Aralık 2013

61-63

Murat SARIKAYA¹ , Nesibe TAŞER ² , Bilal ERGÜL ¹, Zeynal DOĞAN ¹, Levent FİLİK¹

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹ Gastroenteroloji Kliniği, ² İç Hastalıkları Kliniği, Ankara

Giriş ve Amaç:Helicobacter pylori enfeksiyonu peptik ülser ve fonksiyonel dispepsi etiyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Helicobacter pylori eradikasyonu peptik ülserli hastalarda büyük fayda sağlamasına karşın fonksiyonel dispepsili hastalarda bu yarar üzerine daha az sayıda veriler bulunmaktadır. Bu çalışmada Helicobacter pylori enfeksiyonu saptanan ülserli ve nonülser dispepsili hastalarda ardışık eradikasyon tedavisinin yararını kar-şılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem:Çalışmaya total 166 hasta dahil edildi. Hastalarda Helicobacter pylori pozitifliği gastroskopik biyopsi ve hızlı üreaz testi ile tespit edildi. Tüm hastalarda 12. haftada eradikasyon durumu üre nefes testi ile kontrol edildi. Semptomatik düzelme için Gastrointestinal Semptom Değerlendirme Skalası kullanıldı. Bulgular: Ülser ve fonksiyonel dispepsi gruplarının her ikisinde de ardışık tedavi ile Gastrointestinal Semptom Değerlendirme Skalası skorlarında anlamlı farklılık saptandı (p <0,001). Ülser ve dispepsili hastalar karşılaştırıldığında ise ülserli hastalar lehine anlamlı farklılık saptandı (p=0,007). Sonuç:Helicobacter pylori eradikasyonu hem ülserli hem de fonksiyonel dispepsili hastalarda semptomatik düzelmeyi sağlamaktadır. Bu düzelme ülserli hastalarda daha belirgin olmaktadır. Eradikasyon tedavisi hastaların yaşam kalitesinde artışa yol açarak özellikle fonksiyonel dispepsili hastaların hastaneye başvuru sıklığını ve tedavi maliyetlerini azaltacaktır.

Helicobacter pylori, ardışık eradikasyon tedavisi, fonksiyonel dispepsi, peptik ülser

Peptik ülser (PÜ) muskülaris mukozaya kadar uzanan gastrointestinal mukozal defektlerdir. PÜ hastalığının yıllık insidansı %0,1 ile 0,3 arasında değişmektedir. Helicobacter pylori (H. pylori)enfeksiyonu, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) başta olmak üzere çeşitli ilaçlar, yaşam tarzı, genetik faktörler, ciddi fizyolojik stres ve hipersekretuvar durumlar etiyolojisinde yer almaktadır (1-4). Dispepsi erişkin yaş grubunda en sık görülen kronik hastalıktır (5). Türkiye popülasyonunun %28,4’ünü etkilediği gösterilmiş ve bu hastaların çoğunluğu medikal tedavi de almaktadır (6). Fonksiyonel dispepsi (FD) en az 6 ay içinde semptom başlangıcı ve son 3 ayda epigastrik ağrı ve rahatsızlık, erken doyma, postprandiyal dolgunluk hissi gibi Roma 3 kriterleMurat SARIKAYA1 , Nesibe TAŞER 2 , Bilal ERGÜL 1, Zeynal DOĞAN 1, Levent FİLİK 1 ri ile tanımlanan fonksiyonel gastrointestinal bir hastalıktır. FD’nin nedenleri arasında gastrik motilitedeki değişiklik, genetik yatkınlık, viseral hipersensitivite, psikososyal faktörler ve H. pylorienfeksiyonu bulunmaktadır (7,8). H. pylorieradikasyonu PÜ ve dispepsisi olan hastalarda fayda sağlamaktadır. Bu nedenle Maastricht 4 konsensus raporunda hem duodenal hem de gastrik ülser’de eradikasyon önerilmektedir. H. pylorieradikasyonu ile ülserde %90’dan fazla effektif iyileşme sağlanmaktadır (9). Bu çalışmada H. pylori eradikasyonunun ülserli ve nonülser dispepsili hastalarda gastrointestinal semptomlar üzerine olan etkilerini karşılaş-tırmayı amaçladık.

