Aralık 2014

64-68

Ali Rıza KÖKSAL¹  , Meltem ERGÜN ¹ , Hüseyin ALKIM 1 , Salih BOĞA ¹ , Mehmet BAYRAM ¹ , Banu YILMAZ ÖZGÜVEN ² , Muharrem BATTAL ³ , Canan ALKIM ¹

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹ Gastroenteroloji Kliniği, ² Patoloji Kliniği, ³ Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul

Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi esnasında alı-nan fırça sitolojisi şüpheli koledok darlıkları tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde şüpheli koledok darlığı olan olgulardan alınan fırça sitolojisi sonuçlarının sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç-Yöntem:Ocak 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi sırasında malign darlıktan şüphelenilerek fırça sitolojisi yapılan hastaların demografik verileri, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi raporları, patoloji raporları ve varsa endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi sonrası ameliyat/görüntüleme eşliğinde biyopsi bulguları ve hastalığın seyri ve hastaların sürvileri retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Ocak 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında 35 hastaya 37 işlem yapılarak fırça sitolojisi alındı. Hastaların ortalama yaşı 63.7±12 yıl idi. Vakaların 19?u kadın, 16?sı erkekti. Sitolojik değerlendirme sonuçlarına göre, 3 olguda adenokanser, 1 olguda ileri dereceli displazi ve 1 olguda düşük dereceli displazi saptandı. Sitolojik incelemelerin 20?si hücresel değerlendirme için materyal yeterli ve malignite negatif (2?si tekrar), 3?ü yetersiz materyal ve 9?u indetermine olarak raporlandı. Fırça sitolojisi malign olan 4 olgunun tanısı diğer yöntemlerle de doğrulandı. Düşük dereceli displazili hastada ek inceleme yoktu. Malignite negatif olan 18 hastanın 13?ünün takip verilerine ulaşıldı. Bu 13 hastanın 10?unda takip incelemeleri ile malignite saptanmazken, 3?ünde malignite saptandı. Ayrıca sitoloji sonucu yeterli olmayan ya da indetermine tespit edilen 12 hastanın 3?ünde çeşitli tetkik ve girişimlerle karsinom tanısı konuldu, 9 hastada malignite yoktu. Doğruluk analizi yapıldığında fırça sitolojisi için sensitivite %57.1, spesifite %100, pozitif prediktif değer %100 ve negatif prediktif değer %76.9 olarak hesaplandı. Sonuç:Malign koledok darlığı şüphesi olan olgularda fırça sitolojisinin pozitif prediktif değeri yüksek olmakla birlikte negatif gelmesi maligniteyi ekarte ettirmemekte; malignite şüphesi kuvvetli olan olgularda incelemenin diğer tetkiklerle desteklenmesi gereklidir.

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, koledok, fırça sitolojis

Tıkanma sarılığı ile başvuran hastalarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP) yapıldığında sık karşılaşılan bulgulardan biri de safra yolu darlıklarıdır (Şekil 1) (1). Bu darlıklar inflamasyon, post operatif değişiklikler gibi benign nedenlere bağlı olabileceği gibi kolanjiokarsinom, pankreas başı karsinomu gibi malign nedenlere de bağlı olabilir (2-5). Malign, benign ayrımının yapılması, tedavileri birbirinden tamamen farklı olduğundan, son derece önemlidir. Bu amaçla intraduktal safra aspirasyon sitolojisi, koledok içinden fırça (brush) sitoloji, endobiliyer forseps biyopsisi, çekilen plastik biliyer stent ya da fırça ucunun sitopatolojik incelemesi ve endosonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılması gibi işlemler yapılmaktadır. Bu işlemler içerisinde fırça sitolojisi uygulama kolaylığı, güvenilirliği ve ulaşılabilirliği nedeniyle birçok endoskopist tarafından tercih edilmektedir (Resim 1). Buna rağmen alınan materyalin patolojik değerlendirme için yetersiz olabilmesi, işleme bağlı reaktif değişikliklerin histopatolojik olarak maligniteden ayrımının zorluğu, tanısal başarı oranlarını düşürmektedir (Resim 2) (6). Çalış-mamızda, ERCP sırasında koledok darlığı nedeniyle fırça sitolojisi yapılan olguların patoloji sonuçlarını değerlendirmek ve olguların nihai tanıları ile fırça sitoloji tanılarını karşılaş-tırarak bu işlemin tanıya katkısını araştırmak amaçlanmıştır.

