Nisan 2014

Serkan YARAŞ ¹ , Fehmi ATEŞ ¹ , Bünyamin SARITAŞ ¹, Mehmet Kasım AYDIN ¹ , Engin ALTINTAŞ ¹ , Gülhan ÖREKİCİ TEMEL², Orhan SEZGİN ¹

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi ¹ Gastroenteroloji Bilim Dalı, ² Biyoistatistik Ana Bilim Dalı, Mersin, İçel

Giriş ve Amaç:Portal hipertansiyona bağlı gelişen özofagus varis kanamaları sirozun en ölümcül komplikasyonlarındandır. Bu kanamaların tedavisinde endoskopik bant ligasyonu en önemli seçenektir. Endoskopik bant ligasyonuna özofagus alt uçta, Z çizgisinin üzerinde, varislerin köken aldığı bölgeden başlanması önerilmektedir. Çoğu zaman hemodinamik açıdan sorunlu olan özofagus varis kanaması olgularına üst gastrointestinal endoskopide geçirilen sürenin kısa tutulması açısından az sayıda bantla endoskopik bant ligasyonu uygulamak daha faydalı olabilir. Çoklu bant sistemi ile varis ligasyonunun çepeçevre tek sıra halinde veya hedeflenmiş çoklu uygulanmasının etkinliğini karşılaştırmak amacıyla bu çalışma planlandı. Gereç ve Yöntem: Kliniğimize özofagus varis kanaması nedeniyle kabul edilen ardışık 39 hastaya rastlantısal olarak iki ayrı yöntemle endoskopik bant ligasyonu uygulandı. Böylece 19 hastaya çepeçevre tek sıra, diğer 20 hastaya da kolumnar hedeflenmiş çoklu tarzda endoskopik bant ligasyonu yapıldı. Çepeçevre tek sıra uygulamada her varis kolonuna Z çizgisinin 2 cm üzerinden bir kez endoskopik bant ligasyonu uygulandı. Kolumnar hedeflenmiş çoklu uygulamada ise sadece büyük boyutlu ve üzerinde kanama işareti olan varis kolonu (veya kolonlarına) Z çizgisinin 2 cm yukarısından başlanarak alt uçtan yukarı doğru endoskopik bant ligasyonu uygulandı. Ardından tüm hastalara Somatostatin 250 mcg/saat hızında intravenöz infüzyonu 5 gün uygulandı. Baveno V kriterlerine göre tedavi başarısı tekrar kanama, düzeltilmiş transfüzyon gereksinimi indeksi (Adjusted Blood Transfusion Requirement Index) açı-sından değerlendirildi. Bulgular: Her iki grup, yaş ortalaması (54,35 yıla karşılık, 54.53 yıl, p=0.967), cinsiyet (K/E oranı %100’e karşılık %46,15, p=0,242), portal hipertansiyon ve siroz etyolojisi, Child Pugh evresi ve Model for Endstage Liver Disease skoru açısından benzerdi. Endoskopik tedavi her iki grupta da başarıyla yapıldı, endoskopik bant ligasyonuna ait komplikasyon olmadı. Her iki grup arasında tekrar kanama [6’ya (%30) karşılık 3 (%15,8) p=0.640], Adjusted Blood Transfusion Requirement Index skorları (0,425’e karşılık 0,421, p=0,918) açısından farklılık saptanmadı. Sonuç: Tek sıra çepeçevre bant ligasyonunun özofagus varis kanamasında daha kullanışlı bir yöntem olabileceği sonucuna varılabilir.

Endoskopik bant ligasyonu, özofagus varis kanaması, çepeçevre tek sıra, hedeflenmiş çoklu-band

