Nisan 2015

9-13

Hüseyin KORKMAZ¹, İsmail Can KENDİR², Onur KERPİdz

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi ¹Gastroenteroloji Bilim Dalı, ²İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, ³Endoskopi Ünitesi, Konya

Giriş ve Amaç:Günümüzde kolorektal patolojilerin araştırılmasında en iyi tanısal yöntem kolonoskopi olarak adlandırılan endoskopik incelemedir. Bu çalışmadaki amacımız, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı’nda alt gastrointestinal sistem endoskopisi (kolonoskopi) uygulanan hastalarda, işlem endikasyonları, başarı oranı ve komplikasyonları ile birlikte, kolonoskopi sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesi’nde Ocak 2012 ile Temmuz 2014 arasında çeşitli endikasyonlarla kolonoskopi yapılmış hastaların kolonoskopi raporları endoskopi arşiv sisteminden retrospektif olarak tarandı. Bulgular:Toplam 1500 hastaya kolonoskopi yapılmış olup vakaların 764 (%50.9) ü erkek ve 736 (%49.1) sı kadındı. Yapılan kolonoskopilerin sonucunda %48.4 hastada herhangi bir patoloji saptanmazken, en sık olarak hemoroid (%15) ve bunu takiben de ikinci sıklıkta polip (%13.3) tespit edildi. Kolonoskopi endikasyonları içinde konstipasyon en sık neden olarak tespit edildi. %21.9 hastada kolon temizliğinin yetersiz olduğu gözlendi. Sonuç: Bu çalışmamızın sonucunda kolonoskopi endikasyonlarının geniş tutuldu-ğu, ayrıca kolon temizliğinin yaklaşık beş hastanın birinde yetersiz olduğu, bunun da ikinci bir iş yükü ve maliyet getirdiği tespit edilmiştir.

Alt gastrointestinal sistem, kolonoskopi, tanı, komplikasyonlar

Kolorektal kanserler, kanser nedeniyle ölümlerin en sık ikinci nedenini oluşturmaktadırlar (1). Bunlarda erken teşhis çok önemli olup, mortaliteyi %15-%33 oranında azaltabilmektedir (2,3). Bundan dolayıdır ki, kolonun incelenmesi, erişkinlerde, özellikle de 50 yaşından itibaren önerilmektedir. Bununla birlikte barsak alışkanlığı değişiklikleri olan, özellikle son zamanlarda ortaya çıkan kabızlık sorunu olan, dışkılama ile birlikte veya sonrasında rektal kanaması olan, uzun süreli kanlı veya kansız ishali olan, gaitada gizli kan pozitifliği ve izah edilemeyen demir eksikliği anemisi olan hastalarda kolonun incelenmesi tavsiye edilmektedir (2). Günümüzde kolon ile ilişkili semptomların araştırılması ve kolonun incelenmesinde en iyi tanısal yöntem kolonoskopi olarak adlandırılan endoskopik incelemedir. Kolonoskopi ışıklı fiberoptik veya videoendoskopla, kolonun görsel olarak incelenmesidir (4). Kolonoskopide amaç; rektumdan çekuma kadar tüm kolonun ve terminal ileumun görüntülenmesidir. Bu işlemin diğer yöntemlere göre üstünlüğü lezyonun görüntülenmesiyle birlikte aynı anda biyopsi alabilme ve polipektomi, dilatasyon, ya da alt gastrointestinal sistem kanamasına yönelik tedavisel yaklaşım olanakları sunmasıdır (4,5). Bu çalışmadaki amacımız, merkezimizde yapılan kolonoskopilerde; (I) işlem isteme endikasyonlarının, (II) işlemin tamamlanma sıklığı ve tamamlanmasını engelleyen nedenlerin, (III) işlemle ilgili komplikasyonların analizi yanında, kolonoskopide tespit edilen (IV) patolojiler ve bunların makroskopik ve histopatolojik tanılarının retrospektif olarak analiz edilmesidir.

