Aralık 2013

77-78

Nesibe TAŞER¹ , Murat SARIKAYA ² , Bilal ERGÜL ², Zeynal DOĞAN ², Levent FİLİK ² , Abdullah İbrahim ÇALIŞIR ¹

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹ İç Hastalıkları Kliniği, ² Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Yabancı cisimlerin özofagusa impakte olması önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Genellikle çocukluk çağı sorunu olmakla birlikte erişkinlerde de karşılaşılabilmektedir. Bu olgu sunumunda, ilk endoskopik incelemede saptanamayan özofagustaki kemiğin ancak 10 gün sonraki kontrol endoskopisinde görülerek başarılı bir şekilde çıkarılışını sunuyoruz. Özofagusa impakte yabancı cisimlerin tanısı her zaman kolay olmayabilir. Bu nedenle endoskopik incelemenin en ideal şartlarda yapılması gerekirse kontrol endoskopisinin gerçekleştirilmesi önemlidir.

Özofagusta yabancı cisim, disfaji, özofagusta ülser

Yabancı cisim yutulması gastroenteroloji kliniğinde sıkça karşılaşılan problemler arasında yer almaktadır. Çocukluk çağında daha sık görülmesine rağmen erişkin yaş grubunda da ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. ABD’de her yıl yaklaşık 1500 kişi yabancı cisim yutulmasına bağlı komplikasyonlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Yabancı cisimler gastrointestinal sistemdeki en dar bölge özofagus olması nedeniyle sıklıkla bu bölgede saptanır. Yutulan yabancı cisimlerin büyük bir çoğunluğu gastrointestinal traktan kendiliğinden geçebilirken, yaklaşık %10-20 kadarı cerrahi olmayan endoskopik girişimler ile acil müdahaleyi gerektiren vakalardır (1-3). Hastalarda çoğunlukla ağrılı yutma veya takılma hissi olur ve vakaların büyük bir kısmı ilk 12 saat içinde hastaneye başvurur (4). Burada 10 gün önce yemek yerken tavuk kemiğini yanlışlıkla yutan ve aynı gün başka bir merkezde endoskopisi yapılmış olan ancak boğazda takılma hissi ve göğsünde ağrı şikayeti devam eden bir vakayı sunuyoruz.

Özofageal yabancı cisimlere yaklaşım yutulan cismin tipine, hastanın semptomlarına ve klinik durumuna bağlıdır. Çoğu yabancı cisimler düz grafi ile saptanabilirken balık kılçığı gibi bazı yabancı cisimler ise grafide görülemeyebilir. Hasta yabancı cisim yuttuğundan şüheleniyor ve semptomları da varsa grafide yabancı cisim görülmese bile endoskopi yapılmalıdır. Vakaların yaklaşık %80’inde yabancı cisim gastrointestinal traktustan sorunsuz olarak geçer. Yaklaşık %20 vakada endoskopi ve %1’den az vakada da cerrahi uygulanması gerekir. Özellikle özofageal perforasyon ve komşu damarlarda hasar gibi komplikasyonlar olması durumunda cerrahi girişim gerekebilir (5). Özofageal yabancı cisimler 24 saatten daha uzun süre impakte olarak kaldığı zaman özofageal perforasyon, aorto-özofageal fistül ve mediastinal apse gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Oluşan mukozal ödem veya yüzeyel ülser ile çevrili yara bölgesi yabancı cismin endoskopik olarak alınmasını engelleyebilir (6). Yabancı cisimlerin büyük bir kısmı endoskopik olarak başaResim 2. Endoskopik olarak çıkarılan tavuk kemiği. Resim 3. Tavuk kemiğinin özofagusta oluşturduğu ülser. rılı bir şekilde çıkarılabilmektedir Endoskopi yeterli sedasyon veya genel anestezi altında yapılırsa %5’lik komplikasyon oranıyla birlikte %90’dan fazla başarı sağlar (7). Bazı merkezlerde endoskopun hastaya yutturulması işlemi yardımcı sağlık personeli tarafından yapılmaktadır. Bu gibi durumlarda özofagusun en dar yeri olan faringoözofageal sfinkter ve distali hızlı geçilebileceği için bu bölgedeki lezyonlar kolayca atlanabilir. Sedasyon uygulanmadan yapılan işlemlerde özellikle de özofagusta yabancı cisim bulunması gibi hastanın işleme toleransını azaltan durumlarda işlem hasta tarafından tolere edilememektedir. Bu durum endoskopistin özofagustan hızlı çıkmasına ve olası lezyonların atlanmasına neden olabilir. Sonuç olarak özellikle yabancı cisim çıkarılması gibi özellik arz eden durumlar başta olmak üzere endoskopi yeterli sedasyon uygulanarak yapılmalı ve tüm bölgeler net olarak değerlendirildikten sonra işlem sonlandırılmalıdır. Aksi durumda hayati riske sahip komplikasyonlara neden olabilecek durumlar atlanabilir.

