Ağustos 2014

44-45

Muhammet Yener AKPINAR, Serkan TORUN, Erkin ÖZTAŞ, Bülent ÖDEMİŞ

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamalar %1,2 sıklıkta izlenir. Kanamaların prezentasyonu kendi kendini sınırlayan kanamalardan hayatı tehdit eden kanamalara kadar değişir. Farklı endoskopik tedavi yöntemleri denenebilir. Tam kaplı metal stentler, diğer yöntemlerin etkisiz kaldığı ciddi kanamalarda hemostazı sağlarlar.

Kanama, metal stent, sfinkterotomi

Sfinkterotomi sonrası kanama, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) sonrası sık izlenilmeyen bir komplikasyondur. İnsidansı %1,2 olan bu komplikasyon hastaların yarısında işlemden hemen sonra oluşurken diğer yarısında yirmi dört saatten birkaç güne kadar uzanan bir zaman diliminde meydana gelir (1,2). Kanamaların çoğu spontan durmaktadır, bununla beraber hastaların bir kısmında kanama daha ciddi düzeylerde olabilir. Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamalarda tedavi seçenekleri arasında balon tamponad, dilüe epinefrin injeksiyonu, heater prob ya da bipolar koagülasyon ve endoskopik klipsler yer alır (3). Tam kaplı metal stentler ise yeni bir tedavi seçeneği olarak son yıllarda kullanılmaya başlanılmıştır.

Terapötik biliyer endoskopi ilk kullanılmaya başlandığında en çok korkulan komplikasyon olan kanama, artan deneyim ve ileri tekniklerin kullanılmasıyla beraber ERCP?nin sık izlenilmeyen bir komplikasyonu haline gelmiştir. Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamaların klinik yansıması farklı düzeylerde olabilir. Çoğu kanama epizodu klinik olarak anlamlı değildir, bununla beraber bazı kanamalar ciddi transfüzyon desteği gerektirebilecek kadar ağır olabilir. Sfinkterotomi sonrası kanamaların kabul edilen evrelemesi şöyledir: Hafif kanamalarda hemoglobin 3 gr/dl?den az düşer ve transfüzyon ihtiyacı olmaz. Orta düzeyde kanamalarda transfüzyon ihtiyacı 4 üniteyi geçmez ve cerrahi ya da anjiyografik müdahaleye ihtiyaç duyulmaz. Ağır kanamalarda ise 5 ve üstünde transfüzyon ihtiyacı oluşur ve cerrahi ya da anjiyografik müdahale gerekir (4). Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamanın öngörülmesi amacıyla bazı risk faktörleri tanımlanılmıştır. Retrospektif çalışmalarda uzamış protrombin zamanı ve işlem esnasında kanamanın görülmesi risk faktörleri olarak izlenirken (5) prospektif çalış-malarda işlem öncesi koagülopati, kolanjit varlığı ve işlem esnasında kanama risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir (6). Tam kaplı metal stent uygulaması sfinkterotomi sonrası kanamaların tedavisinde Pisa ve arkadaşları tarafından 2010 yılında uygulanılmaya başlanılmıştır (7). Metal stent kanama bölgesinde tamponad etkisiyle ilave bir terapötik yaklaşım seçeneği sunar. Stent çapı, stentin koledok ya da duodenuma migrasyonuna engel olacak şekilde yeterli genişlikte olmalı-dır. Kanamanın durduğunun görülmesi stent çıkarılması için yeterli bir kriter olarak kabul edilir, bununla beraber stentin en fazla 2-4 hafta içinde çıkarılması önerilir (8). Literatürde epinefrin injeksiyonu ve balon tamponad gibi konvansiyonel yöntemlerle kanaması durmayan hastalara uygulandığı görülen bu yöntem kanamayı etkili bir şekilde durdurmaktadır.

Terapötik biliyer endoskopi ilk kullanılmaya başlandığında en çok korkulan komplikasyon olan kanama, artan deneyim ve ileri tekniklerin kullanılmasıyla beraber ERCP?nin sık izlenilmeyen bir komplikasyonu haline gelmiştir. Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamaların klinik yansıması farklı düzeylerde olabilir. Çoğu kanama epizodu klinik olarak anlamlı değildir, bununla beraber bazı kanamalar ciddi transfüzyon desteği gerektirebilecek kadar ağır olabilir. Sfinkterotomi sonrası kanamaların kabul edilen evrelemesi şöyledir: Hafif kanamalarda hemoglobin 3 gr/dl?den az düşer ve transfüzyon ihtiyacı olmaz. Orta düzeyde kanamalarda transfüzyon ihtiyacı 4 üniteyi geçmez ve cerrahi ya da anjiyografik müdahaleye ihtiyaç duyulmaz. Ağır kanamalarda ise 5 ve üstünde transfüzyon ihtiyacı oluşur ve cerrahi ya da anjiyografik müdahale gerekir (4). Sfinkterotomi sonrası oluşan kanamanın öngörülmesi amacıyla bazı risk faktörleri tanımlanılmıştır. Retrospektif çalışmalarda uzamış protrombin zamanı ve işlem esnasında kanamanın görülmesi risk faktörleri olarak izlenirken (5) prospektif çalış-malarda işlem öncesi koagülopati, kolanjit varlığı ve işlem esnasında kanama risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir (6). Tam kaplı metal stent uygulaması sfinkterotomi sonrası kanamaların tedavisinde Pisa ve arkadaşları tarafından 2010 yılında uygulanılmaya başlanılmıştır (7). Metal stent kanama bölgesinde tamponad etkisiyle ilave bir terapötik yaklaşım seçeneği sunar. Stent çapı, stentin koledok ya da duodenuma migrasyonuna engel olacak şekilde yeterli genişlikte olmalı-dır. Kanamanın durduğunun görülmesi stent çıkarılması için yeterli bir kriter olarak kabul edilir, bununla beraber stentin en fazla 2-4 hafta içinde çıkarılması önerilir (8). Literatürde epinefrin injeksiyonu ve balon tamponad gibi konvansiyonel yöntemlerle kanaması durmayan hastalara uygulandığı görülen bu yöntem kanamayı etkili bir şekilde durdurmaktadır.

1. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007;39:793-801.