Aralık 2013

64-67

Özgür HARMANCI, Fatih ENSAROĞLU, Haldun SELÇUK

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara

Giriş ve Amaç: Demir eksikliği olan yaşlı popülasyonda üst gastrointestinal sistemin yalnız başına katkısını ve Helicobacter pylori ile olan ilişkinin belirlenmesi. Gereç ve Yöntem:Retrospektif kesitsel kohort düzeninde elektronik tıbbi kayıtların taranması ile demir eksikliği anemisi ile ilişkili diğer risk faktörlerinin elendiği ve alt gastrointestinal sistem taramalarının normal olduğu hastalar seçilmiştir. Bulgular:60 yaş üzerindeki yaşlı popülasyonda histopatolojik olarak 39 hastada Helicobacter pylori pozitifliği saptandı. Ayrıca mideden elde edilen biyopsilerde 41 hastada prekanseröz lezyon ve 3 hastada da mide kanseri saptandı. Özofagus ve duodenum incelemesinde 1 hastada Çölyak hastalığı saptandı. Helicobacter pylori pozitif olan hastalarda olmayanlara göre hemoglobin seviyesinde farklılık saptanmadı ancak pozitif gruptaki hastaların daha genç ve daha çok ferritin düşüklüğü olduğu bulundu. Sonuç:Yaşlı hasta grubunda demir eksikliği anemisinde diğer etkenler normal olsa bile üst gastrointestinal taranması yüksek riskli lezyonlar, malignite ve Helicobacter pylori ile olan ilişkisi nedeni ile gereklidir.

Demir eksikliği anemisi, endoskopik tarama, mide kanseri, atrofik gastrik, intestinal metaplazi, displazi, geriatrik hasta

Demir eksikliği anemisi (DEA) gastroenteroloji bilim dalı için genellikle gastrointestinal sistemden (GİS) kronik kayıp veya emilim eksikliğini akla getiren sık bir laboratuvar bulgusudur. İleri yaşta genellikle malign etiyolojiler tarama endikasyonu olurken, daha genç yaşlarda başta Çölyak hastalığı olmak üzere emilim bozukluğuna neden olan hastalıklar ve kronik gastrit gibi benign nedenler taranmaktadır. Endoskopik işlemler için önemli bir endikasyon olan DEA kliniği, ileri yaşlarda (>60 yaş) klinik boyutu ile farklı bir alana taşınmaktadır ve bu konuda literatürde çok fazla yayın bulunmamaktadır. Ülkemizde oldukça yaygın olarak bulunan Helicobacter pylori (HP)için artık kılavuzlar tarafından bir eradikasyon endikasyonu olarak kabul edilen DEA kliniğinde, üst GİS endoskopik bulguları oldukça önemli olabilir. Çalışmamızda yaşlı popülasyonda sadece üst GİS kaynaklı DEA nedenlerinin araştırılması hedeflenmiştir. Bu nedenlerden ötürü; biz bu çalışmamızda 60 yaş üzerindeki DEA nedeni ile taranmış hastalarda başta kanser ve öncül lezyonları Özgür HARMANCI, Fatih ENSAROĞLU, Haldun SELÇUK olan Barrett özofagusu, atrofik gastrit, intestinal metaplazi, displazi, polipler ve HPgastriti gibi patolojilerin varlığının sıklığını araştırmak istedik. Ayrıca ferritin seviyesi, hemoglobin, PDW (platelet distribution width) ve RDW (red cell distribution width) gibi laboratuvar parametrelerinin endoskopik bulgular ile olan illişkisi ve olası prediktif değerlerini de araştırdık.

