Nisan 2015

14-17

Meltem ERGÜN, Ali Rıza KÖKSAL, Osman ÖZDOĞAN, Salih BOĞA, Mehmet BAYRAM, Hüseyin ALKIM Canan ALKIM

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği

Giriş ve Amaç:Endoskopik sfinkterotomi, balon ve basket kateterler yardımıyla koledok taşlarının %85-90’ı temizlenebilmektedir. Büyük taşlarda, impakte taşlarda, çok sayıda taşı olan hastalarda standart tedavi ile başarı güçtür. Zor taşlar için kullanılan metodlardan biri de mekanik litotripsi yöntemidir. Biz de kliniğimizde mekanik litotripsi yönteminin etkinliği ve güvenilirliğini retrospektif olarak incelemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ağustos 2011 ile Ağustos 2014 arasında Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Endoskopi ünitesinde mekanik litotripsi yapılmış olan 18 hasta alındı. Hastaların demografik özellikleri, laboratuvar değerleri, hastalara yapılan işlemler, işlem sonrası klinik seyir ve işlem komplikasyonları retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular:Mekanik litoripsi işlemi 22-68 yaş arası 18 hastaya (11’i kadın) uygulanmıştır. Hastaların 16’sında endoskopik sfinkterotomi yapılmış, balonla koledok temizlenmiş, basket kateterle taş parçalanmaya çalışılırken basket kateter koledokta sıkışmış ve mekanik litotripsi işlemine geçilmiştir. 2 hastada ise köşeli ve büyük taşlar bilindiğinden direkt olarak through the scope mekanik litotriptör ile taşlar kırılmıştır. Skop dışından mekanik litotripsi yapılan hastaların 15’ünde (%83) litotripsi işlemi başarıyla gerçekleştirilirken, 2 hastada baskette kırılma meydana gelmiştir. Bir hastada ise mekanik litotripsiyi takiben özofagus alt uçta perforasyon saptanmıştır. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi işlemi, mekanik litotripsi ve anesteziye bağlı mortalite görülmemiştir. Sonuç:Mekanik litotripsi, papilladan çıkmayacak kadar büyük taşların kırılarak küçültülmesi amacıyla planlı veya basketle koledok taşlarının temizlenmesi esnasında, basketin koledok içinde sıkışması nedeniyle plansız ve zorunlu olarak taşı kırmak maksadıyla kullanılır. Zor, deneyim gerektiren, literatürde başarı oranı %70-80 olarak bildirilen bir iş-lemdir. Bizim olgularımızda da %83 tedavi başarısı etkin bir metod olduğunu göstermekte ancak riskleri de beraberinde getirmektedir.

Mekanik litotripsi, ERCP, koledokolitiazis

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP) koledok taşlarının temizlenmesinde birincil tedavi yöntemidir (1). Yeterli sfinkterotomiyi takiben balon ve/veya basketle taşlar olguların %85-90’ında çıkarılabilmektedir. Kalan %5-10 olguda da ileri ERCP metotları ile (mekanik litotripsi, elektrohidrolik şok dalgaları, lazer litotripsi) veya perkütan metodlar ve cerrahi metotlarla başarıya ulaşılmaktadır (2-4). Taşın 1 cm’den daha büyük olması, çok sayıda olması ve köşeli taş-lar zor taş olarak sınıflandırılmaktadır (Resim 1,2). Koledok çapından daha büyük olan taş boyutu da yine çıkarılması zor taş grubunu oluşturmaktadır (5). Mekanik litotripsi, papilladan çıkmayacak kadar büyük taşların kırılarak küçültülmesi amacıyla planlı veya basketle koledok taşlarının temizlenmesi esnasında, basketin koledok içinde sıkışması nedeniyle plansız ve zorunlu olarak taşı kırmak maksadıyla kullanılır (6-7). Koledok içinde takılı kalmış basket üzerinden metal bir kılıf geçirilerek floroskopik kontrol ile mekanik kırıcı parça yavaşça döndürülerek taş parçalanır ve basket telleri koledok içinden kurtulur (Resim 5,6). Biz de kliniğimizde mekanik litotripsi uygulamalarımızın etkinliği ve güvenilirliğini retrospektif olarak araştırdık.