H. pyloriinsanların %50’sinden fazlasında gastrik mukozada kolonize olarak kronik inflmasyona yol açmaktadır (13). H. pyloriFD, PÜ ve gastrointestinal sistem maligniteleri gibi pek çok hastalığın etiyolojisinde rol oynamaktadır. Duodenal ve gastrik ülserin H. pylorienfeksiyonu ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Enfekte bireylerde PÜ gelişimi riski enfekte olmayan bireylere göre 3-4 kat daha fazladır. H. pylorienfeksiyonu duodenal ülserli hastaların %90-100’ünde ve gastrik ülserli hastaların %60-100’ünde tesbit edilmiştir. Sitotoksin üreten veya Cag A taşıyan bakteri suşları ile infekte kişilerde duodenal ülser riski daha yüksektir. H. pyloriile enfekte bireylerde PÜ riskini artıran diğer faktörler mide asit üretimi (gastrik ülser hastalığında azalan, duodenal ülserde artan), duodenum bulbusunda gastrik metaplazi varlığı, sigara kullanımı ve genetik faktörleri içermektedir. H. pylorieradikasyonu sonrası gastrik ülser rekürrens riski %10’un altına inerken, duodenal ülserde ise bu oran yaklaşık %0’dır (14). H. pylori eradikasyonuna yönelik pekçok tedavi protokolü uygulanmaktadır. Pek çok çalışmada ardışık tedavinin standart üçlü tedaviye üstün olduğu gösterilmiştir. Ardışık tedavide eradikasyon oranları coğrafik bölgelere göre değişmekle birlikte genellikle %76 ile %82 arasında değişmektedir (15). Sunduğumuz çalışmada ise ardışık tedavi ile eradikasyon oranını %79,4 olarak tespit edildi. Bu sonuç literatür ile uyumlu bulunmuştur. GSRS skorlarına dayalı yaşam kalitesi değerlendirilmesinde gerek ülserli olgular gerekse ülseri olmayan FD’li olgularda eradikasyonun yaşam kalitesinde anlamlı bir düzelme sağladığı görülmüştür. Her iki grubun eradikasyon sonrası GSRS skorları karşılaştırıldığında özellikle ülserli olgularda, FD’li gruba kıyasla daha belirgin düzelme olduğu gözlenmiştir (Tablo 2). Bu sonuç, ülserli hastada H. pylorieradikasyonu sonucunda sadece ülser iyileşmesindeki katkısının ötesinde yaşam kalitesindeki düzelmenin vurgulanması açısından ayrıca önemlidir. Benzer şekilde, bu çalışma FD’li hastalardaki H. pylorieradikasyonunun yaşam kalitesindeki artışın vurgulanması açı-sından önemlidir. Nitekim FD’li olguların hastaneye başvuru ve tedavi süreleri açısından sağlık sistemi üzerinde belirgin yük oluşturduğu genel olarak kabul edilen bir görüştür. Bu nedenle FD’li hastalarda eradikasyon bu yönüyle de birinci basamak hekimleri tarafından da tercih edilmelidir. FD’de ardışık eradikasyon tedavisi ile ilgili yayınlar henüz yeterli düzeye gelmemiştir. Bu çalışmanın sonuçları, eradikasyon oranlarındaki düşüklük, direnç gibi nedenlerle standart üçlü tedavi verilmeyen kişilerin tedavisinde önemli bir alternatif gibi görünmektedir.