DEA tanısında ferritin yeri, Hb değerinin erkeklerde <13 gr/ dl, kadınlarda ise <12 gr/dl olduğu durumlarda, ferritin değerinin <30 mcg/L ise hastalarda DEA olduğu kabul edilmiştir (1). Günümüz kaynaklarında bu değerin 40-50 mcg/L gibi daha yüksek olduğu düşünülürse seçtiğimiz hasta grubunun ciddi demir eksikliği olan bir gruptan oluştuğu anlaşılmaktadır. Bu ölçüt kullanılarak DEA tanısı %98 oranında özgüllük ve hassasiyet ile tanıyı kesinleştirmektedir. Gastroenteroloji kılavuzlarında postmenapozal kadınlarda ve erkeklerde ferritin seviyesinin düşük bulunması anemi olmasa da demir eksikliği varlığı için yeterli görülmektedir ve GİS tarama endikasyonu olarak kabul edilmektedir (2). Bu çalışmada bu genel anlayışın da bir adım ötesine geçerek anemi varlığı şartını da koyarak belirgin DEA olan ve diğer tüm etkenlerden yeterince ayrıştırılmış olarak üst GİS sisteminin patolojilerine odaklı özel bir hasta grubu oluşturduk. Maastricht-4/Floransa uzlaşma raporunda da vurgulandığı üzere yapılan çalışmalarda ve meta-analizlerden elde edilen verilere göre erişkin ve çocukluk çağında nedeni açıklanamayan DEA olgularında HPvarlığı önemli bir yer tutar ve bu nedenle bu olgularda HPeradikasyonunun endikasyonu mevcuttur (3). Çalışmamızın sonuçlarına göre, yaşlı nüfus da çocuk ve erişkinler gibi bu risk altındadır. Çalışmamızda HP mevcudiyeti ile anlamlı olarak düşük ferritin düzeyleri saptanmıştır. Bu da HPile demir eksikliği arasındaki ilişkinin hem olası primer neden olarak hem de yüksek riskli lezyonlarda altta yatan primer neden olarak bu yaş grubunda belirgin olarak devam ettiğini göstermektedir. Riskli lezyonların olduğu grup ayrı tutulursa histopatolojik inceleme ile tanı konulmuş 18 hastada (%25) sadece HPgastriti mevcut olup da nedeni açıklanamamış DEA olan 60 yaş hastaların 4’te birisinde HP’nin sorumlu olduğu ve eradikasyon endikasyonu olduğu anlamına gelebilir. Bu da yaşlı nüfusta yapılacak endoskopik taramaların en azından HPgastrit tanısı için bile etkin olduğunun bir göstergesi olabilir. Hastalarımızın yarıdan fazlası 70 yaş üzeri hastalardan oluş-maktadır ve bu grup önemli bir popülasyonu oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki ortalama beklenen yaşların kıyaslanması ile ülkemiz için 70’li yaşların ileri yaş olduğu kabul edilebilir. Rutin klinik uygulamada, beklenen ortalama hayat süresi öne sürülerek ve ileri yaştaki hasta grubunda eşlik eden diğer morbiditeler nedeni ile (DEA nedeni ile endikasyon olsa bile) taramaların ertelenmesi gibi bir uygulamanın yaygın olduğu bilinmektedir. Örneğin, yapılan çalışmalarda genel eriş-kin popülasyonunun %69’unda hiç anemi ile ilgili araştırma yapılmadığı ve 40 yaş üzeri grupta ise sadece %35’inde anemi taramasının önerildiği için endoskopik taramaların yapılmadığı saptanmıştır (4-6). Geriatrik popülasyonda eşlik eden hastalıklar ve genel beslenme bozuklukları nedeni ile demir eksikliği anemisinin alım azlığı ile de ilgili olabileceği ihtimali düşüktür ve bu hasta grubunda yapılan bir çalışmada %97 oranında yeterli demir alımının olduğu saptanmıştır (7). Hastalarda yapılan taramalarda 3 (%4) kanser ve 41 (%55) hastada da takip gerektirecek riskli lezyon saptanmıştır. Bu ileri yaş grubunda oldukça önemli bir oran olarak görünmekte ve bu yaş grubunda endoskopik bulgular ne olursa olsun körlemesine mide biyopsisini zorunluluk hale getirecek derecede anlamlıdır. Hasta grubuna endoskopi yapan doktorlar ve yaklaşım sabit değildir ve bu da seçicilik (ing.bias) problemini doğurmaktadır. Ancak, bu derecede yüksek bir riskli lezyon oranı mevcut iken daha da standart hale gelecek bir yaklaşımla daha fazla biyopsi almak rutin hale getirilirse bile bu çalışmanın sonuçları bu grupta alınacak en minimal sonuç olarak da yorumlanabilir. Çalışmamızda ince barsak taramaları yapılmadığından diğer GİS kayıpları tamamen ekarte edilmemiştir. Ancak, ince barsak kaynaklı tümörler bir yana bırakılırsa; dışlama kriterleri arasında kronik böbrek yetersizliği, aspirin ve NSAİİ kullanımı olduğundan, ülserler, erozyonlar ve anjiodisplazi gibi ince barsaklardan kayıpların en önemli nedenleri olan lezyonların varlığının en aza indirgendiği düşünülebilir. Hastalarda kanser veya riskli lezyon saptamak amacı ile endoskopik taramayı yapmaya ikna edecek Hb, ferritin, RDW, PDW gibi temel laboratuvar bulgularının hiç birisinde anlamlı ilişki saptanmadığı göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle kansızlık veya demir eksikliğinin ciddiyeti ne olursa olsun tarama yapmak gerekli olabilir. Bu önermemizi destekleyen en önemli çalışmalardan birisinde, ferritin değeri yükseldikçe kolon kanseri ekarte edilebilir şekilde ferritin ilişkili prediktif değer artarken aynı bulgunun mide kanserinin teşhisinde geçersiz olduğu saptanmıştır (8). Sonuç olarak, bu çalışmamızda DEA nedeni ile GİS tarama endikasyonu olan özel bir grupta sadece üst GİS endoskopisinin taramada önemini vurgulamaya çalıştık. Midedeki HPvarlığının DEA kliniğinde önemli olduğu ileri yaştaki hastalarda da ortaya çıkmakla birlikte, belirgin GİS kanama ve kolon kanseri kliniği olmayan hastalarda en azından üst endoskopik taramanın yapılmasının gerekliliğini göstermesi açısından ipuçları veren bir çalışma olduğuna inanıyoruz.

Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde 2011-2013 arasında muayene edilip bölümümüz tarafından DEA tarama endikasyonu ile endoskopi yapılmış ve mutlaka mideden biyopsi yapılmış olan 60 yaş üzerindeki hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bu retrospektif, kesitsel-kohort çalışmanın grubunu oluşturan hastaların klinik bilgileri, laboratuvar bulguları, endoskopi ve patolojik bulguları elektronik arşiv bilgilerinden elde edilmiştir. Bilinen gastrektomi veya diğer üst GİS ameliyatı olanlar, uzun süredir (> 6 ay) aspirin, warfarin, antiplatelet ve/veya diğer non-steroid anti-inflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanım öyküsü olan hastalar, akut – kronik böbrek yetersizliği, organ nakil hastaları, malignite tanısı olanlar, yeni geçirilmiş travma veya başka ameliyat öyküsü olan hastalar, eski DEA tanısı olup demir tedavisi alan hastalar, mide biyopsisi alınmamış hastalar; demir eksikliği için ikincil bir neden taşıdıklarından dolayı taranmış olsalar da dışlanarak çalışmaya alınmamıştır. Ayrıca ferritin değerlerini değiştirerek fonksiyonel demir eksikliğine neden olabilecek infeksiyöz veya inflamatuvar hastalığı olan hastalar da taranmış olsalar bile çalışmaya dahil edilememiştir. Dışlanma kriteri olarak belirlenmiş diğer önemli kriterler de, üst GİS endoskopik incelemesinin dışında eş zamanlı yapılan alt GİS endoskopik bulgularında polip-kanser, inflamatuvar barsak hastalığı veya anjiyodisplazi gibi DEA nedeni olabilecek bir patolojinin saptandığı hastaların da elenmesidir. Bu şekilde çalışmamızın esas amacı olan “DEA nedeni olarak sadece üst GİS patolojilerinin olası katkısının araştırılması” hedeflenmiştir. Hastaların endoskopik bulguları elektronik ortamda standart formlarda sabit bir dil ile yazıldığından farklı doktorlar tarafından endoskopik işlemler yapılmış olsa da endoskopik bulgular sabit terminoloji kullanılarak kaydedilmiştir. DEA tanısı için bilinen tanımlamalar kullanılmıştır: hemoglobin (Hb) değerinin erkeklerde <13 gr/dl, kadınlarda ise <12 gr/ dl olduğu durumlarda ferritin değerinin <30 mcg/L olması ile hastalarda DEA olduğu kabul edilmiştir (1). İleri yaş nedeni ile bu hasta grubunda rutin duodenal biyopsiler alınmamış ve sadece eşlik eden ishal, epigastik ağrı veya endoskopide duodenit-taraklanma gibi şüpheli bulgular varsa duodenal biyopsi alınmıştır. Endoskopide alınan özofagus-mide-duodenum biyopsilerinin hepsinde standart histopatolojik inceleme dı-şında özel boyalar ile HPincelemesi de yapılmıştır. Hastaların verileri SPSS 15.0 programında değerlendirilmiş-tir. Sayısal değerlerin ifade edilirken örneklem grubunun toplam sayısına göre ortalama (minimum-maksimum), veya median değerler verilmiştir. Alt gruplar arasındaki sayısal değerlerin kıyaslanmasında non-parametrik Mann-Whitney testi ve nominal değerlerin kıyaslanmasında ki-kare testi kullanılmıştır. Tanısal ve prediktif sonuçların değerlendirilmesi için receiever operating characteristic (ROC) eğrisi hesaplanmıştır.

