Ağustos 2013

58-59

Yücel ÜSTÜNDAй, Erkan PARLAK²

¹Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Zonguldak
²Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Biliyer darlıkların endoskopik tedavisi özellikle endoskopik biliyer stentleme yöntemi konvansiyonel cerrahi girişimlere özellikle hepatikojejunostomiye göre daha güvenli ve daha iyi uzun dönem sonuçlar sağlamaktadır. Ayrıca, hepatikojejunostomi sonrası %12-45 oranında nüksler olabilmektedir (Frattoroli FM, et al. J Am Coll Surg 1996). Ancak, endoskopik stent yerleştirilmesi olguların %4-9’unda başarısız olabilmekte, bunun yanında kolanjit gibi risklere neden olabilmektedir (Sohendra N, et al. World J Surg 1992). Endoskopik tedavinin başarısızlığının alternatif yaklaşımları perkütan transhepatik girişim veya cerrahi olmaktadır. Cerrahinin morbidite ve mortalitesi varken, perkütan girişimler yaşam kalitesini bozmakta, normal enterohepatik dolaşıma engel olmaktadır. Endoskopik ultrasonografi (EUS) klavuzluğunda yapılan biliyer girişimler ise %20-50 oranlarında yan etkiler ile sonuçlanabilmektedir (Ang TL, et al. JOP 2007). Asit, koagülapati veya sadece sağ İHYS geniş ise EUS klavuzluğunda yapılacak transgastrik ve transduodenal girişimler kontraendike olmaktadır. Malign biliyer darlıklarda endobiliyer radyofrekans (RF) ablasyon ile pasaj rahatlatıldıktan sonra metal stent konarak darlık palyasyonu yapılabilmektedir. Ancak,RF ablasyon kateter çapı 8 F dir (2,6 mm) ve künt uçludur ki yüksek dereceli biliyer darlıklarda darlıktan geçmesi pek mümkün değildir. Diğer yandan Sohendra stent ekstraktörler de başarısız olabilmektedir. Bir diğer yöntem ise İtalya’dan Costamagna grubunun tariflediği yöntemdir; önce darlık proksimaline geçecek şekilde klavuz tel yerleştirilir. Ardından bu tel NB dren gibi buruna 24 saat sabitlenir. Duodenal peristaltizm klavuz teli orda genişletici bir buji haline getirir ve 24 saat sonra tekrarlanan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ile klavuz tel üzerinden genişletici bujiler ile stent konabilir. Bu çalışmada 10 olgunun 9’unda iğne uçlu ile kör olarak darlık içinden yapılan disseksiyon sonrası biliyer darlığın açılması, ardından endoskopik biliyer dilatasyon ve stentleme ile luminal pasajın sağlanmasının mümkün olduğunu görmekteyiz. Günlük pratiğimizde bu darlık olgularında dilatasyon için çoğunlukla Sohendra stent ekstraktörü tirbüşon gibi kullanarak darlık alanı genişletilir. Ama biliyoruz ki özellikle annülar-konsantrik darlığa neden olan dens stromalı kolanjiokarsinom olgularında bu yöntem de başarısız olabilmektedir. Benin biliyer veya pankreatik darlıklarda hipokseminin neden olduğu zengin fibrotik doku kanal duvar genişliğinde artışa neden olur. İşte bu patolojik görünümün varlığı bu çalışmanın düşünsel temelini oluşturmaktadır. Yani böyle bir fibrotik dokunun disseksiyonu etkin ve güvenilir gözükmektedir. Bu düşüncenin doğru olduğunu, bu yayında 10 hastanın 9’unda endoskopik disseksiyonla pasaj sağlanabilmesinde görmekteyiz. Burada yazarlar blend akım kullanarak disseksiyon yapmışlar. Böylece hem kanama kontrolü sağlanmış, hem de doku disseksiyonu gerçekleştirilmiş. Bu arada floroskopi ile safra kanalı, retroperiton ve böbrek çevresinde serbest hava varlığı araştırılmış. Yazarlar, biliyer perforasyon olgusunda, iğnenin kateterden 7 mm kadar çıktığı ve disseksiyon aksının kanal aksından farklı yöne kayması nedeni ile perforasyon olduğunu belirtmekdirler. İğnenin kendi üzerine 180 derece katlanması ile belki bu komplikasyonun engellenebileceği ifade edilmekle beraber, bu durumda da asimetrik disseksiyon ve perforasyon riskinin olabileceği unutulmamalıdır. Alternatif olarak 6 F sistotom ile bu yöntemin denenebileceği düşünülebilir. Diğer bir konu da, komplikasyonların darlığın uzunluğu ile korelasyon göstermesidir. Örneğin, işlem sonrası olan biliyer kanama 5 cm uzunluğunda darlık segmenti bulunan post-transplant biliyer darlık olgusunda gerçekleş-miştir. Önemli noktalardan biri de, bu hasta grubunda pankreatik darlık olan 1 hasta mevcuttur. Çalışmanın başlığı refrakter biliyer ve pankreatik darlıklar olarak geçmekle beraber sadece bir hastada elde olunan bulgular ile sonuçlar çıkarmak oldukça zordur. Yani bu çalışmanın en önemli eksikliği, hasta sayısının az olmasıdır. Daha geniş hasta gruplarında işlem ile ilişkili yan etkilerin daha iyi tariflenmesi ve optimal endikasyonlarının daha iyi belirlenmesi gerekmektedir.