Bu çalışma randomize tek-kör olarak dizayn edildi ve Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yürütüldü. Yerel etik kurul tarafından araştırma protokolü onaylandı. Çalışma öncesinde tüm hastalardan aydınlatılmış onam formu alındı. Ülser ve nonülser dispepsili H. pyloripozitif saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Endoskopik biyopsi ve hızlı üreaz H. pyloritestleri taramada kullanıldı. Çalışmaya total olarak 166 hasta (40 gastrik ülser, 53 duodenal ülser ve 73 dispepsi) dahil edildi. 11 hasta takip dışı kalması ve 4 hasta da yan etkiler nedeniyle çalışma dışı kaldı. Hastaların dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir. Hastalara ardışık tedavi (7 gün boyunca günde iki kez 20 mg omeprazol +1.000 mg amoksisilin ve takip eden 7 günde de günde iki kez 20 mg omeprazol + 500 mg metranidazol + 500 mg klaritromisin) başlandı. H. pylori durumu 12. haftada üre-nefes testi ile kontrol edildi. 12. ayda semptomatik düzelme Gastrointestinal Semptom Değerlendirme Skalası (GSRS) kullanılarak değerlendirildi. GSRS sık görülen gastrointestinal bozuklukları değerlendirmeyi sağlayan, gastrointestinal semptomlar ve klinik deneyimlere dayanan gelişmiş bir skaladır. Skorlar bireysel skaladaki maddelerin ortalamasının alınması ile hesaplanır ve skorun artması semptomların ciddiyetini gösterir (10-12). Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri; pirozis veya irritabl barsak sendromu semptomlarının baskın olması, alarm semptomlarının olması, üst gastrointestinal cerrahi veya biliyer kolik, H. pylorieradikasyon tedavisi öyküsü, çalışmada kullanılan ilaçlara alerji, ciddi komorbiditeler, sigara, alkol ve ilaç bağımlılığı. 4 hafta öncesinde antibiyotik veya bizmut kullanımı, 2 hafta öncesinde proton pompa inhibitörü kullanımı da dışlama kriterleri arasında bulunmaktadır. Doğurganlık potansiyeli olan kadınlar, çalışma anketlerine cevap veremeyecek hastalar ve isteksiz veya onam veremeyecek hastalar da dışlandı. İstatistiksel Analizler İstatistiksel analiz SPSS istatiksel yazılımı ile yapıldı (Windows için 17.0 versiyonu; SPSS Inc, Chicago, IL, U.S.A). De-ğerler aritmetik ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Değişkenlerin değerlerinin normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi. Gruplar arası karşılaştırmalar için iki grup ortalamasının karşılaştırmasında kullanılan Mann-Whitney U Testi kullanıldı. Grup içi analizlerde ise Wilcoxon Signed Ranks testi kullanıldı. Mann-Whitney U ve Wilcoxon Signed Ranks testi için p< 0,05 ise aradaki farkın anlamlı olduğuna karar verildi.

Çalışma hastalarında ardışık tedavi ile H. pylorieradikasyonu 120 hastada sağlanırken 31 hastada eradikasyon sağlanamadı. Eradikasyon oranı %79,4 olarak tespit edildi. Tedavi gruplarındaki hastalar cinsiyet, yaş ve tedavi öncesi semptom skoru açısından benzerdi (Tablo 1). Her iki tedavi grubunda da 12 ayda anlamlı semptom düzelmesi gözlendi (her iki grupta da p<0,001). Gruplar karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak ülser grubu lehine anlamlı fark saptandı (p:0,007) (Tablo 2).