Tıkanma ikteri ile başvuran hastalarda ERCP sırasında biliyer darlıklara sıkça rastlanmaktadır (1). Bu darlıkların etyolojisine yönelik işlem esnasında fırça sitolojisi alınması basit, hızlı ve güvenilir olması nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak alı-nacak örneğin bazen yeterli olmayışı, yalancı negatiflik oranlarının yüksekliği, histopatolojik değerlendirmede inflamatuvar süreç malignite ayrımının yapılamaması gibi etkenler fırça sitolojisinin etkinliğini sınırlamaktadır (1-6). Literatürde fırça sitolojisi ile ilgili yayınlarda örnek kalitesini artırmak amacıyla, işlemin tekrarlanması, aynı seansta yapılan biyopsi ile kombine edilmesi, fiksatör kullanılması, darlık içerisinden daha fazla sayıda geçiş yapılması veya bu işlem için geliştirilen farklı fırçaların kullanılması önerilmektedir (7-10). Son yıllarda lezyonu direkt olarak gösteren ve aynı seansta biyopsi alınabilmesine olanak tanıyan endosonografi ve kolanjioskopi gibi yöntemler, indetermine biliyer darlıklarda tanısal başarı oranlarını artırmıştır. Buna rağmen özellikle ülkemiz koşullarında bu yöntemlere ulaşılamayan durumlarda fırça sitolojisi halen tanıya yardımcı önemli bir basamaktır. Fırça sitolojisi sırasında alınan materyalin yetersizliği ya da malignite konusunda net ayrım yapılamaması durumunda fırça sitolojisi işlemi tekrarlanabilir. Lopez Jurado ve ark.?nın yaptığı bir çalışmada ilk sitolojik incelemesi yetersiz ya da malignite açısından kuşkulu olarak değerlendirilen 8 hastaya yapılan ikinci sitolojik incelemede bu hastaların 5?inde malignite tanısı doğrulanmıştır (1). Bizim çalışmamızda ise yetersiz materyal olan iki vakada tekrarlanan sitoloji sonucu yine malignite negatif olarak bulundu. Bu sonuç her iki hastada da ileri tetkik ve incelemelerle doğrulandı. Literatürde lam sayısı ya da yayma miktarının tanısal doğruluk üzerine etkisini gösteren çalışma bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda vaka sayı-sı az olmasına rağmen malign ve benign sitoloji sonuçları arasında incelenen örnek sayısı bakımından fark bulunmamıştır. Fırça sitolojisi ile ilgili yapılmış çalışmalarda sensitivite oranları %18-60 arasında değişmektedir. Ancak birçok çalışmada spesifite oranları %95-100 şeklinde değişmektedir. Bizim çalışmamızda da literatürdeki veriler ile uyumlu biçimde sensitivite oranı %57.1, spesifite %100 olarak bulundu. Biliyer darlık yapan lezyonların zor ulaşılabilir olması, hastaların genelde terminal dönemde tanı alması, yaşlı ve komorbid problemleri olması nedeniye birçok hastanın fırça sitolojisi dışında tanı şansı olmamaktadır (11). Nitekim 12 hastanın eksitus olduğu çalışmamızda bu hastalardan 6 (%50)?sında tanı için ileri inceleme yapılamadan hastalar kaybedilmiştir. İndetermine biliyer darlıkların tanısında kullanılan endosonografi, kolanjioskopi gibi yeni yöntemler ile fırça sitolojisinin tanısal gücünü karşılaştıran geniş hasta sayılı prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Biliyer darlık olgularında fırça sitolojisinin sensitivitesi düşük olmakla birlikte spesifitesi yüksektir. Bu olgularda basit güvenli ve hızlı sonuç alınan bir yöntem olarak rutin fırça sitolojisi uygulanmalıdır. Bununla birlikte sitoloji negatif gelen olgularda incelemenin diğer tetkiklerle desteklenmesi gereklidir.