Biliyer darlıkların endoskopik tedavisi özellikle endoskopik biliyer stentleme yöntemi konvansiyonel cerrahi girişimlere özellikle hepatikojejunostomiye göre daha güvenli ve daha iyi uzun dönem sonuçlar sağlamaktadır. Ayrıca, hepatikojejunostomi sonrası %12-45 oranında nüksler olabilmektedir (Frattoroli FM, et al. J Am Coll Surg 1996). Ancak, endoskopik stent yerleştirilmesi olguların %4-9’unda başarısız olabilmekte, bunun yanında kolanjit gibi risklere neden olabilmektedir (Sohendra N, et al. World J Surg 1992). Endoskopik tedavinin başarısızlığının alternatif yaklaşımları perkütan transhepatik girişim veya cerrahi olmaktadır. Cerrahinin morbidite ve mortalitesi varken, perkütan girişimler yaşam kalitesini bozmakta, normal enterohepatik dolaşıma engel olmaktadır. Endoskopik ultrasonografi (EUS) klavuzluğunda yapılan biliyer girişimler ise %20-50 oranlarında yan etkiler ile sonuçlanabilmektedir (Ang TL, et al. JOP 2007). Asit, koagülapati veya sadece sağ İHYS geniş ise EUS klavuzluğunda yapılacak transgastrik ve transduodenal girişimler kontraendike olmaktadır. Malign biliyer darlıklarda endobiliyer radyofrekans (RF) ablasyon ile pasaj rahatlatıldıktan sonra metal stent konarak darlık palyasyonu yapılabilmektedir. Ancak,RF ablasyon kateter çapı 8 F dir (2,6 mm) ve künt uçludur ki yüksek dereceli biliyer darlıklarda darlıktan geçmesi pek mümkün değildir. Diğer yandan Sohendra stent ekstraktörler de başarısız olabilmektedir. Bir diğer yöntem ise İtalya’dan Costamagna grubunun tariflediği yöntemdir; önce darlık proksimaline geçecek şekilde klavuz tel yerleştirilir. Ardından bu tel NB dren gibi buruna 24 saat sabitlenir. Duodenal peristaltizm klavuz teli orda genişletici bir buji haline getirir ve 24 saat sonra tekrarlanan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ile klavuz tel üzerinden genişletici bujiler ile stent konabilir. Bu çalışmada 10 olgunun 9’unda iğne uçlu ile kör olarak darlık içinden yapılan disseksiyon sonrası biliyer darlığın açılması, ardından endoskopik biliyer dilatasyon ve stentleme ile luminal pasajın sağlanmasının mümkün olduğunu görmekteyiz. Günlük pratiğimizde bu darlık olgularında dilatasyon için çoğunlukla Sohendra stent ekstraktörü tirbüşon gibi kullanarak darlık alanı genişletilir. Ama biliyoruz ki özellikle annülar-konsantrik darlığa neden olan dens stromalı kolanjiokarsinom olgularında bu yöntem de başarısız olabilmektedir. Benin biliyer veya pankreatik darlıklarda hipokseminin neden olduğu zengin fibrotik doku kanal duvar genişliğinde artışa neden olur. İşte bu patolojik görünümün varlığı bu çalışmanın düşünsel temelini oluşturmaktadır. Yani böyle bir fibrotik dokunun disseksiyonu etkin ve güvenilir gözükmektedir. Bu düşüncenin doğru olduğunu, bu yayında 10 hastanın 9’unda endoskopik disseksiyonla pasaj sağlanabilmesinde görmekteyiz. Burada yazarlar blend akım kullanarak disseksiyon yapmışlar. Böylece hem kanama kontrolü sağlanmış, hem de doku disseksiyonu gerçekleştirilmiş. Bu arada floroskopi ile safra kanalı, retroperiton ve böbrek çevresinde serbest hava varlığı araştırılmış. Yazarlar, biliyer perforasyon olgusunda, iğnenin kateterden 7 mm kadar çıktığı ve disseksiyon aksının kanal aksından farklı yöne kayması nedeni ile perforasyon olduğunu belirtmekdirler. İğnenin kendi üzerine 180 derece katlanması ile belki bu komplikasyonun engellenebileceği ifade edilmekle beraber, bu durumda da asimetrik disseksiyon ve perforasyon riskinin olabileceği unutulmamalıdır. Alternatif olarak 6 F sistotom ile bu yöntemin denenebileceği düşünülebilir. Diğer bir konu da, komplikasyonların darlığın uzunluğu ile korelasyon göstermesidir. Örneğin, işlem sonrası olan biliyer kanama 5 cm uzunluğunda darlık segmenti bulunan post-transplant biliyer darlık olgusunda gerçekleş-miştir. Önemli noktalardan biri de, bu hasta grubunda pankreatik darlık olan 1 hasta mevcuttur. Çalışmanın başlığı refrakter biliyer ve pankreatik darlıklar olarak geçmekle beraber sadece bir hastada elde olunan bulgular ile sonuçlar çıkarmak oldukça zordur. Yani bu çalışmanın en önemli eksikliği, hasta sayısının az olmasıdır. Daha geniş hasta gruplarında işlem ile ilişkili yan etkilerin daha iyi tariflenmesi ve optimal endikasyonlarının daha iyi belirlenmesi gerekmektedir.