H. pyloriinsanların %50’sinden fazlasında gastrik mukozada kolonize olarak kronik inflmasyona yol açmaktadır (13). H. pyloriFD, PÜ ve gastrointestinal sistem maligniteleri gibi pek çok hastalığın etiyolojisinde rol oynamaktadır. Duodenal ve gastrik ülserin H. pylorienfeksiyonu ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Enfekte bireylerde PÜ gelişimi riski enfekte olmayan bireylere göre 3-4 kat daha fazladır. H. pylorienfeksiyonu duodenal ülserli hastaların %90-100’ünde ve gastrik ülserli hastaların %60-100’ünde tesbit edilmiştir. Sitotoksin üreten veya Cag A taşıyan bakteri suşları ile infekte kişilerde duodenal ülser riski daha yüksektir. H. pyloriile enfekte bireylerde PÜ riskini artıran diğer faktörler mide asit üretimi (gastrik ülser hastalığında azalan, duodenal ülserde artan), duodenum bulbusunda gastrik metaplazi varlığı, sigara kullanımı ve genetik faktörleri içermektedir. H. pylorieradikasyonu sonrası gastrik ülser rekürrens riski %10’un altına inerken, duodenal ülserde ise bu oran yaklaşık %0’dır (14). H. pylori eradikasyonuna yönelik pekçok tedavi protokolü uygulanmaktadır. Pek çok çalışmada ardışık tedavinin standart üçlü tedaviye üstün olduğu gösterilmiştir. Ardışık tedavide eradikasyon oranları coğrafik bölgelere göre değişmekle birlikte genellikle %76 ile %82 arasında değişmektedir (15). Sunduğumuz çalışmada ise ardışık tedavi ile eradikasyon oranını %79,4 olarak tespit edildi. Bu sonuç literatür ile uyumlu bulunmuştur. GSRS skorlarına dayalı yaşam kalitesi değerlendirilmesinde gerek ülserli olgular gerekse ülseri olmayan FD’li olgularda eradikasyonun yaşam kalitesinde anlamlı bir düzelme sağladığı görülmüştür. Her iki grubun eradikasyon sonrası GSRS skorları karşılaştırıldığında özellikle ülserli olgularda, FD’li gruba kıyasla daha belirgin düzelme olduğu gözlenmiştir (Tablo 2). Bu sonuç, ülserli hastada H. pylorieradikasyonu sonucunda sadece ülser iyileşmesindeki katkısının ötesinde yaşam kalitesindeki düzelmenin vurgulanması açısından ayrıca önemlidir. Benzer şekilde, bu çalışma FD’li hastalardaki H. pylorieradikasyonunun yaşam kalitesindeki artışın vurgulanması açı-sından önemlidir. Nitekim FD’li olguların hastaneye başvuru ve tedavi süreleri açısından sağlık sistemi üzerinde belirgin yük oluşturduğu genel olarak kabul edilen bir görüştür. Bu nedenle FD’li hastalarda eradikasyon bu yönüyle de birinci basamak hekimleri tarafından da tercih edilmelidir. FD’de ardışık eradikasyon tedavisi ile ilgili yayınlar henüz yeterli düzeye gelmemiştir. Bu çalışmanın sonuçları, eradikasyon oranlarındaki düşüklük, direnç gibi nedenlerle standart üçlü tedavi verilmeyen kişilerin tedavisinde önemli bir alternatif gibi görünmektedir.

1. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Risk of uncomplicated peptic ulcer among users of aspirin and nonaspirin nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Epidemiol 2004;159:23-31. 2. Kurata JH. Epidemiology: Peptic ulcer risk factors. Semin Gastrointest Dis 1993;4:2. 3. Rosenstock SJ, Jørgensen T, Bonnevie O, Andersen LP. Does Helicobacter pylori infection explain all socio-economic differences in peptic ulcer incidence? Genetic and psychosocial markers for incident peptic ulcer disease in a large cohort of Danish adults. Scand J Gastroenterol 2004;39:823-9. 4. Sung JJ, Kuipers EJ, El-Serag HB. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:938-46. 5. Agreus L. Natural history of dyspepsia. Gut 2002:50(Suppl 4):iv2-9. 6. Kitapçıoğlu G, Mandıracıoğlu A, Bor CC, Bor S. Overlap of symptoms of dyspepsia and gastroesophageal reflux in the community. Turk J Gastroenterol 2007;18:14-9. 7. Hernando-Harder AC, Franke A, Singer MV, Harder H. Functional dyspepsia. New pathophysiologic knowledge with therapeutic implications. Medicina (B Aires) 2007;67:379-88. 8. Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of dyspepsia. Dig Dis 2008;26:194-202. 9. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA and European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64. 10. Dimenas E, Glise H, Hallerback B, et al. Well-being and gastrointestinal symptoms among patients referred to endoscopy owing to suspected duodenal ulcer. Scand J Gastroenterol 1995;30:1046-52. 11. Svedlund J, Sjodin I, Dotevall G. GSRS-a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci 1988;33:129-34. 12. Kulich KR, Madisch A, Pacini F, et al. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) questionnaire in dyspepsia: a six-country study. Health Qual Life Outcomes 2008;6:12. 13. Stein M, Ruggiero P, Rappuoli R, Bagnoli F. Helicobacter pylori CagA: From pathogenic mechanisms to its use as an anti-cancer vaccine. Front Immunol 2013;4:328. 14. Kuipers EJ, Thijs JC, Festen HP. The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1995;9 (Suppl 2):59-69. 15. O’Connor A, Molina-Infante J, Gisbert JP, O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection 2013. Helicobacter 2013;18 (Suppl 1):58-65.