ERCP işlemi ile koledoktaki taşların yaklaşık %90’ı temizlenebilmektedir (1). ERCP’de taş ekstraksiyonu için standart olarak sfinkterotomi, balon ve basket uygulanmaktadır. Ancak basket kullanımı zaman zaman işleri oldukça güçleştirmektedir. Basketin yakalayıp da kıramadığı sert taşlar, koledok içinde basketle birlikte sıkışmaktadır. Bu ERCP’yi yapan endoskopist için kötü bir kâbus gibidir. Ne var ki, bu zor durumda kullanılan metotlardan biri eksternal mekanik litotripsidir (2,3). Daha fazla mekanik güç oluşturarak taşın kırılmasını sağlamaktadır. Nadir olarak basket tellerinde kopma olabilse de genellikle kâbusu, mutlu sona dönüştürebilmektedir. Literatürde basket ile taş çıkarılması sırasında basketin sıkış-tığı olgular bildirilmiştir. Bu hastalarda daha çok merkezde bulunabilen mekanik litotriptör en sık kullanılan yöntemdir. Diğer tedavi modaliteleri ise elektro-hidrolik probe litotripsi, ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) ve laser litotripsidir (4-6). Basketin sıkıştığı olgularda ESWL ile tek seansta taş kırılma başarısı 11/12 olguda saptanmıştır. Endoskopik intrakorporeal electrohidraulic shock wave lithotripsi tek tek olgu sunumu şeklinde bildirilmiştir ve başarılı olduğu belirtilmektedir (7). Ancak bu tedavi yöntemleri pek çok merkezde bulunmamaktadır. Ülkemizde de çok sınırlı merkezlerde yapılabilmektedir. Sıkışmış taş için uygulanabilecek bir diğer yöntem de cerrahidir, laparotomi ve koledokotomi yapılarak taş alınabilir (8). Mekanik litotripsi işlemi sıkışmış taş ve basket kombinasyonunda kurtarıcı bir metod olarak kullanılmakla birlikte zor taş grubunda direkt olarak da seçilebilecek bir yöntemdir. Zor taş olarak adlandırılan büyük (çapı >2 cm), yahut koledok çapından daha geniş olan taşlar, köşeli taşlar; çok sayıda taşlardır. Bu zor taşlar için sfinkterotomi nispeten daha genişçe yapılıp, balon küçük küçük şişirilerek distal taşlar önce temizlenmeli ve giderek daha proksimale doğru yönelinmelidir. Zor taşların temizlenmesi için sabırla işlem yapılmalıdır. Bir seansta işlem tamamlanamayacaksa stent konulup işlem sonlandırılmalı ve sonraki seansta temizlemeye devam edilmelidir. Koledokta onlarca taş olan hastalarda ikiden çok seans da gerekebilir. Bu grup hastalar için ‘through the scope’ (endoskopun içinden geçen) litotriptörler de oldukça iyi bir seçenek oluşturmaktadır. Mekanik litotripsi işlemi zor taşların tedavisinde, özellikle koledokta sıkışmış basket için birinci basamak kurtarıcı tedavidir. Endoskopistler için stresli bir işlem olsa da genellikle başarılıdır ve tecrübeli ekiplerde nadiren komplikasyonlara yol açmaktadır.

Çalışmaya Ağustos 2011 ile Ağustos 2014 arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Endoskopi ünitesinde mekanik litotripsi yapılmış olan 18 hasta alındı. Hastaların demografik özellikleri, laboratuvar değerleri, hastalara yapılan işlemler, işlem sonrası klinik seyir ve işlem komplikasyonları retrospektif olarak değerlendirildi.

Mekanik litoripsi işlemi 22-68 yaş arası 18 hastaya (11’i kadın) uygulanmıştır. Hastaların 16’sında endoskopik sfinkterotomi yapılmış, balonla koledok temizlenmiş, basket kateterle taş parçalanmaya çalışılırken basket kateter koledokta sıkışmış ve eksternal mekanik litotripsi işlemine geçilmiştir. İki hastada ise büyük ve köşeli taşları olduğu görüldükten sonra, elimizde internal mekanik litotriptörün bulunmasının da katkısıyla, planlı şekilde mekanik litotripsi uygulanmıştır. Hastaların 15’inde (%83) litotripsi işlemi başarıyla gerçekleş-tirilmiş, koledoktaki taşlar kırılarak temizlenmiştir. Ancak 2 hastada litotripsi sırasında baskette kırılma, 1 hastada ise özofagusta perforasyon meydana gelmiştir. Bir hastada basketteki kopma handle bölgesinden olmuş, basketin teli nazobiliyer drenaj kateteri gibi burundan dışarı alınarak, beklenmiş, bir hafta sonra tekrar ERCP yapıldığında basketin taştan kurtularak duodenuma düştüğü görülmüştür. Koledok opakla kontrol edildiğinde taşın kırılmış olduğu görülüp, kırılan parçalar temizlenmiştir. Diğer hastada ise kırılma basketin distal ucuna yakın kısımda ortaya çıkmış, bu hastada koledoğa plastik stent konularak beklenmiş. İki hafta sonra basket telleri, stent ve taş ekstrakte edilmiştir (Resim 1-8). Mekanik litotripsi yapılan 18 hastadan birinde, eksternal mekanik litotripsi sonrası tekrar duodenoskopla girildiğinde özofagus alt uçta 2 cm’lik perforasyon alanı saptanmış ve özofagusa kaplı metalik stent yerleştirilmiştir. Üç hafta sonra metalik stent de çıkarılmış ve hasta sorunsuz taburcu edilmiştir. Bu hastada koledoktaki kırılmış taşın temizlenmesi için tekrar ERCP yapılmadığından, koledok temizlenmesi başarısız olarak kabul edimiştir. ERCP işlemi, mekanik litotripsi ve anesteziye bağlı mortalite saptanmamıştır. Hastaların 8’inde 2 seans ve 3’ünde ise 3 seans ERCP işlemi ile taşlar tamamen temizlenebilmiştir

