Aralık 2014

71-73

Nuretdin SUNA¹, Ufuk Barış KUZU ¹ , Mahmut YÜKSEL 1 ,Muhammet Yener AKPINAR¹ , Selçuk DİŞİBEYAZ ¹ , Erkan PARLAK ²

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ¹ Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi ² Gastroenteroloji Bilim Dalı, Sakarya

Bronkobiliyer fistül, biliyer sistem ile bronş sistemi arasında defektif geçiş olması ile karakterize nadir görülen bir durumdur. Daha çok karaciğer kist hidatik veya amibik hastalığı, kolelitiazis, koledokolitiazis, peptik ülser, malignite, konjenital malformasyonlar ve cerrahiye sekonder bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. Tedavisinde cerrahi yöntemlerinde, morbidite ve mortalite oranı yüksek olduğundan günümüzde daha az invaziv yöntemler tercih edilmektedir. Bu yazıda karaciğer kist hidatiğine bağlı gelişen bronkobiliyer fistüllü olgunun, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi yöntemi ile hem tanı konulmasını hem de tedavi edilmesini sunuyoruz

Bronchobiliary fistula, endoscopic retrograde cholangiopancreatogaphy

Bronkobiliyer fistül (BBF), biliyer sistem ile bronş sistemi arasında defektif geçiş olması ile karakterize, nadir görülen bir durumdur. Genellikle karaciğer kist hidatik veya amibik hastalığı, kolelityazis, koledokolitiazis, peptik ülser, malignite, konjenital malformasyonlar ve cerrahiye sekonder bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır (1,2). Klinik bulgular, altta yatan nedenden bağımsız olarak safralı öksürük (bilioptizi), ateş ve dispnedir. Bilioptizi, genellikle daima BBF açısından patognomoniktir (3). Kist diyafragmayı geçtiği zaman plevral kaviteye, intratorasik büyük vasküler yapılara, perikardiuma ve pulmoner parankime rüptüre olabilmektedir (4). Ancak kist hidatiğin toraks içine rüptürü nadir bir komplikasyondur ve karaciğer kist hidatik olgularının %0.6 ile %16?sında gelişmektedir (5). Karaciğer kist hidatiğin plevral boşluğa veya bronşa açılması yüksek mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır (4). Bu yazıda karaciğer kist hidatiğine bağlı gelişen BBF?lü olgunun, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERKP) yöntemi ile hem tanı konulmasını hem de tedavi edilmesini sunuyoruz.

BBF ilk olarak Peacock tarafından 1950 yılında rapor edilmiştir (6). BBF?ün en sık sebepleri, gelişmekte olan ülkelerde karaciğer kist hidatik veya amibik hastalığı iken, batı ülkelerinde ise travma ve geçirilmiş biliyer cerrahiye sekonder gelişen komplikasyondur (1,3). Ancak 1980 ve 2010 yılları arasında raporlanmış olan ve toplam 68 vakadan oluşan bir derlemede, BBF?ün en sık nedeni %32.3 oranında tümörler olduğu bildirilmiştir (7). Olgumuzda olduğu gibi genellikle tüm olgularda bilioptizi mevcuttur. Safra tahrişine sekonder pnömoniler sıklıkla görülmektedir. Bakteriyel süperenfeksiyonların da üzerine binmesiyle pulmoner komplikasyonlar mortal seyredebilmektedir (1). BBF tanısı için ERKP veya perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) en çok kullanılan yöntemlerdir. Ancak, manyetik rezonans kolanjio ve hepatobiliyer iminodiasetik asit sintigrafisi gibi noninvaziv yöntemlerle de kesin tanı sağlanmaktadır. ERKP veya PTK, BBF?lerin tanısında olduğu gibi tedavisinde de kullanımaktadır. ERKP daha yaygın kullanılmaktadır (7-12). Son birkaç yıl içinde, bronkoskopi eşliğinde N-bütil siyanoakrilat embolizasyonunu ve endoskopik yol ile radyofrekans ablasyonu gibi yeni tedavi yöntemleri rapor edilmiştir. Ancak, bu yöntemlerin etkinliği tartışmalıdır (13-15). Literatürde BBF?ün tedavisi için cerrahi yöntemler öneren pek çok rapor bulunmaktadır. Ancak, cerrahi girişimlerde morbidite ve mortalite oranları yüksektir (16). Bu nedenle günümüzde cerrahi yöntemler, daha az invaziv olan diğer girişimsel teknikler başarısız olduğunda kullanılmaktadır. Olgumuz ve literatür ışığında düşüncemiz, bronkobiliyer fistül düşünülen olgularda ERKP hem tanıda ve hem de tedavide etkili bir yöntemdir.