Günümüzde, kolonoskopi tanısal değerlendirmenin yanında biyopsi alma ve tedavisel olarak ta kullanılabilmesinden dolayı halen kolonun ve terminal ileumun incelenmesinde en önemli ve en değerli yöntemdir. Rektal kanama ve kabızlık şikayeti olan hastalarda daha sıklıkla yapılır olmasına rağmen kolonun her türlü patolojik oluşumunun erken tespitinde kolonun endoskopik incelenmesi önemlidir (5). Amerikan Kanser Cemiyeti 50 yaş üstü herkesin yılda bir gaitada gizli kan baktırması ve 3-5 yıllık aralarla rektosigmoidoskopi yaptırmasını önermektedir (6). Kliniğimizde benzer endikasyonlarla kolonun incelenmesi yapılırken, kolonoskopinin en sık olarak konstipayon nedeniyle istenmiş olduğu gözlendi. Kolonoskopi taramalarının başarısı çekum entübasyonu ile değerlendirilmektedir. Amerikan Toplumu Kolorektal Kanser Görev Gücü (The US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer) çekum entübasyonu başarısının standart kriterini %90 olarak belirlemiş ve %95 olması önerilmektedir. Son yıllarda literatürde çekuma ulaşma oranı %85-92 arası bildirilmektedir (7,8). Adenom tespiti, kolonoskopi endikasyonu, hasta seçimi ve endoskopistin teknik yeterliliği değerlendirmede bir diğer kriter olarak kullanılmaktadır. Bu oran 50 yaş üzeri kadın hastalarda %15, erkek hastalarda %25 olmalıdır. (7). Çalışmamızda kirli olan kolonlar değerlendirme dışı tutulduğunda çekuma ulaşma başarımız %94.1 bulunmuş olup istenen ideal seviye olduğu gözlendi. Sigmoidoskopinin aksine kolonoskopi kompleks bir inceleme yöntemidir. Proksimale doğru ilerledikçe yöntem daha zor ve hastayı daha fazla rahatsız edici bir hal almaktadır (5). Bu nedenle işlem öncesi tam ve yeterli bir bağırsak temizli-ği ile işlem sırasında yeterli sedoanestezi yapılması, hasta ve endoskopist için oldukça önemlidir. Çalışmamızda hastaların %21.9’unda yetersiz kolon temizliği nedeniyle kolonoskopik incelemenin çekum ve terminal ileuma kadar yapılamadığı tespit edildi. Bu hastaların yeniden barsak temizliği yaparak ikinci kez kolonoskopi işlemine gelecek olmaları, ekstra iş yükü ve maliyet anlamına gelmektedir. Bundan dolayıdır ki, kolon hazırlığı konusunda gerek endoskopistlerin gerekse hastaların daha duyarlı olmaları gerektiği kanısındayız. Amerika Birleşik Devletlerinde kolonoskopi yapılan erişkin hastaların %50’sine varan oranlarda hemoroid saptanmıştır (6). Ülkemizde yapılan çalışmalarda, Doğu Anadolu Bölgesinde bulunan Erzurum (9) ve Ağrı (10) ilinde sırasıyla %17.6 ve %28.4, Kıbrıs’ta (11) %31, Düzce’de (12) %21.3 oranında hemoroid saptanmıştır. Bizim kolonoskopi yaptığı-mız hastalarda, tek başına hemoroid tanısı alan hasta oranı %15 iken anal fissür oranı %5 olarak bulundu. Hemoroid bulgusu, normal kolonoskopi bulgumuzdan (%48.4) sonra ikinci en sık kolonoskopi bulgumuzdu. Kolon polipleri neoplastik ve nonneoplastik olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Neoplastik olanlar adenom ve karsinomlardan oluşurken nonneoplastik olanlar hiperplastik polip, juvenil polip, Peutz Jeghers polipleri ve inflamatuvar polipler olarak kendi içlerinde ayrılırlar (13). Poliplerin çoğu asemptomatiktir. Rektal kanama en önemli belirtileri olmakla birlikte, poliplerin boyutlarına göre kabızlık, gaitada deği-şiklik, barsak obstrüksiyonu, karın ağrısı ve ishal seyrek te olsa gözlenebilmektedir (14). Ülkemizde yapılan kolonoskopilerde; Elazığ’da (15) %7, Bursa’da (16) %13.4, Ağrıda (10) %11.4 ve Düzce’de (12) %6.4 oranında polip saptanmış-tır. Bizim çalışmamızda kolon polipleri