Çalışmamıza Ocak 2011-Kasım 2013 yılları arasında anemi nedeni ile endoskopik tarama yapılan 60 yaş üzerindeki 2001 hastanın klinik verilerini elektronik ortamda taramakla baş-ladık. Bu hastalar arasında yukarıda bahsedilen dışlama kriterleri kullanıldığında geriye kalan 75 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hasta grubunda 22 erkek ve 53 kadın hasta mevcuttur. Tanı anında yaş ortalaması 70,4 (60-86), ortalama Hb değeri 10,75 (3-13) g/dl ve ortalama ferritin seviyesi de 14,2 (2-30) mcg/L olarak bulundu. Endoskopik işlemlerin yapıldığı zamanda 70 yaş ve üzerinde 41 hasta (%55) mevcuttu. Endoskopik bulgular “atrofik gastrit, antral gastrit, nodüler gastrit, eritematöz pangastritis, midede polip, malign kitle, ülser, anjiyodisplazi ve normal bulgular” olarak gruplandırılmıştır. Patolojik bulgular ise “atrofik gastrit, atrofik gastrit + intestinal metaplazi, fundik gland polipleri, yüksek dereceli displazi, hiperplastik polip, HPgastrit, HPgastrit + atrofi, HP gastrit + atrofi + intestinal metaplazi, HPgastrit + düşük dereceli displazi, intestinal metaplazi, kanser, kronik gastrit ve düşük dereceli displazi” olarak sınıflandırılmıştır. Laboratuvar, endoskopik bulgular ve histopatolojik incelemelerinde kadın ve erkek hastalar arasındaki farklılıklar Tablo-1’de verilmiştir. Kadın ve erkek hastalar arasında endoskopik bulgular ve mideden alınan biyopsilerin histopatolojik bulguları arasında istatistiksel anlam saptanmamıştır. Duodenum biyopsisi alınan hastaların hepsinde biyopsi endikasyonu endoskopik olarak ortaya çıkan Çölyak hastalığı şüphesidir. Duodenum biyopsisinde ise 53 kadın hastanın 14’ünden duodenum biyopsisi (%26 biyopsi oranı) alınmışken, 22 erkek hastanın 5 tanesinden (%22,7 biyopsi oranı) biyopsi alınmıştır ve kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı olarak daha fazla oranda duodenit ve Çölyak tanısı elde edilmiştir. Bu bulgular sonrasında eldeki sonuçlar, biyopsilerde HPpozitif olmasına göre yeniden cinsiyet ayrımı gözetilmeksizin yeniden incelendi. HPpozitif veya negatif olmasına göre bulgulardaki kıyaslama Tablo 2’de gösterilmiştir. HPsonuçlarının histopatolojiden elde edilmiş olması nedeni ile histopatolojik bulgular arasında kıyaslama yapılamamıştır. Ancak HPpozitif olan grupta istatistiksel olarak anlamlı olarak daha genç hastalar ve daha düşük ferritin olduğu göze çarpmaktadır. Üç hastada (hepsi >70 yaş) kanser saptanmıştır. Bu kanserli olguların dışında kalan midenin pre-kanseröz lezyonları açı-sından histopatolojik bulgular yeniden gruplandırıldığında da; midede (HPile ilişkili olsun veya olmasın) atrofi varlığı, intestinal metaplazi ve (derecesi ne olursa olsun) displazi varlığı olarak yeniden sınıflama yapıldı. Buna göre 41 hastada riskli lezyon saptanırken, 31 hastada risksiz lezyon olarak tarif edilen HPgastriti, kronik gastrit gibi histopatolojik tanılar mevcuttur (3 hastada malign kitle olduğundan bu sınıflamaya alınmamıştır). Bu iki grup arasında yaş, Hb ve ferritin ortancaları arasındaki farklılık istatistiksel anlam düzeyine ulaşmamıştır. Kanser veya riskli lezyon varlığını predikte etmesi için ROC eğirisi hesaplandığında yaş, Hb, ferritin, RDW ve PDW gibi parametrelerin hiç birisi anlamlı düzeye ulaşamamıştır. Özofagus taramasında klinik anlam ifade edecek kayda değer bulgu saptanmamıştır. Onbir hastada reflü özefajit, 1 hastada skuamöz papillom ve 1 hastada da kandida özofajiti saptanmıştır.