Özofagus varis kanaması (ÖVK) sirozun en ölümcül komplikasyonlarından birisidir. Sirozlu hastalarda, tüm üst gastrointestinal kanamaların %70’i özofagus varislerinin rüptürüne bağlıdır. Siroz nedeniyle gelişen portal hipertansiyon, portosistemik kollaterallerin oluşumuna yol açar; bunlardan en önemlileri de özofageal ve gastrik varislerdir. Varislerin enSerkan YARAŞ 1 , Fehmi ATEŞ 1 , Bünyamin SARITAŞ 1, Mehmet Kasım AYDIN 1 , Engin ALTINTAŞ 1 , Gülhan ÖREKİCİ TEMEL2, Orhan SEZGİN 1 doskopik tedavisinde amaç, varisin obliterasyonu ile varis duvar gerginliğinin azaltılmasıdır; çok sayıda çalışmada özofagus varis kanamasının varis boyutuyla ilişkili olduğu gösterilmiştir (1,2). Bu amaçla kullanılan iki yöntem endoskopik skleroterapi ve endoskopik band ligasyonu (EBL)’dur; göreceli olarak güvenilir ve etkin olması nedeniyle EBL skleroterapiden daha çok tercih edilir (3,4). EBL, ilk kez 1989 yılında, Stiegmann ve Goff tarafından özofagus varis kanamasının tedavisinde kullanıldı. Bu dönemden itibaren, 4-10 bandın yüklü olduğu çoklu band ligatörlerinin de geliştirilmesiyle gastroenteroloji kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaktadır (5). EBL, gastroözofageal bileşkeden yukarı yaklaşık 6-8 cm’lik bir segmentte perforan venlerin yerleştiği bölgeye uygulanır (6). Bu işlemde, elastik bantlar gastroözofageal bileşkeden başlayarak yukarı doğru sarmal bir hat üzerinde yerleştirilir (7). Bu işlem, aktif kanamakta olan veya kırmızı beneklenme veya kamçı işareti gibi kanama işaretleri olan varislere uygulanır. EBL sırasında bir varis kolonuna bir veya daha fazla sayıda bant uygulanabilir. EBL uygulamasının özofagus distalinden başlanması kuralından hareketle tüm varis kolonlarına sadece tek sıra çepeçevre uygulanabileceğini düşündük (Resim 1). Çoğu zaman hemodinamik açıdan sorunlu olan ÖVK olgularına üst gastrointestinal endoskopide geçirilen sürenin kısa tutulması açısından az sayıda bantla EBL uygulamak daha faydalı olabilir. Tek sıra çepeçevre EBL uygulamasının, hali hazırda yaygın olarak uygulanan kanama bulguları olan varis kolonlarına hedeflenmiş çoklu EBL kadar etkin olabileceğini düşündük. Tek sıra çepeçevre uygulamayla hedeflenmiş çoklu bant ligasyonunun etkinliğini ve güvenilirliğini karşılaştırmak amacıyla kliniğimizde bir çalışma planladık.

Özofageal varis kanamasının tedavisinde endoskopik tedavi etkin olarak kullanılmaktadır. Etkinliği ve güvenilirliği nedeniyle, akut özofagus varis kanamalarında EBL, ilk tercih edilen yöntem olarak endoskopik skleroterapinin yerini almıştır (9,10). EBL sırasında en büyük varis veya kanama işaretleri olan olan varis, ilk bantlanacak varis olmalıdır (11,12). Dekompanse siroz (Child B/C), alkole bağlı siroz etiyolojisi, özofagus varisleri üzerinde kırmızı beneklenme, ilk endoskopide büyük varis varlığı özofagus varislerinin kanama olasılığını arttıran etkenler olarak belirlenmiştir (13,14). Bizim çalışmamızda her iki tedavi grubunda sirozun evresi, etyolojisi ve varis büyüklüğü açısından fark saptanmadı. Benzer özellikteki iki grupta farklı iki yöntem de aynı etkinlikte saptandı. Tek sıra çepeçevre EBL’nin hedeflenmiş çoklu EBL’den daha pratik bir yöntem olarak eş etkinlikte olması bu yöntemin ileride uygulanabileceğini düşündürür. Bu çalışmada tek sıra çepeçevre EBL grubunda ABRI skorunun 0,75’in altında saptanması (0,421) bu yöntemin etkin ve güvenli olduğunu göstermektedir. Hemodinamik açıdan çoğu zaman sorunlu olan özofagus varis kanamalı hastalarda tek sıra halinde çepeçevre EBL uygulaması işlem süresini kısaltması açısından faydalı olabilir. Bu çalışmada EBL’nin çepeçevre tek sıra veya hedeflenmiş çoklu uygulanması arasında, tekrar kanama ve ABRI açısından farklılık saptanmadı. Endoskopik girişimin süresini kısaltması açısından tek sıra çepeçevre yöntem daha kullanışlı olabilir. Bu konuda daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu açıktır.

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı’na Ocak 2012-Temmuz 2012 döneminde başvuran ve özofagus varis kanaması saptanan ardışık 39 hasta çalışmaya alındı. Hastalara, hastane dosyalarının son rakamına göre, rastlantısal olarak iki ayrı yöntemle EBL uygulandı. Böylece 19 hastaya çepeçevre tek sıra, diğer 20 hastaya da kolumnar hedeflenmiş çoklu tarzda EBL yapıldı. Çepeçevre tek sıra uygulamada her varis kolonuna Z çizgisinin 2 cm üzerinden bir kez EBL uygulandı. Kolumnar hedeflenmiş çoklu uygulamada ise sadece büyük boyutlu ve üzerinde kanama işareti olan varis kolonu (veya kolonlarına) Z çizgisinin 2 cm yukarısından başlanarak alt uçtan yukarı doğru EBL uygulandı (Resim 1). Ardından tüm hastalara Somatostatin 250 mcg/saat hızında intravenöz infüzyonu 5 gün uygulandı. Baveno V kriterlerine göre tedavi başarısı erken ve geç dönemde tekrar kanama, düzeltilmiş transfüzyon gereksinimi indeksi (Adjusted Blood Transfusion Requirement Index: ABRI) açısından değerlendirildi. ABRI değeri, (ABRI) = Toplam uygulanan kan transfüzyonu (ünite) /Son ölçülen Hematokrit- İlk ölçülen Hematokrit oranıyla hesaplandı (8). Yaş parametresi için tanımlayıcı istatistik olarak ortalama değer verildi. Gruplardaki kategorik yapıdaki parametreler için tanımlayıcı istatistik olarak sayı ve yüzde değerleri verildi. İstatistik anlamlılıkta p<0,05 alındı. İstatistik analizlerde SPSS 11.5 ve MedCalc®v11.0.1 paket programları kullanıldı.