Ocak 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında kliniğimize tı-kanma sarılığı ile başvuran, ERCP yapılarak koledok darlığı saptanan ve fırça sitolojisi alınan vakaların patoloji sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Demografik veriler, ERCP bulguları, sitolojiye gönderilen lam sayıları ve varsa ERCP sonrası ameliyat/görüntüleme eşliğinde biyopsi bulguları, hastalığın seyri ve hastaların sürvileri incelendi. Fırça sitoloji sonuçları, hepatobiliyer alanda deneyimli, tek patolog tarafından yeniden değerlendirildi (Resim 3). Vakalar sitoloji sonucuna göre dört grupta değerlendirildi. 1) Benign sitoloji bulguları 2) Malign ya da displastik değişiklikler 3) Benign malign ayrımı yapılamayan indetermine olgular 4) Materyal yetersiz olan olgular. Ayrıca hastalar ameliyat, görüntüleme ya da ileri tetkikler gibi takip verilerine göre malign ya da benign grubuna dahil edildi. Ölüm bildirim sistemi veri tabanı kullanılarak hastaların survi değerlendirmesi yapıldı. Nihai tanı olarak malign ve benign grupların fırça sitoloji sonuçları karşılaştırılarak sensitivite spesifite değerlendirmesi yapıldı.