DEA tanısında ferritin yeri, Hb değerinin erkeklerde <13 gr/ dl, kadınlarda ise <12 gr/dl olduğu durumlarda, ferritin değerinin <30 mcg/L ise hastalarda DEA olduğu kabul edilmiştir (1). Günümüz kaynaklarında bu değerin 40-50 mcg/L gibi daha yüksek olduğu düşünülürse seçtiğimiz hasta grubunun ciddi demir eksikliği olan bir gruptan oluştuğu anlaşılmaktadır. Bu ölçüt kullanılarak DEA tanısı %98 oranında özgüllük ve hassasiyet ile tanıyı kesinleştirmektedir. Gastroenteroloji kılavuzlarında postmenapozal kadınlarda ve erkeklerde ferritin seviyesinin düşük bulunması anemi olmasa da demir eksikliği varlığı için yeterli görülmektedir ve GİS tarama endikasyonu olarak kabul edilmektedir (2). Bu çalışmada bu genel anlayışın da bir adım ötesine geçerek anemi varlığı şartını da koyarak belirgin DEA olan ve diğer tüm etkenlerden yeterince ayrıştırılmış olarak üst GİS sisteminin patolojilerine odaklı özel bir hasta grubu oluşturduk. Maastricht-4/Floransa uzlaşma raporunda da vurgulandığı üzere yapılan çalışmalarda ve meta-analizlerden elde edilen verilere göre erişkin ve çocukluk çağında nedeni açıklanamayan DEA olgularında HPvarlığı önemli bir yer tutar ve bu nedenle bu olgularda HPeradikasyonunun endikasyonu mevcuttur (3). Çalışmamızın sonuçlarına göre, yaşlı nüfus da çocuk ve erişkinler gibi bu risk altındadır. Çalışmamızda HP mevcudiyeti ile anlamlı olarak düşük ferritin düzeyleri saptanmıştır. Bu da HPile demir eksikliği arasındaki ilişkinin hem olası primer neden olarak hem de yüksek riskli lezyonlarda altta yatan primer neden olarak bu yaş grubunda belirgin olarak devam ettiğini göstermektedir. Riskli lezyonların olduğu grup ayrı tutulursa histopatolojik inceleme ile tanı konulmuş 18 hastada (%25) sadece HPgastriti mevcut olup da nedeni açıklanamamış DEA olan 60 yaş hastaların 4’te birisinde HP’nin sorumlu olduğu ve eradikasyon endikasyonu olduğu anlamına gelebilir. Bu da yaşlı nüfusta yapılacak endoskopik taramaların en azından HPgastrit tanısı için bile etkin olduğunun bir göstergesi olabilir. Hastalarımızın yarıdan fazlası 70 yaş üzeri hastalardan oluş-maktadır ve bu grup önemli bir popülasyonu oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki ortalama beklenen yaşların kıyaslanması ile ülkemiz için 70’li yaşların ileri yaş olduğu kabul edilebilir. Rutin klinik uygulamada, beklenen ortalama hayat süresi öne sürülerek ve ileri yaştaki hasta grubunda eşlik eden diğer morbiditeler nedeni ile (DEA nedeni ile endikasyon olsa bile) taramaların ertelenmesi gibi bir uygulamanın yaygın olduğu bilinmektedir. Örneğin, yapılan çalışmalarda genel eriş-kin popülasyonunun %69’unda hiç anemi ile ilgili araştırma yapılmadığı ve 40 yaş üzeri grupta ise sadece %35’inde anemi taramasının önerildiği için endoskopik taramaların yapılmadığı saptanmıştır (4-6). Geriatrik popülasyonda eşlik eden hastalıklar ve genel beslenme bozuklukları nedeni ile demir eksikliği anemisinin alım azlığı ile de ilgili olabileceği ihtimali düşüktür ve bu hasta grubunda yapılan bir çalışmada %97 oranında yeterli demir alımının olduğu saptanmıştır (7). Hastalarda yapılan taramalarda 3 (%4) kanser ve 41 (%55) hastada da takip gerektirecek riskli lezyon saptanmıştır. Bu ileri yaş grubunda oldukça önemli