Çalışmaya alınan her iki hasta grubunda da yapılan ilk EBL ile başarılı kanama kontrolü sağlandı. Her iki grup arasında, yaş ortalaması açısından farklılık saptanmadı (54,35 yıla karşılık, 54,53 yıl, p=0,967). Cinsiyet açısından her iki grup benzer bulundu (Kadın 1. Grupta 10 hastaya karşılık, 2. Grupta 6 hasta; erkek 1. Grupta 10 hastaya karşılık, 2. Grupta 13 hasta, p=0,242). Portal hipertansiyon (PHT) ve siroz etyolojisi açı-sından her iki grup benzer bulundu (p=0,785); en sık siroz etyolojisi her iki grupta da hepatic C (HCV) idi. Model for End Stage Liver Disease (MELD) skoru açısından benzerdi. Child Pugh evresi açısından her iki grupta da en çok evre B hasta mevcuttu (10 hasta ve 8 hasta) ve evre dağılımı açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p=0,155). Her iki grup arasında tekrar kanama açısından fark saptanmadı [6 hastaya (%30) karşılık 3 hasta (%15,8) p=0,640]. Her iki grup arasında (ABRI) skorları açısından fark saptanmadı (0,425’e karşılık, 0,421, p=0,918). Ayrıca her iki grupta da ABRI skorları, Baveno V kriterlerine göre kanama kontrolü başarısızlığını gösteren 0,75 sınırından düşüktü, her iki grupta da başarısızlık saptanmadı (Tablo 1).

Özofageal varis kanamasının tedavisinde endoskopik tedavi etkin olarak kullanılmaktadır. Etkinliği ve güvenilirliği nedeniyle, akut özofagus varis kanamalarında EBL, ilk tercih edilen yöntem olarak endoskopik skleroterapinin yerini almıştır (9,10). EBL sırasında en büyük varis veya kanama işaretleri olan olan varis, ilk bantlanacak varis olmalıdır (11,12). Dekompanse siroz (Child B/C), alkole bağlı siroz etiyolojisi, özofagus varisleri üzerinde kırmızı beneklenme, ilk endoskopide büyük varis varlığı özofagus varislerinin kanama olasılığını arttıran etkenler olarak belirlenmiştir (13,14). Bizim çalışmamızda her iki tedavi grubunda sirozun evresi, etyolojisi ve varis büyüklüğü açısından fark saptanmadı. Benzer özellikteki iki grupta farklı iki yöntem de aynı etkinlikte saptandı. Tek sıra çepeçevre EBL’nin hedeflenmiş çoklu EBL’den daha pratik bir yöntem olarak eş etkinlikte olması bu yöntemin ileride uygulanabileceğini düşündürür. Bu çalışmada tek sıra çepeçevre EBL grubunda ABRI skorunun 0,75’in altında saptanması (0,421) bu yöntemin etkin ve güvenli olduğunu göstermektedir. Hemodinamik açıdan çoğu zaman sorunlu olan özofagus varis kanamalı hastalarda tek sıra halinde çepeçevre EBL uygulaması işlem süresini kısaltması açısından faydalı olabilir. Bu çalışmada EBL’nin çepeçevre tek sıra veya hedeflenmiş çoklu uygulanması arasında, tekrar kanama ve ABRI açısından farklılık saptanmadı. Endoskopik girişimin süresini kısaltması açısından tek sıra çepeçevre yöntem daha kullanışlı olabilir. Bu konuda daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu açıktır.

1. Palmer ED, Brick IB. Correlation between severity of esophageal varices in portal cirrhosis and their propensity toward hemorrhage. Gastroenterology 1956;30:85-90. 2. Lebrec D, De Fleury P, Rueff B, et al. Portal hypertension, size of esophageal varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1980;79:1139-44. 3. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:280-7. 4. Sarin SK, Govil A, Jain AK, et al. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence. J Hepatol 1997;26:826-32. 5. Cárdenas A. Management of acute variceal bleeding: emphasis on endoscopic therapy. Clin Liver Dis 2010; 14: 251-62. 6. Lo GH. The role of endoscopy in secondary prophylaxis of esophageal varices. Clin Liver Dis 2010; 14: 307-23. 7. de Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5:645-63. 8. de Franchis R; Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010;53:762-8. 9. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:280-7. 10. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992;326:1527-32. 11. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266-72. 12. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992;326:1527-32. 13. Zoli M, Merkel C, Magalotti D, et al. Natural history of cirrhotic patients with small esophageal varices: a prospective study. Am J Gastroenterol 2000;95:503-8. 14. Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology 1996;111:701-9.