hemoroidden sonra %13.8 oranıyla ikinci sıklıkta tespit edilen kolon patolojisiydi. Bu poliplerin %9.6’sı neoplastik, %4.7’i nonneoplastik polip olarak saptandı. Kolon poliplerinin klinik açıdan önemli grubunu oluşturan adenomatöz polipler kolon poliplerinin 2/3’ünü oluşturmaktadırlar ve kolorektal kanserlerin adenom zemininden gelişebilmektedir (17). Bu nedenle kolon ve rektumda saptanan her polip kolorektal kanserin öncü lezyonu veya kanser riski nedeni ile tam olarak çıkarılmalı, histolojik olarak incelenmeli ve patolojik tanının konması gerekmektedir. Gastrointestinal sistemin en sık malignitesi olan kolorektal karsinomun her iki cins için hayat boyu gelişme riski %13.2 olarak bildirilmiştir (18,19). Siddique ve ark. (20) kolonoskopi yapılan 700 hastayı değerlendirdiklerinde, %29.5’inde adenomatöz polip, %12’sinde kolorektal kanser saptamışlar. Çalışmamızda kolorektal karsinom oranı %1.4 olarak tespit edilmiş olup bu kanser saptama oranımız literatürün belirgin şeklinde altında bulunmuştur. Bunun sebebi kolonoskopi endikasyonlarını geniş tutmuş olmamız yanı sıra beslenme alış-kanlıklarından dolayı kolorektal kanser sıklığının bölgemizde az olmasından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Çünkü ülkemizin farklı bölgelerinde yapılan kolonoskopi çalışmalarında bu aran %1 ile %3,9 arasında bulunmuş olup bu çalış-malardaki verilerin de literatürdeki yabancı ülke verilerinden belirgin olarak düşük olduğu gözlenmektedir. Ayrıca çalış-mamızda koleraktal kanserlerin %66.6’sı sigmoid kolon ve rektumda saptanmıştır. Ülseratif kolit, etiyolojisinde immünogenetik ve çevresel faktörlerin sorumlu tutulduğu, nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar bir kolon hastalığı olup; insidansı 3-15/100.000/yıl, prevalansı 80-120/100.000’dir (21). Ülkemizde kolonoskopi yapılan hastalarda ülseratif kolit sıklığı; Elazığ’da %3 (15), Düzce’de (12) %0.9 olarak tespit edilmiştir. Bizim verilerimizde ülseratif kolit saptanma oranı %2’dir. Kolonoskopi invaziv ve diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha pahalı bir işlemdir. Literatürde kolonoskopi sonrası %0.24-%0.33 oranında kanama, %0.08-%0.19 oranında perforasyon gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (22). Kolonoskopi sırasında ortaya çıkabilen hipoksemi, hipotansiyon, taşikardi, miyokard iskemisi, bradikardi ve IV sedasyon sonrasında ortaya çıkabilen kardiyorespiratuar değişiklikler, kolonoskopinin komplikasyonları arasında sayılabilir (13). Kliniğimizde yapılan 1500 kolonoskopi işlemi sırasında perforasyon gözlenmedi. Buna karşın bir vakamızda midazolam ve pethidine ile yapılan sedoanesteziyi takiben anaflaksi geliş-ti. Hızla intravenöz olarak yapılan adrenalin, antihistaminik ve prednisolon müdahalesi sonrası yaklaşık 5-10 dk içinde hasta klinik olarak stabil ve normal hale döndü. Ayrıca özellikle yaşlı hastalarda kolonoskopi sonrasında sık hipotansiyon gelişebilmekte, bu yönden gerek görüldüğünde IV sıvı vermek için işlem öncesinde ve sonrasında hastaların tansiyonları ölçülmelidir. Sonuç olarak alt gastrointestinal semptomu olan hastaların kolorektal hastalıklarının benign ve malign patolojilerin tespitinde kolonoskopi halihazırda altın standart bir yöntemdir. Bunun yanında büyük oranda normal kolonoskopik bulgularımızdan dolayı endikasyonların çok geniş tutulduğu görülmüştür. Ayrıca barsak temizliğinin yaklaşık beş hastanın birinde yetersiz olduğu, bunun da ekstra bir iş yükü ve maliyet getirdiği tespit edilmiştir.

