edebilmelerini sağlamak amaçlı kullanılır. Ayrıca endoskopiste doğru endoskopik inceleme ve işlem için uygun hasta durumu ve zaman sağlar. Dezavantajlarından bazıları ise endoskopik işlemle ilişkili kardiyopulmoner komplikasyonları ve endoskopik işlemin maliyetini arttırmasıdır. Sedasyon amaçlı kullanılan bazı ilaçların anestezi uzmanı olmayan personelce (endoskopist, yardımcı hemşire) kullanımı da bazı yasal sorunları gündeme getirebilir. Sedasyon kelimesi tek bir durumu ifade etmek için kullanılmaz, belirli aşamaları içeren devamlılığı söz konusudur (continuum sedation). Buna göre sedasyonun 4 evresi vardır. Hastaya sedasyon amaçlı ilaç verildiğinde, verilen ilaca, doza, hastanın özelliklerine ve işlem süresine bağlı olarak en hafif etki (anksiyolitik etki)?den sırasıyla orta dereceli sedasyon, derin sedasyon ve genel anesteziye kadar uzanan klinik tabloyla karşılaşılabilir. Endoskopik işlemlerde hedeflenen evre, genellikle orta derecede sedasyon evresidir. Beklenmedik şekilde derin sedasyon ve genel anestezi durumu gelişen hastaya kardiyo-pulmoner sistem desteği gerekebilir ve uygun müdahale yapılamazsa hastada seyir beklenmedik şekilde ölümcül olabilir. Bu nedenle sedasyon uygulayan kişi, hastanın resüstasyonu ve kurtarılması konusunda gerekli eğitimi almış olmalıdır ve bu tür girişimleri tereddütsüz yapabilmelidir.

Endoskopi, sedasyon, eğitim

Sedasyon ve analjezi son zamanlarda pek çok gastroenterolog tarafından endoskopik girişimlerin bir parçası olarak görülmektedir. Endoskopik girişimler için sedasyona neden ihtiyaç duyulmaktadır? Temelde hastada işlemle ilgili oluşan ve/veya oluşacak olan rahatsızlık hissi ve kaygılı durumu azaltmak ve bunun sonucunda da hastaların işlemi daha kolay tolere edebilmelerini sağlamak, endoskopik işlem esnasında hastada fiziksel olarak oluşabilecek zararları en aza indirmek, endoskopiste doğru endoskopik inceleme ve işlem için uygun hasta durumu ve zaman sağlamak için sedasyona ihtiyaç duyulur. Tüm bu pozitif beklentilerin yanında sedasyon bazı riskleri de beraberinde getirir. Sedasyon, endoskopik işlemle ilişkili kardiyopulmoner komplikasyonları arttırır. Endoskopik işlemin maliyetini arttırır. Ayrıca hastanın işlem sonrası hastanede takibini uzatır, hastanın hastaneden gönderilme süresini de geciktirir. Tüm bunlarla birlikte sedasyon amaçlı kullanılan bazı ilaçların anestezi uzmanı olmayan personelce (endoskopist, yardımcı hemşire) kullanımı da bazı yasal sorunları gündeme getirebilir (1, 2).

