Aralık 2013

81-84

Sami ÇİFÇİ, Murat BIYIK, Hüseyin ATASEVEN, Ramazan UÇAR, Ali DEMİR, Hakkı POLAT, Özlem ÖZER ÇAKIR

Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Konya

Geçirilmiş safra yolu cerrahileri sonrası sık karşılaşılan koledokolitiazis, tanı ve tedavisinde önemli problemler olabilen ciddi bir durumdur. Son yıllarda ultraslim endoskoplar koledokolitiazis tanı ve tedavisinde giderek artan kullanım alanı bulmuştur. Pediatrik endoskop ile tanı ve tedavisi başarılı bir şekilde yapılmış olan 62 yaşında kadın, koledokolitiazis olgusu sunulmuştur.

Koledokolitiazis, tedavi, pediatrik gastroskop

Koledokolitiazis ortak safra kanalı içerisinde safra taşı oluşumu olarak adlandırılan bir durumdur. Bu taşlar klasik olarak iki grupta incelenir. Safra yollarında oluşan taşlar primer, safra kesesinde oluşup safra yollarına düşenler ise sekonder taşlar olarak adlandırılır. Primer olarak en sık kahverengi taş-lar görülür, bu taşlar sıklıkla bilirübin ve fosfolipitler üzerine bakteriyel enfeksiyonların etkileri ile oluşur. Bu hastalarda sıklıkla proksimal biliyer striktürler ve bununla beraber tekrarlayan kolanjit atakları birlikte bulunur. Koledokolitiazisin gerçek insidansı tam olarak bilinmesede kolesistektomi geçirenlerin yaklaşık %5 ile 20’sinde ortak kanal taşı olduğu tahmin edilmektedir (1). Koledokolitiazis tanısında; transabdominal ultrasonografi, endoskopik ultrasonografi, magnetik resonans kolanjiopankreatografi, endoskopik retrograd kolanjiografi (ERCP), intraoperatif kolanjiografi veya ultrasonografi, abdominal kompütorize tomografi ve perkütan transhepatik kolanjiografi gibi çeşitli teknikler kullanılabilir. Tanı degerlendirilmesinde ana hedef en az invaziv, en doğru ve maliyet etkin yöntem olmalıdır. Koledokolitiazis tedavisinde en yaygın kullanılan tedavi yöntemi halen ERCP olup hasta seçimi uygulanacak teknik ve oluşabilecek komplikasyonlar açısından iyi değerlendirilmelidir. ERCP dışında cerrahi tedavi, mekanik litotripsi, ekstrakorporeal şok tedavisi, perkütanöz radyolojik tedaviler ve dissolüsyon tedavileri ek olarak sayılabilir (2). Son yıllarda giderek gündeme gelen peroral kolanjioskopi (POC) yöntemi biliyer hastalıkların hem tanı hem de tedaviSami ÇİFÇİ, Murat BIYIK, Hüseyin ATASEVEN, Ramazan UÇAR, Ali DEMİR, Hakkı POLAT, Özlem ÖZER ÇAKIR sinde önemli katkılar sağlamaktadır. Biliyer ağacı direk olarak göstermesi nedeni ile tedavisi zor biliyer taşların, biliyer striktürlerin değerlendirilmesi ve intralüminal lezyonların daha doğru olarak ayırt edilmesine katkı sağlamaktadır (3). Burada geçirilmiş safra yolu cerrahileri sonrasında tekrarlayan karın ağrıları ile prezente olan ve biliyer taş hastalığı bulunan bir hasta tartışılmış olup, basit endoskopik yöntemler ile tedavinin gerçekleştirilebileceği bir vaka sunulmuştur.