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Endoskopi Ünitesi’nde Ocak 2012 ile Temmuz 2014 tarihleri arasında kolonoskopi yapılan hastaların, kolonoskopi raporları endoskopi arşiv sisteminden retrospektif olarak taranıp incelendi. Hastaların, kolonoskopik işleme hazırlamak için işlemden 48 saat önce sulu gıda ile beslenmeleri, işlem öncesindeki akşam 90 cc sodyum fosfatı birer saat ara ile 3 doz halinde oral alması ve işleme kadar en az 4 litre su almaları sağlanarak barsak temizliği yapıldı. Gece 24’den itibaren aç kalan hastalara, işlem için damar yolu açıldıktan sonra IV sıvı takılıp sedatif olarak midazolam 1-5 mg ve 25-50 mg pethidin IV uygun zaman içinde verildi. Tüm kolonoskopik incelemeler Olympus GIF 150 marka kolonoskopi cihazı ile tek gastroenterolog tarafından gerçekleştirildi.

Gastroenteroloji endoskopi ünitesinde, endikasyonları tarafımızca konulan toplam 1500 hastaya anal kanaldan-çekuma ve terminal ileuma kadar video kolonoskopi ile endoskopik inceleme yapılmış olup sonuçları retrospektif olarak değerlendirildiğinde; Vakaların 764 (%50.9) ü erkek ve 736 (%49.1) sı kadın olup yaşları 18 ile 89 arasında değişmekteydi. Kolonoskopi işlemi endikasyonları ve işlem başarısı ile ilgili veriler Tablo 1’de özetlendi. Kolonoskopi işlemi en sık olarak %22.3 oranında konstipasyon nedenini aydınlatmak için istenmişti. Hastaların %26.6’sında kolonoskopi işleminin tamamlanamadığı ve bunun en büyük nedeninin %83 oranında kolonun yetersiz temizliğinden kaynaklandı-ğı gözlendi. Genel olarak tüm hastaların %21.9’unda yeterli kolon temizliği olmadığı saptandı. Kolonoskopik işlemlerin makroskopik - histopatolojik sonuçları ve yüzdelik dağılımları Tablo 2’de özetlendi. Hastaların %48.4’ünde kolonoskopik olarak herhangi bir patoloji saptanmazken, diğer vakalarda en sık görülen patoloji hemoroid idi. Ayrıca yaklaşık %1.4 oranında kolorektal kanser belirlendi. Uygulama sırasında bir kadın hastada sedoanestezi işleminden yaklaşık 30 saniye sonra anaflaktik reaksiyon gelişti. Hastanın işlemi sonlandırı-lıp hemen IV olarak adrenalin, antihistaminik ve prednisolon verilerek yapılan müdahale ile yaklaşık 5-10 dakika sonra hasta normale döndü.