Sedasyon; sakinleşme, rahatlama demektir. İlaç kullanılarak kişinin bilinç düzeyinin baskılanması olarak ta ifade edilebilir. Analjezi ise kişide ağrı duyusunun ortadan kalkması, kaybolmasıdır. Amnezi, kişinin sedasyon işlemi esnasında yaşadığı istenmeyen hadiseleri hatırlayamamasıdır. Diğer taraftan genel anestezi ise şahsın bilincinin tamamen baskılanması ve bununla birlikte ağrılı uyaranlar da dahil çeşitli uyarılara yanıt vermemesi, spontan solunumun kaybolması ve solunum desteğine ihtiyaç duyulması, hatta bazı olgularda kardiyovasküler fonksiyonlarda bozulmanın izlendiği durumu ifade eder. Tüm bunlarla birlikte sedasyon kelimesi tek bir durumu ifade etmek için kullanılmaz. Sedasyonun belirli aşamaları içeren devamlılığı söz konusudur (continuum sedation). Buna göre sedasyonun 4 evresi söz konusudur. Hastaya sedasyon amaçlı ilaç verildiğinde, verilen ilaca, doza, hastanın özelliklerine ve işlem süresine bağlı olarak en hafif etki (anksiyolitik etki) den sırasıyla orta dereceli sedasyon, derin sedasyon ve genel anesteziye kadar uzanan klinik tabloyla karşılaşılabilir. Endoskopik işlemlerde hedeflenen evre, orta derecede sedasyon evresidir (3). Diğer taraftan bir hastada hedeflenen sedasyon evresiyle uygulama sonrası gözlenen klinik bulgular pek çok faktörden etkilenerek hedefin üzerine çıkabilir. Örneğin orta derecede sedasyon hedeflenen olgu, beklenenden daha derin sedasyon evresine girebilir. Beklenmedik şekilde derin sedasyon ve genel anestezi durumu gelişen hastaya solunum ve kardiyo-pulmoner sistem desteği gerekebilir ve uygun müdahale yapılamazsa hastada seyir beklenmedik şekilde ölümcül olabilir. Bu nedenle sedasyon uygulayan kişi verilen ilaçların etki mekanizmalarını, dozlarını tam olarak bilmesinin yanında bu gibi istenmeyen tablolar geliştiğinde hastanın resüstasyonu ve kurtarılması konusunda gerekli eğitimi almış olmalıdır ve bu tür girişimleri tereddütsüz yapabilmelidir. Diğer taraftan sedasyon ilişkili risklerin en aza indirilmesi için endoskopik girişim yapılacak olguda işlem öncesi temel değerlendirme de mutlak gereklidir (1-3).

1. Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007;133:675-701.
2. Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Gastrointest Endosc 2008;68:81526.
3. Regula J, Sokol-Kobielska E. Sedation in endoscopy: when and how. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:945-57.
4. Gross JB, Bailey PL, Connis RT, et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
5. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429-34.
6. Qureshi WA, Adler DG, Davila RE, et al. ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc 2005;61: 357-62.
7. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology 1990;73:826-30.
8. Knape JT, Adriaensen H, van Aken H et al. Guidelines for sedation and/or analgesia by nonanaesthesiology doctors. Eur J Anaesthesiol 2007;24:563-7.
9. Rex DK, Heuss LT, Walker JA, Qi R. Trained registered nurses/endoscopy teams can administer propofol safely for endoscopy. Gastroenterology 2005; 129:1384-91.
10. Clarke AC, Chiragakis L, Hillman LC, Kaye GL. Sedation for endoscopy: the safe use of propofol by general practitioner sedationists. Med J Aust 2002; 176:158-61.
11. Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patients a prospective, controlled study. Am J Gastroenterol 2003;98:1751-7.
12. Byrne MF, Baillie J. Nurse-assisted propofol sedation: the jury is in. Gastroenterology 2005;129:1781-2.
13. Joint Statement of a Working Group from the American College of Gastroenterology (ACG), the American Gastroenterological Association (AGA), and the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Recommendations on the administration of sedation for the performance of endoscopic procedures. http://www.gastro.org/wmspage.cfm?parm1_371.
14. Rex DK, Heuss LT, Walker JA, Qi R. Trained registered nurses/endoscopy teams can administer propofol safely for endoscopy. Gastroenterology 2005;129:1384-91.
15. Tohda G, Higashi S, Wakahara S, et al. Propofol sedation during endoscopic procedures: safe and effective administration by registered nurses supervised by endoscopists. Endoscopy 2006;38:360-7.
16. Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, et al. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc 2004;59:795-803.
17. Cohen LB, Dubovsky AN, Aisenberg J, Miller KM. Propofol for endoscopic sedation: a protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist. Gastrointest Endosc 2003;58:725-32.
18. Rudner R, Jalowiecki P, Kawecki P, et al. Conscious analgesia/sedation with remifentanil and propofol versus total intravenous anesthesia with fentanyl, midazolam, and propofol for outpatient colonoscopy. Gastrointest Endosc 2003;57:657-63.
19. Rosow C, Manberg PJ. Bispectral index monitoring. Anesthesiol Clin North America 2001;19:947-66.
20. Chung F, Chan V, Ong D. A post anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995;7:500-6.