bir oran olarak görünmekte ve bu yaş grubunda endoskopik bulgular ne olursa olsun körlemesine mide biyopsisini zorunluluk hale getirecek derecede anlamlıdır. Hasta grubuna endoskopi yapan doktorlar ve yaklaşım sabit değildir ve bu da seçicilik (ing.bias) problemini doğurmaktadır. Ancak, bu derecede yüksek bir riskli lezyon oranı mevcut iken daha da standart hale gelecek bir yaklaşımla daha fazla biyopsi almak rutin hale getirilirse bile bu çalışmanın sonuçları bu grupta alınacak en minimal sonuç olarak da yorumlanabilir. Çalışmamızda ince barsak taramaları yapılmadığından diğer GİS kayıpları tamamen ekarte edilmemiştir. Ancak, ince barsak kaynaklı tümörler bir yana bırakılırsa; dışlama kriterleri arasında kronik böbrek yetersizliği, aspirin ve NSAİİ kullanımı olduğundan, ülserler, erozyonlar ve anjiodisplazi gibi ince barsaklardan kayıpların en önemli nedenleri olan lezyonların varlığının en aza indirgendiği düşünülebilir. Hastalarda kanser veya riskli lezyon saptamak amacı ile endoskopik taramayı yapmaya ikna edecek Hb, ferritin, RDW, PDW gibi temel laboratuvar bulgularının hiç birisinde anlamlı ilişki saptanmadığı göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle kansızlık veya demir eksikliğinin ciddiyeti ne olursa olsun tarama yapmak gerekli olabilir. Bu önermemizi destekleyen en önemli çalışmalardan birisinde, ferritin değeri yükseldikçe kolon kanseri ekarte edilebilir şekilde ferritin ilişkili prediktif değer artarken aynı bulgunun mide kanserinin teşhisinde geçersiz olduğu saptanmıştır (8). Sonuç olarak, bu çalışmamızda DEA nedeni ile GİS tarama endikasyonu olan özel bir grupta sadece üst GİS endoskopisinin taramada önemini vurgulamaya çalıştık. Midedeki HPvarlığının DEA kliniğinde önemli olduğu ileri yaştaki hastalarda da ortaya çıkmakla birlikte, belirgin GİS kanama ve kolon kanseri kliniği olmayan hastalarda en azından üst endoskopik taramanın yapılmasının gerekliliğini göstermesi açısından ipuçları veren bir çalışma olduğuna inanıyoruz.

1. Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, et al. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem 1998;44:45-51. 2. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011;60:1309-16. 3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64. 4. Hamaker ME, Acampo T, Remijn JA, et al. Diagnostic choices and clinical outcomes in octogenarians and nonagenarians with iron-deficiency anemia in the Netherlands. J Am Geriatr Soc 2013;61:495-501. 5. Droogendijk J, Beukers R, Berendes PB, et al. Screening for gastrointestinal malignancy in patients with iron deficiency anemia by general practitioners: an observational study. Scand J Gastroenterol 2011;46:1105-10. 6. Damery S, Ryan R, Wilson S, et al. Iron deficiency anaemia and delayed diagnosis of colorectal cancer: a retrospective cohort study. Colorectal Dis 2011;13:e53-60. 7. Madej D, Borowska K, Bylinowska J, et al. Dietary intakes of iron and zinc assessed in a selected group of the elderly: are they adequate? Rocz Panstw Zakl Hig 2013;64:97-104. 8. Baicus C, Caraiola S, Rimbas M, et al. Ferritin above 100 mcg/L could rule out colon cancer, but not gastric or rectal cancer in patients with involuntary weight loss. BMC Gastroenterol 2012;12:86.