Günümüzde, kolonoskopi tanısal değerlendirmenin yanında biyopsi alma ve tedavisel olarak ta kullanılabilmesinden dolayı halen kolonun ve terminal ileumun incelenmesinde en önemli ve en değerli yöntemdir. Rektal kanama ve kabızlık şikayeti olan hastalarda daha sıklıkla yapılır olmasına rağmen kolonun her türlü patolojik oluşumunun erken tespitinde kolonun endoskopik incelenmesi önemlidir (5). Amerikan Kanser Cemiyeti 50 yaş üstü herkesin yılda bir gaitada gizli kan baktırması ve 3-5 yıllık aralarla rektosigmoidoskopi yaptırmasını önermektedir (6). Kliniğimizde benzer endikasyonlarla kolonun incelenmesi yapılırken, kolonoskopinin en sık olarak konstipayon nedeniyle istenmiş olduğu gözlendi. Kolonoskopi taramalarının başarısı çekum entübasyonu ile değerlendirilmektedir. Amerikan Toplumu Kolorektal Kanser Görev Gücü (The US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer) çekum entübasyonu başarısının standart kriterini %90 olarak belirlemiş ve %95 olması önerilmektedir. Son yıllarda literatürde çekuma ulaşma oranı %85-92 arası bildirilmektedir (7,8). Adenom tespiti, kolonoskopi endikasyonu, hasta seçimi ve endoskopistin teknik yeterliliği değerlendirmede bir diğer kriter olarak kullanılmaktadır. Bu oran 50 yaş üzeri kadın hastalarda %15, erkek hastalarda %25 olmalıdır. (7). Çalışmamızda kirli olan kolonlar değerlendirme dışı tutulduğunda çekuma ulaşma başarımız %94.1 bulunmuş olup istenen ideal seviye olduğu gözlendi. Sigmoidoskopinin aksine kolonoskopi kompleks bir inceleme yöntemidir. Proksimale doğru ilerledikçe yöntem daha zor ve hastayı daha fazla rahatsız edici bir hal almaktadır (5). Bu nedenle işlem öncesi tam ve yeterli bir bağırsak temizli-ği ile işlem sırasında yeterli sedoanestezi yapılması, hasta ve endoskopist için oldukça önemlidir. Çalışmamızda hastaların %21.9’unda yetersiz kolon temizliği nedeniyle kolonoskopik incelemenin çekum ve terminal ileuma kadar yapılamadığı tespit edildi. Bu hastaların yeniden barsak temizliği yaparak ikinci kez kolonoskopi işlemine gelecek olmaları, ekstra iş yükü ve maliyet anlamına gelmektedir. Bundan dolayıdır ki, kolon hazırlığı konusunda gerek endoskopistlerin gerekse hastaların daha duyarlı olmaları gerektiği kanısındayız. Amerika Birleşik Devletlerinde kolonoskopi yapılan erişkin hastaların %50’sine varan oranlarda hemoroid saptanmıştır (6). Ülkemizde yapılan çalışmalarda, Doğu Anadolu Bölgesinde bulunan Erzurum (9) ve Ağrı (10) ilinde sırasıyla %17.6 ve %28.4, Kıbrıs’ta (11) %31, Düzce’de (12) %21.3 oranında hemoroid saptanmıştır. Bizim kolonoskopi yaptığı-mız hastalarda, tek başına hemoroid tanısı alan hasta oranı %15 iken anal fissür oranı %5 olarak bulundu. Hemoroid bulgusu, normal kolonoskopi bulgumuzdan (%48.4) sonra ikinci en sık kolonoskopi bulgumuzdu. Kolon polipleri neoplastik ve nonneoplastik olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Neoplastik olanlar adenom ve karsinomlardan oluşurken nonneoplastik olanlar hiperplastik polip, juvenil polip, Peutz Jeghers polipleri ve inflamatuvar polipler olarak kendi içlerinde ayrılırlar (13). Poliplerin çoğu asemptomatiktir. Rektal kanama en önemli belirtileri olmakla birlikte, poliplerin boyutlarına göre kabızlık, gaitada deği-şiklik, barsak obstrüksiyonu, karın ağrısı ve ishal seyrek te olsa gözlenebilmektedir (14). Ülkemizde yapılan kolonoskopilerde; Elazığ’da (15) %7, Bursa’da (16) %13.4, Ağrıda (10) %11.4 ve Düzce’de (12) %6.4 oranında polip saptanmış-tır. Bizim çalışmamızda kolon polipleri