Toplam 35 hastadan yapılan 37 fırça sitolojisi değerlendirildi. Hastaların ortalama yaşı 63.7±12 idi. Vakaların 19?u (%54.3) kadın, 16?sı (%45.7) erkekti. Sitolojik değerlendirme sonuçlarına göre, 5 (%13.5) olguda malignite ya da displazik değişiklikler mevcuttu. Bu olgulardan 3?ünde adenokanser, 1 olguda ileri dereceli displazi ve 1 olguda düşük dereceli displazi saptandı. Sitolojik incelemelerin 20?si (%54.1) hücresel değerlendirme için materyal yeterli ve malignite negatif (2?si tekrar), 3?ü (%8.1) yetersiz materyal ve 9?u (%24,3) indetermine olarak raporlandı (Tablo 1). Fırça sitolojisi sırasında sürüntü yapılan lam sayısı ortalama 4.9 (1-11) idi. Patoloji sonucu benign olan olgular ile malign olan olgular arasında lam sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (4.7±0.4, 4.4±0.5, p=0,58). İlk sitoloji sonucu yetersiz olan ve işlem tekrarlanan 2 olguda ikinci sitoloji sonuçları da negatif olarak değerlendirildi. Hastaların takip, tetkik, inceleme ve girişimleri sonucunda nihai tanı olarak 15 (%42.9) hastada benign nedenler tespit edilirken, 10 (%28.6) hasta ise malign olarak değerlendirildi ve 10 (%28.6) hastanın nihai tanısına ulaşılamadı. Nihai tanısı benign olan 15 vakanın 5?inde mükerrer ERCP, 5?inde kontrol magnetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) ve klinik takip, 2?sinde dış merkezde endosonografi eşliğinde (FNA) ince iğne aspirasyon biyopsisi, 1?inde laparoskopik biyopsi, 1?inde tomografi eşliğinde biyopsi, 1?inde başka bir nedenle yapılan cerrahi sırasında tanı konmuştu. Nihai tanısı malign olan 10 vakanın 5?inde tomografi eşliğinde biyopsi, 3?ünde Whipple operasyonu sonrası, 1?inde laparoskopik biyopsi, 1?inde perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) sı-rasında alınan biyopsi ile tanı konulmuştu. Benign nedenler arasında en sık koledokolitiazis varken malign nedenlerde en sık pankreas başı karsinomu mevcuttu (Tablo 1). Takipler sı-rasında 12 hasta eksitus oldu. Bu hastalarda sitoloji sonrası ortalama survi 169±162 gün idi. Fırça sitolojisi ile adenokanser saptanan 3 hastanın 2?sine Whipple ameliyatı yapıldı. Ameliyat sonu patolojisi de sitoloji sonucu ile uyumlu idi. Fırça sitolojisi ile adenokanser saptanan 3. olgu laparoskopik incelemede inoperabl olarak değerlendirildi. İleri dereceli displazi saptanan bir olguda perkütan biyopsi ile malignite tanısı doğrulanarak kemoterapi başlandı. Düşük dereceli displazi saptanan hastada ek inceleme yapılmadığından hastayla ilgili herhangi bir değerlendirme yapılamadı. Sitolojik değerlendirmeye göre malignite negatif olan 18 hastanın 13?ünün takip verilerine ulaşıldı. Bu 13 hastanın 10?unda takip incelemeleri ile malignite saptanmazken, 3?ünde malignite saptandı. Sitoloji sonucu yeterli olmayan ya da indetermine tespit edilen 12 hastanın 3?ünde çeşitli tetkik ve girişimlerle karsinom tanısı konuldu, 9 hastada malignite yoktu. Bu bulgulara göre, fırça sitolojisi ile kanser veya displazi saptanan 5 olgunun 4?ünde ve kesin negatif saptanan 13 hastanın 10?unda sitolojik değerlendirme kesin tanı ile uyumlu bulundu (Tablo 2). Doğruluk analizi yapıldığında fırça sitolojisi için sensitivite %57.1, spesifite %100, pozitif prediktif değer %100 ve negatif prediktif değer %76.9 olarak hesaplandı.

