Nisan 2015

27-29

Muhammet Yener AKPINAR, Serkan TORUN, Ufuk Barış KUZU, Orhan ÇOŞKUN, Erkin ÖZTAŞ, Bülent ÖDEMİŞ

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Gastrointestinal sistemde divertiküllerin kolondan sonra en sık izlendiği bölge duodenumdur. Duodenal divertiküller sık izlenen lezyonlardır. Genellikle duodenum ikinci ve üçüncü kıtasında lokalizedirler. Pankreas başına olan yakınlıklarından dolayı da görüntüleme yöntemlerinde pankreasın kistik maligniteleri ile karışabilirler.

Duodenal divertikül, pankreas kistik neoplazmı

Gastrointestinal sistemde divertiküllerin kolondan sonra en sık izlendiği bölge duodenumdur (1). İnsidansı %1-5, prevalansı %22 olan duodenal divertiküller sıklıkla duodenum ikinci ve üçüncü kısmında lokalizedirler. Genellikle asemptomatik oldukları dönemde tanı konulur. Semptomatik hastalarda perforasyon, inflamasyon ve gastrointestinal sistem kanaması izlenebilir (2,3). Pankreas başına olan yakınlıklarından dolayı görüntüleme yöntemlerinde pankreasın kistik malign neoplazmları ile de karışabilirler.

Duodenal divertiküller ilk olarak 1710 yılında Chomall tarafından bildirilmiştir (4). Duodenal divertiküller primer veya sekonder olarak sınıflandırılabilir. Sekonder veya yalancı divertiküller kronik duodenal ülserlerin bir sonucu olarak ortaya çıkarlar; primer divertiküller ise gerçek divertiküllerdir ve duvarlarında bağırsağın tüm katmanları izlenebilir (5). Duodenal divertiküller duodenumda sıklıkla periampuller bölgede lokalizedirler (6). Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta izlenen duodenal divertiküllerin insidansı kullanılan tanısal yönteme göre farklılıklar gösterebilir. Baryumlu çalışmalarda %6’ları bulan sıklığı otopsi çalışmalarında %22-23, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) çalışmalarında ise %25 arasında olarak saptanılmıştır (7,8). Duodenal divertiküller genellikle hayat boyu semptom vermezler ve tesadüfen tanı alırlar (9). Bununla beraber hastalarda farklı semptomlar da izlenebilir. Karın ağrısı ve bulantı gibi nonspesifik şikayetler izlenebilir. Komplikasyon gelişen olgularda perforasyon, ektopik gastrik mukozaya bağlı ülserasyon, kanama ve obstrüksiyon görülebilir (10,11). Divertiküle bağlı perforasyonlar ERCP’ye bağlı iatrojenik olarak ya da divertikülite bağlı gelişebilir (11,12). Yine jukstapapiller divertikülü olanlarda akut pankreatit görülme sıklığının arttığını gösteren çalışmalar da vardır (13). Duodenal divertiküllerin pankreas başına olan komşulukları, görüntüleme yöntemlerinde pankreasın kistik malign neoplazmları ile karışmalarına neden olmaktadır. Hariri (14) BT incelemesine karşın preoperatif tanısı konulamayan ve pankreasın kistik neoplazmı ön tanısıyla pankreatikoduodenektomi yapılan, operasyon sonrası duodenal divertikül tanısı alan bir olgu sunmuştur. Mallappa da (15), pankreas başında yerleşik kistik neoplazm ön tanısıyla opere edilen ve tanısı duodenal divertikül gelen bir olgu sunmuştur. Görüntüleme yöntemlerinde pankreas başı kistik malign neoplazmları düşünülen hastalarda mutlaka duodenal divertiküller de akılda tutulmalı ve hastalar bu yönden de tetkik edilmelidir.