ERCP işlemi ile koledoktaki taşların yaklaşık %90’ı temizlenebilmektedir (1). ERCP’de taş ekstraksiyonu için standart olarak sfinkterotomi, balon ve basket uygulanmaktadır. Ancak basket kullanımı zaman zaman işleri oldukça güçleştirmektedir. Basketin yakalayıp da kıramadığı sert taşlar, koledok içinde basketle birlikte sıkışmaktadır. Bu ERCP’yi yapan endoskopist için kötü bir kâbus gibidir. Ne var ki, bu zor durumda kullanılan metotlardan biri eksternal mekanik litotripsidir (2,3). Daha fazla mekanik güç oluşturarak taşın kırılmasını sağlamaktadır. Nadir olarak basket tellerinde kopma olabilse de genellikle kâbusu, mutlu sona dönüştürebilmektedir. Literatürde basket ile taş çıkarılması sırasında basketin sıkış-tığı olgular bildirilmiştir. Bu hastalarda daha çok merkezde bulunabilen mekanik litotriptör en sık kullanılan yöntemdir. Diğer tedavi modaliteleri ise elektro-hidrolik probe litotripsi, ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) ve laser litotripsidir (4-6). Basketin sıkıştığı olgularda ESWL ile tek seansta taş kırılma başarısı 11/12 olguda saptanmıştır. Endoskopik intrakorporeal electrohidraulic shock wave lithotripsi tek tek olgu sunumu şeklinde bildirilmiştir ve başarılı olduğu belirtilmektedir (7). Ancak bu tedavi yöntemleri pek çok merkezde bulunmamaktadır. Ülkemizde de çok sınırlı merkezlerde yapılabilmektedir. Sıkışmış taş için uygulanabilecek bir diğer yöntem de cerrahidir, laparotomi ve koledokotomi yapılarak taş alınabilir (8). Mekanik litotripsi işlemi sıkışmış taş ve basket kombinasyonunda kurtarıcı bir metod olarak kullanılmakla birlikte zor taş grubunda direkt olarak da seçilebilecek bir yöntemdir. Zor taş olarak adlandırılan büyük (çapı >2 cm), yahut koledok çapından daha geniş olan taşlar, köşeli taşlar; çok sayıda taşlardır. Bu zor taşlar için sfinkterotomi nispeten daha genişçe yapılıp, balon küçük küçük şişirilerek distal taşlar önce temizlenmeli ve giderek daha proksimale doğru yönelinmelidir. Zor taşların temizlenmesi için sabırla işlem yapılmalıdır. Bir seansta işlem tamamlanamayacaksa stent konulup işlem sonlandırılmalı ve sonraki seansta temizlemeye devam edilmelidir. Koledokta onlarca taş olan hastalarda ikiden çok seans da gerekebilir. Bu grup hastalar için ‘through the scope’ (endoskopun içinden geçen) litotriptörler de oldukça iyi bir seçenek oluşturmaktadır. Mekanik litotripsi işlemi zor taşların tedavisinde, özellikle koledokta sıkışmış basket için birinci basamak kurtarıcı tedavidir. Endoskopistler için stresli bir işlem olsa da genellikle başarılıdır ve tecrübeli ekiplerde nadiren komplikasyonlara yol açmaktadır.

1- ASGE Technology Committee, Adler DG, Conway JD, Farraye FA, et al. Biliary and pancreatic stone extraction devices. Gastrointest Endosc 2009;70:603-9.
2. Chung SC, Leung JW, Leong HT, et al. Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones using a basket. Br J Surg 1991;78:1448-50.
3- Ryozawa S1, Iwano H, Taba K, et al. Successful retrieval of an impacted mechanical lithotripsy basket: a case report. Dig Endosc 2010;22 (Suppl 1):S111-3.
4- Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M. Endoscopic laser lithotripsy with an automatic stone recognition system for basket impaction in the common bile duct. Endoscopy 1992;24:596-9.
5- Schutz SM, Chinea C, Friedrichs P. Successful endoscopic removal of a severed, impacted Dormia basket. Am J Gastroenterol 1997;92:679-81.
6- Attila T, May GR, Kortan P. Nonsurgical management of an impacted mechanical lithotriptor with fractured traction wires: endoscopic intracorporeal electrohydraulic shock wave lithotripsy followed by extra-endoscopic mechanical lithotripsy. Can J Gastroenterol 2008;22:699-702.
7- Ng EK, Lau JY, Chung SC, Li AK. Retrieval of an impacted mechanical lithotripsy basket. Endoscopy 1997;29:128.
8- Allen N, Pettit S, Ali A. Stubborn stones: breakages of a mechanical lithotripter by an exceptionally hard gallstone. BMJ Case Rep 2014;2014. pii: bcr2014204940.