Özofageal yabancı cisimlere yaklaşım yutulan cismin tipine, hastanın semptomlarına ve klinik durumuna bağlıdır. Çoğu yabancı cisimler düz grafi ile saptanabilirken balık kılçığı gibi bazı yabancı cisimler ise grafide görülemeyebilir. Hasta yabancı cisim yuttuğundan şüheleniyor ve semptomları da varsa grafide yabancı cisim görülmese bile endoskopi yapılmalıdır. Vakaların yaklaşık %80’inde yabancı cisim gastrointestinal traktustan sorunsuz olarak geçer. Yaklaşık %20 vakada endoskopi ve %1’den az vakada da cerrahi uygulanması gerekir. Özellikle özofageal perforasyon ve komşu damarlarda hasar gibi komplikasyonlar olması durumunda cerrahi girişim gerekebilir (5). Özofageal yabancı cisimler 24 saatten daha uzun süre impakte olarak kaldığı zaman özofageal perforasyon, aorto-özofageal fistül ve mediastinal apse gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Oluşan mukozal ödem veya yüzeyel ülser ile çevrili yara bölgesi yabancı cismin endoskopik olarak alınmasını engelleyebilir (6). Yabancı cisimlerin büyük bir kısmı endoskopik olarak başaResim 2. Endoskopik olarak çıkarılan tavuk kemiği. Resim 3. Tavuk kemiğinin özofagusta oluşturduğu ülser. rılı bir şekilde çıkarılabilmektedir Endoskopi yeterli sedasyon veya genel anestezi altında yapılırsa %5’lik komplikasyon oranıyla birlikte %90’dan fazla başarı sağlar (7). Bazı merkezlerde endoskopun hastaya yutturulması işlemi yardımcı sağlık personeli tarafından yapılmaktadır. Bu gibi durumlarda özofagusun en dar yeri olan faringoözofageal sfinkter ve distali hızlı geçilebileceği için bu bölgedeki lezyonlar kolayca atlanabilir. Sedasyon uygulanmadan yapılan işlemlerde özellikle de özofagusta yabancı cisim bulunması gibi hastanın işleme toleransını azaltan durumlarda işlem hasta tarafından tolere edilememektedir. Bu durum endoskopistin özofagustan hızlı çıkmasına ve olası lezyonların atlanmasına neden olabilir. Sonuç olarak özellikle yabancı cisim çıkarılması gibi özellik arz eden durumlar başta olmak üzere endoskopi yeterli sedasyon uygulanarak yapılmalı ve tüm bölgeler net olarak değerlendirildikten sonra işlem sonlandırılmalıdır. Aksi durumda hayati riske sahip komplikasyonlara neden olabilecek durumlar atlanabilir.

1. Llompart A, Reyes J, Ginard D, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the esophagus. Results of a retrospective series of 501 cases. Gastroenterol Hepatol 2002;25:448-51. 2. Ayantunde AA, Oke T. A review of gastrointestinal foreign bodies. Int J Clin Pract 2006;60:735-9. 3. Block B, Schachschal G, Schmidt H. Endoscopy of the upper GI tract: Atraining manual. Accessed June 15, 2010 4. Ergül B, Filik L, Doğan Z, Bıyıkoğlu İ. Özofagusta geç dönemde saptanarak endoskopik olarak çıkarılan yabancı cisim. Gastrointestinal Endoskopi 2012;20:25-6. 5. Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT. Swallowed foreign bodies in adults. Dtsch Arztebl Int 2012;109:869-75. 6. Li ZS, Sun ZX, Zou DW, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract: experience with 1088 cases in China. Gastrointest Endosc 2006;64:485-92. 7. Triadafilopoulos G, Roorda A, Akiyama J. Update on foreign bodies in the esophagus: diagnosis and management. Curr Gastroenterol Rep 2013;15:317.