BBF ilk olarak Peacock tarafından 1950 yılında rapor edilmiştir (6). BBF?ün en sık sebepleri, gelişmekte olan ülkelerde karaciğer kist hidatik veya amibik hastalığı iken, batı ülkelerinde ise travma ve geçirilmiş biliyer cerrahiye sekonder gelişen komplikasyondur (1,3). Ancak 1980 ve 2010 yılları arasında raporlanmış olan ve toplam 68 vakadan oluşan bir derlemede, BBF?ün en sık nedeni %32.3 oranında tümörler olduğu bildirilmiştir (7). Olgumuzda olduğu gibi genellikle tüm olgularda bilioptizi mevcuttur. Safra tahrişine sekonder pnömoniler sıklıkla görülmektedir. Bakteriyel süperenfeksiyonların da üzerine binmesiyle pulmoner komplikasyonlar mortal seyredebilmektedir (1). BBF tanısı için ERKP veya perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) en çok kullanılan yöntemlerdir. Ancak, manyetik rezonans kolanjio ve hepatobiliyer iminodiasetik asit sintigrafisi gibi noninvaziv yöntemlerle de kesin tanı sağlanmaktadır. ERKP veya PTK, BBF?lerin tanısında olduğu gibi tedavisinde de kullanımaktadır. ERKP daha yaygın kullanılmaktadır (7-12). Son birkaç yıl içinde, bronkoskopi eşliğinde N-bütil siyanoakrilat embolizasyonunu ve endoskopik yol ile radyofrekans ablasyonu gibi yeni tedavi yöntemleri rapor edilmiştir. Ancak, bu yöntemlerin etkinliği tartışmalıdır (13-15). Literatürde BBF?ün tedavisi için cerrahi yöntemler öneren pek çok rapor bulunmaktadır. Ancak, cerrahi girişimlerde morbidite ve mortalite oranları yüksektir (16). Bu nedenle günümüzde cerrahi yöntemler, daha az invaziv olan diğer girişimsel teknikler başarısız olduğunda kullanılmaktadır. Olgumuz ve literatür ışığında düşüncemiz, bronkobiliyer fistül düşünülen olgularda ERKP hem tanıda ve hem de tedavide etkili bir yöntemdir.

1. Andalkar L, Trow TK, Motroni B, Katz DS. Bro nchobiliary fistula as a complication of liver metastases: diagnosis by HIDA scan. Clin Nucl Med 2004;29:289 -91.
2. Khandelwal M, Inverso N, Conter R, Campbell D. Endoscopic management of a bronchobiliary fistula. J Clin Gastroenterol 1996;23:125-7.
3. Kaido T, Kano M, Suzaki S et al. Bronchobiliary fistula after hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 2006;51:1117-21.
4. Gerazounis M, Athanassiadi K, Metaxas E, et al. Bronchobiliary fistulae due to echinococcosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:306-8.
5. Kabiri EH, El Maslout A, Benosman A. Thoracic rupture of hepatic hydatidosis (123 cases). Ann Thorac Surg 2001;72:1883-6.
6. Peacock TB. Case in which hydatids were expectorated and one of suppuration of a hydatid cyst of the liver communicating with the lungs. Edinburgh Med Surg J 1850;74:33-46.
7. Liao GQ, Wang H, Zhu GY, et al. Management of acquired bronchobiliary fistula: A systematic literature review of 68 cases published in 30 years World J Gastroenterol 2011;17: 3842-9.
8. Karabulut N, Cakmak V, Kiter G. Confident diagnosis of bronchobiliary fistula using contrast-enhanced magnetic resonance cholangiography. Korean J Radiol 2010;11:493-6.
9. Annovazzi A, Viceconte G, Romano L, et al. Detection of a suspected bronchobiliary fistula by hepatobi¬liary scintigraphy. Ann Nucl Med 2008;22:641-3.
10. D?Altorio RA, Mcallister JD, Sestric GB, Cichon PJ. Hepatopulmonary fistula: Treatment with biliary metallic endoprothesis. Am J Gastroenterol 1992;87:784-6.
11. Bird R, Fagen K, Taysom D, Silverman ED. A case of bronchobiliary fistula in the setting of adult polycystic kidney and liver disease, with a review of the literature. Clin Nucl Med 2005;30:326-8.
 12. Brem H, Gibbons GD, Cobb G, et al. The use of endoscopy to treat bronchobiliary fistula caused by choledocholithiasis. Gastroenterology 1990;98:490-2.
13. Goldman SY, Greben CR, Setton A, et al. Bronchobiliary fistula success¬fully treated with n-butyl cyanoacrylate via a bronchial ap¬proach. J Vasc Interv Radiol 2007;18:151-5.
14. Kim JH, Kim MD, Lee YK, et al. Bronchobiliary fistula treated with histoacryl embolization under bronchoscopic guidance: A case report. Respiratory Medicine CME 2008;1:164-8.
15. Tran T, Hampel H, Qureshi WA, Shaib Y. Successful endoscopic management of bronchobiliary fistula due to radiofrequency ablation. Dig Dis Sci 2007;52:3178-80.
 16. Rose DM, Rose AT, Chapman WC, et al. Management of bronchobiliary fistula as a late complication of hepatic resection. Am Surg 1998;64:873-6.