ERCP koledokolitiazis tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir yöntem olup teknik beceri gerektiren invaziv bir yöntemdir. Koledok taşı için sensitivitesi yaklaşık %80-93, spesifitesi ise yaklaşık %100’dür (4). Buna karşın invaziv bir yöntem olması nedeni ile bir çok ciddi komplikasyonlar ile ilişkilidir. ERCP komplikasyonun değerlendirildiği 21 çalışma ve 16855 vakayı içeren derlemede pankreatit, sepsis, kanama ve perforasyon gibi spesifik komplikasyon sayısı 1154 (%6,9) bulunmuş, bunların 55 (%0,33) tanesi ölümle sonuçlanmış (5). ERCP ile karşılaştırılmıyacak düzeyde komplikasyona sahip olan peroral kolanjioskopi yöntemi günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Teknik olarak ise en sık çift endoskopist ile kullanılan bu yöntem, teknik çeşitliliğe sahiptir ve yardımcı aparatlar ile tek endoskopist tarafından da gerçekleştirilebilir (3). Standart endoskopik yöntemler ile hastaların yaklaşık %5 ila 10’unda taşların büyük olması, impakte olması veya stenoz nedeni ile biliyer taşların tam olarak temizlenmesi mümkün olamamaktadır. Bunun gibi tedavisi zor ekstrahepatik biliyer taşların POC ile intrakorporeal litotripsi yöntemleri kullanılarak %83 ile %100’ü temizlenebilmektedir (6,7). İntrakorporeal litotripsi yöntemleri günümüzde zor biliyer taşların tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden özellikle lazer veya elektrohidrolik yöntemin POC eşliğinde kullanıldı-ğı çok merkezli bir çalışmada %90’nın üzerinde etkinliğinin olduğu belirtilmektedir (8). Biliyer taş tedavisi sırasında karşılaşılan güçlükler nedeni ile ERCP’ye alternatif yöntemler her zaman gündemde olmuştur. Hastamızda olduğu gibi minimal invaziv yöntem arayışı nedeni ile pediatrik endoskop kullanılarak direk görüntüleme ile hem kesin tanı konulmuş hemde kolaylıkla tedavisi gerçekleştirilmiştir. Sonuç olarak uygun vakalarda pediatrik endoskopun bilier hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılabileceğini ve POC’nin daha az invaziv bir yöntem olması nedeni ile ülkemizde gelecekte daha tercih edilir bir yöntem olacağını dü-şünmekteyiz.

ERCP koledokolitiazis tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir yöntem olup teknik beceri gerektiren invaziv bir yöntemdir. Koledok taşı için sensitivitesi yaklaşık %80-93, spesifitesi ise yaklaşık %100’dür (4). Buna karşın invaziv bir yöntem olması nedeni ile bir çok ciddi komplikasyonlar ile ilişkilidir. ERCP komplikasyonun değerlendirildiği 21 çalışma ve 16855 vakayı içeren derlemede pankreatit, sepsis, kanama ve perforasyon gibi spesifik komplikasyon sayısı 1154 (%6,9) bulunmuş, bunların 55 (%0,33) tanesi ölümle sonuçlanmış (5). ERCP ile karşılaştırılmıyacak düzeyde komplikasyona sahip olan peroral kolanjioskopi yöntemi günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Teknik olarak ise en sık çift endoskopist ile kullanılan bu yöntem, teknik çeşitliliğe sahiptir ve yardımcı aparatlar ile tek endoskopist tarafından da gerçekleştirilebilir (3). Standart endoskopik yöntemler ile hastaların yaklaşık %5 ila 10’unda taşların büyük olması, impakte olması veya stenoz nedeni ile biliyer taşların tam olarak temizlenmesi mümkün olamamaktadır. Bunun gibi tedavisi zor ekstrahepatik biliyer taşların POC ile intrakorporeal litotripsi yöntemleri kullanılarak %83 ile %100’ü temizlenebilmektedir (6,7). İntrakorporeal litotripsi yöntemleri günümüzde zor biliyer taşların tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden özellikle lazer veya elektrohidrolik yöntemin POC eşliğinde kullanıldı-ğı çok merkezli bir çalışmada %90’nın üzerinde etkinliğinin olduğu belirtilmektedir (8). Biliyer taş tedavisi sırasında karşılaşılan güçlükler nedeni ile ERCP’ye alternatif yöntemler her zaman gündemde olmuştur. Hastamızda olduğu gibi minimal invaziv yöntem arayışı nedeni ile pediatrik endoskop kullanılarak direk görüntüleme ile hem kesin tanı konulmuş hemde kolaylıkla tedavisi gerçekleştirilmiştir. Sonuç olarak uygun vakalarda pediatrik endoskopun bilier hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılabileceğini ve POC’nin daha az invaziv bir yöntem olması nedeni ile ülkemizde gelecekte daha tercih edilir bir yöntem olacağını dü-şünmekteyiz.

1. Praf F, Meduri B, Ducot B, et al. Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 1999;229:362-8. 2. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57:1004-21. 3. Parsi MA. Peroral cholangioscopy in the new millennium. World J Gastroenterol 2011;17:1-6. 4. Prat F, Amouyal G, Amouyal P, et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common bileduct lithiasis. Lancet 1996;347:75-9. 5. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of postERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007;102:1781-8. 6. Arya N, Nelles SE, Haber GB, et al. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: a safe and effective therapy for difficult bile duct stones. Am J Gastroenterol 2004; 99:2330-4. 7. Piraka C, Shah RJ, Awadallah NS, et al. Transpapillary cholangioscopydirected lithotripsy in patients with difficult bile duct stones. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1333-8. 8. Parsi MA, Neuhaus H, Pleskow D, et al. Peroral cholangioscopy guided stone therapy-report of an international multicenter registry. Gastrointest Endosc 2008;67:AB102.