Tıkanma ikteri ile başvuran hastalarda ERCP sırasında biliyer darlıklara sıkça rastlanmaktadır (1). Bu darlıkların etyolojisine yönelik işlem esnasında fırça sitolojisi alınması basit, hızlı ve güvenilir olması nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak alı-nacak örneğin bazen yeterli olmayışı, yalancı negatiflik oranlarının yüksekliği, histopatolojik değerlendirmede inflamatuvar süreç malignite ayrımının yapılamaması gibi etkenler fırça sitolojisinin etkinliğini sınırlamaktadır (1-6). Literatürde fırça sitolojisi ile ilgili yayınlarda örnek kalitesini artırmak amacıyla, işlemin tekrarlanması, aynı seansta yapılan biyopsi ile kombine edilmesi, fiksatör kullanılması, darlık içerisinden daha fazla sayıda geçiş yapılması veya bu işlem için geliştirilen farklı fırçaların kullanılması önerilmektedir (7-10). Son yıllarda lezyonu direkt olarak gösteren ve aynı seansta biyopsi alınabilmesine olanak tanıyan endosonografi ve kolanjioskopi gibi yöntemler, indetermine biliyer darlıklarda tanısal başarı oranlarını artırmıştır. Buna rağmen özellikle ülkemiz koşullarında bu yöntemlere ulaşılamayan durumlarda fırça sitolojisi halen tanıya yardımcı önemli bir basamaktır. Fırça sitolojisi sırasında alınan materyalin yetersizliği ya da malignite konusunda net ayrım yapılamaması durumunda fırça sitolojisi işlemi tekrarlanabilir. Lopez Jurado ve ark.?nın yaptığı bir çalışmada ilk sitolojik incelemesi yetersiz ya da malignite açısından kuşkulu olarak değerlendirilen 8 hastaya yapılan ikinci sitolojik incelemede bu hastaların 5?inde malignite tanısı doğrulanmıştır (1). Bizim çalışmamızda ise yetersiz materyal olan iki vakada tekrarlanan sitoloji sonucu yine malignite negatif olarak bulundu. Bu sonuç her iki hastada da ileri tetkik ve incelemelerle doğrulandı. Literatürde lam sayısı ya da yayma miktarının tanısal doğruluk üzerine etkisini gösteren çalışma bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda vaka sayı-sı az olmasına rağmen malign ve benign sitoloji sonuçları arasında incelenen örnek sayısı bakımından fark bulunmamıştır. Fırça sitolojisi ile ilgili yapılmış çalışmalarda sensitivite oranları %18-60 arasında değişmektedir. Ancak birçok çalışmada spesifite oranları %95-100 şeklinde değişmektedir. Bizim çalışmamızda da literatürdeki veriler ile uyumlu biçimde sensitivite oranı %57.1, spesifite %100 olarak bulundu. Biliyer darlık yapan lezyonların zor ulaşılabilir olması, hastaların genelde terminal dönemde tanı alması, yaşlı ve komorbid problemleri olması nedeniye birçok hastanın fırça sitolojisi dışında tanı şansı olmamaktadır (11). Nitekim 12 hastanın eksitus olduğu çalışmamızda bu hastalardan 6 (%50)?sında tanı için ileri inceleme yapılamadan hastalar kaybedilmiştir. İndetermine biliyer darlıkların tanısında kullanılan endosonografi, kolanjioskopi gibi yeni yöntemler ile fırça sitolojisinin tanısal gücünü karşılaştıran geniş hasta sayılı prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Biliyer darlık olgularında fırça sitolojisinin sensitivitesi düşük olmakla birlikte spesifitesi yüksektir. Bu olgularda basit güvenli ve hızlı sonuç alınan bir yöntem olarak rutin fırça sitolojisi uygulanmalıdır. Bununla birlikte sitoloji negatif gelen olgularda incelemenin diğer tetkiklerle desteklenmesi gereklidir.

1. Temiño López-Jurado R, Cacho Acosta G, Argüelles Pintos M, et al. Diagnostic yield of brush cytology for biliary stenosis during ERCP. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:385-9, 390-4.
2. De Bellis M, Sherman S, Fogel EL, et al. Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (Part 1). Gastrointest Endosc 2002;56:552-61.
 3. De Bellis M, Sherman S, Fogel EL, et al. Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (Part 2). Gastrointest Endosc. 2002;56:720-30.
 4. Dickson PV, Behrman SW. Distal cholangiocarcinoma. Surg Clin North Am 2014;94:325-42.
 5. García-Cano J. Endoscopic management of benign biliary strictures. Curr Gastroenterol Rep 2013;15:336.
 6. Mansfield JC, Griffin SM, Wadehra V, Matthewson K. A prospective evaluation of cytology from biliary strictures. Gut 1997;40:671-7.
7. Moreno Luna LE, Kipp B, Halling KC, et al. Advanced cytologic techniques for the detection of malignant pancreatobiliary strictures. Gastroenterology 2006;131:1064-72.
 8. Weber A, von Weyhern C, Fend F, et al. Endoscopic transpapillary brush cytology and forceps biopsy in patients with hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14:1097-101.
 9. Shieh FK, Luong-Player A, Khara HS, et al. Improved endoscopic retrograde cholangiopancreatography brush increases diagnostic yield of malignant biliary strictures. World J Gastrointest Endosc 2014;6:312-7.
10. Urbano M, Rosa A, Gomes D, et al. Team approach to ERCP-directed single-brush cytology for the diagnosis of malignancy. Rev Esp Enferm Dig 2008;100:462-5.
 11. Joo I, Lee JM. Imaging bile duct tumors: pathologic concepts, classification, and early tumor detection. Abdom Imaging 2013;38:1334-50.