Duodenal divertiküller ilk olarak 1710 yılında Chomall tarafından bildirilmiştir (4). Duodenal divertiküller primer veya sekonder olarak sınıflandırılabilir. Sekonder veya yalancı divertiküller kronik duodenal ülserlerin bir sonucu olarak ortaya çıkarlar; primer divertiküller ise gerçek divertiküllerdir ve duvarlarında bağırsağın tüm katmanları izlenebilir (5). Duodenal divertiküller duodenumda sıklıkla periampuller bölgede lokalizedirler (6). Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta izlenen duodenal divertiküllerin insidansı kullanılan tanısal yönteme göre farklılıklar gösterebilir. Baryumlu çalışmalarda %6’ları bulan sıklığı otopsi çalışmalarında %22-23, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) çalışmalarında ise %25 arasında olarak saptanılmıştır (7,8). Duodenal divertiküller genellikle hayat boyu semptom vermezler ve tesadüfen tanı alırlar (9). Bununla beraber hastalarda farklı semptomlar da izlenebilir. Karın ağrısı ve bulantı gibi nonspesifik şikayetler izlenebilir. Komplikasyon gelişen olgularda perforasyon, ektopik gastrik mukozaya bağlı ülserasyon, kanama ve obstrüksiyon görülebilir (10,11). Divertiküle bağlı perforasyonlar ERCP’ye bağlı iatrojenik olarak ya da divertikülite bağlı gelişebilir (11,12). Yine jukstapapiller divertikülü olanlarda akut pankreatit görülme sıklığının arttığını gösteren çalışmalar da vardır (13). Duodenal divertiküllerin pankreas başına olan komşulukları, görüntüleme yöntemlerinde pankreasın kistik malign neoplazmları ile karışmalarına neden olmaktadır. Hariri (14) BT incelemesine karşın preoperatif tanısı konulamayan ve pankreasın kistik neoplazmı ön tanısıyla pankreatikoduodenektomi yapılan, operasyon sonrası duodenal divertikül tanısı alan bir olgu sunmuştur. Mallappa da (15), pankreas başında yerleşik kistik neoplazm ön tanısıyla opere edilen ve tanısı duodenal divertikül gelen bir olgu sunmuştur. Görüntüleme yöntemlerinde pankreas başı kistik malign neoplazmları düşünülen hastalarda mutlaka duodenal divertiküller de akılda tutulmalı ve hastalar bu yönden de tetkik edilmelidir.

1. Huang R, Romano A, Stone M, Nathanson N. Diagnosis and treatment of a perforated duodenal diverticulum. Emerg Radiol 2007;13:285-7.
2. Schnueriger B, Vorburger S, Banz V, et al. Diagnosis and management of the symptomatic duodenal diverticulum: A case series and a short review of the literature. J Gastrointest Surg 2008;12:1571-6.
3. Rioux L, Groseilliers SD, Fortin M, Mutch DO. Massive upper gastrointestinal bleeding originating from a fourth-stage duodenal diverticulum: a case report and review of literature. Can J Surg 1996;39:510-2.
4. Mahajan SK, Kashyap R, Chandel UK, et al. Duodenal diverticulum: Review of literature. Indian J Surg 2004;66:140-5.
5. Ersan Y, Yavuz N, Çiçek Y, et al. Clinical analysis and review of related literature in cases of duodenal diverticulosis. Cerrahpaşa J Med 2005;36:120-7.
6. Lane JE, Ajjan M, Sedghi S. GI bleeding from duodenal diverticula. Am J Gast;2001:2799-800
7. Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, Rowlands BJ. Periampullary diverticula and pancraeticobiliary disease. Br J Surg 1999;86:588-97.
8. Yin WY, Chen HT, Huang SM, et al. Clinical analysis and literature review of massive duodenal diverticular bleeding. World J Surg 2001; 25: 848-55.
9. Afridi SA, Fichenbaum CJ, Taubin H. Review of duodenal diverticula. Am J Gastroenterology 1991;86:935-8.
10. Kimura W, Nagai H, Kuroda A, Muto T. No significant correlation between histologic changes of the papilla of Vater and juxtapapillary diverticulum. Special reference to the pathogenesis of gallstones. Scand J Gastroenterol 1992;27:951-6.
11. Sakurai Y, Miura H, Matsubara T, et al. Perforated duodenal diverticulum successfully diagnosed preoperatively with abdominal CT scan associated with upper gastrointestinal series. J Gastroenterol 2004;39:379-83.
12. Cavanagh JE Jr. Iatrogenic perforation of perivaterion duodenal diverticulum: Report of a case. Can J Surg 1996;39:336-8
13. Uoma G, Manes G, Ragozzino A, et al. Periampullary extraluminal du-odenal diverticula and acute pancreatitis: An underestimated etiological association. Am J Gastroenterol 1996;91:1186-8.
14. Hariri A, Siegelman SS, Hruban RH. Duodenal diverticulum mimicking a cystic pancreatic neoplasm. Br J Radiol 2005;78:562-4.
15. Mallappa S, Jiao LR. Jukstapapillary duodenal diverticulum masquera-dingas as a cystic pancreatic neoplasm. JRSM Short Rep 2011;2:89