hemoroidden sonra %13.8 oranıyla ikinci sıklıkta tespit edilen kolon patolojisiydi. Bu poliplerin %9.6’sı neoplastik, %4.7’i nonneoplastik polip olarak saptandı. Kolon poliplerinin klinik açıdan önemli grubunu oluşturan adenomatöz polipler kolon poliplerinin 2/3’ünü oluşturmaktadırlar ve kolorektal kanserlerin adenom zemininden gelişebilmektedir (17). Bu nedenle kolon ve rektumda saptanan her polip kolorektal kanserin öncü lezyonu veya kanser riski nedeni ile tam olarak çıkarılmalı, histolojik olarak incelenmeli ve patolojik tanının konması gerekmektedir. Gastrointestinal sistemin en sık malignitesi olan kolorektal karsinomun her iki cins için hayat boyu gelişme riski %13.2 olarak bildirilmiştir (18,19). Siddique ve ark. (20) kolonoskopi yapılan 700 hastayı değerlendirdiklerinde, %29.5’inde adenomatöz polip, %12’sinde kolorektal kanser saptamışlar. Çalışmamızda kolorektal karsinom oranı %1.4 olarak tespit edilmiş olup bu kanser saptama oranımız literatürün belirgin şeklinde altında bulunmuştur. Bunun sebebi kolonoskopi endikasyonlarını geniş tutmuş olmamız yanı sıra beslenme alış-kanlıklarından dolayı kolorektal kanser sıklığının bölgemizde az olmasından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Çünkü ülkemizin farklı bölgelerinde yapılan kolonoskopi çalışmalarında bu aran %1 ile %3,9 arasında bulunmuş olup bu çalış-malardaki verilerin de literatürdeki yabancı ülke verilerinden belirgin olarak düşük olduğu gözlenmektedir. Ayrıca çalış-mamızda koleraktal kanserlerin %66.6’sı sigmoid kolon ve rektumda saptanmıştır. Ülseratif kolit, etiyolojisinde immünogenetik ve çevresel faktörlerin sorumlu tutulduğu, nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar bir kolon hastalığı olup; insidansı 3-15/100.000/yıl, prevalansı 80-120/100.000’dir (21). Ülkemizde kolonoskopi yapılan hastalarda ülseratif kolit sıklığı; Elazığ’da %3 (15), Düzce’de (12) %0.9 olarak tespit edilmiştir. Bizim verilerimizde ülseratif kolit saptanma oranı %2’dir. Kolonoskopi invaziv ve diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha pahalı bir işlemdir. Literatürde kolonoskopi sonrası %0.24-%0.33 oranında kanama, %0.08-%0.19 oranında perforasyon gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (22). Kolonoskopi sırasında ortaya çıkabilen hipoksemi, hipotansiyon, taşikardi, miyokard iskemisi, bradikardi ve IV sedasyon sonrasında ortaya çıkabilen kardiyorespiratuar değişiklikler, kolonoskopinin komplikasyonları arasında sayılabilir (13). Kliniğimizde yapılan 1500 kolonoskopi işlemi sırasında perforasyon gözlenmedi. Buna karşın bir vakamızda midazolam ve pethidine ile yapılan sedoanesteziyi takiben anaflaksi geliş-ti. Hızla intravenöz olarak yapılan adrenalin, antihistaminik ve prednisolon müdahalesi sonrası yaklaşık 5-10 dk içinde hasta klinik olarak stabil ve normal hale döndü. Ayrıca özellikle yaşlı hastalarda kolonoskopi sonrasında sık hipotansiyon gelişebilmekte, bu yönden gerek görüldüğünde IV sıvı vermek için işlem öncesinde ve sonrasında hastaların tansiyonları ölçülmelidir. Sonuç olarak alt gastrointestinal semptomu olan hastaların kolorektal hastalıklarının benign ve malign patolojilerin tespitinde kolonoskopi halihazırda altın standart bir yöntemdir. Bunun yanında büyük oranda normal kolonoskopik bulgularımızdan dolayı endikasyonların çok geniş tutulduğu görülmüştür. Ayrıca barsak temizliğinin yaklaşık beş hastanın birinde yetersiz olduğu, bunun da ekstra bir iş yükü ve maliyet getirdiği tespit edilmiştir.