Nisan 2009

06-11

Nevin ORUǹ, Ahmet AYDIN¹, Fatih TEKİN¹, Adem GÜLER², Sinan ERSİN², Müge TUNÇYÜREK³, Tankut İLTER¹

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı ¹, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı ², Patoloji Ana Bilim Dalı ³, İzmir

Amaç: Gastrointestinal stromal tümörler daha çok orta yaşlarda ortaya çıkan mezenkimal tümörlerdir. Endoskopik inceleme tanı için yetersizdir. Endosonografi gastrointestinal stromal tümörlerin incelenmesinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Histopatolojik olarak mitotik aktivitesi yüksek olan büyük lezyonlar, malignite riski yüksek gastrointestinal stromal tümör olarak tanımlanmaktadır. Bu çalışmada gastrointestinal stromal tümörlerin endosonografi bulguları ile histopatolojik özellikleri arasındaki bağlantıların araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya gastrointestinal stromal tümör şüphesi ile endosonografi yapılan ve opere edilerek histopatolojik olarak tanısı doğrulanan 25 olgu (13 E, 12 K, yaş ortalaması 52.1±16.3) dahil edilmiştir. Bulgular: Olguların tümünde tümörler midede olup, 5’i kardiafundus, 17’si korpus ve 3’ü antrum lokalizasyonludur. On (%40) olguda, tümörün lüminal yüzeyinde ülserasyon varlığı izlenmiştir. Endosonografik olarak ölçülen tümör çapı ortalaması 51.59±20.37 mm olup histopatolojik olarak ölçülen tümör çapı (54.30±24.86 mm) ile oldukça koreledir (r: 0.817, p<0,001). Histopatolojik incelemede NIH sınıflamasına göre, 1 (%4) olgu malignite yönünden çok düşük riskli, 8 (%32) olgu düşük, 9 (%36) olgu orta, 7 (%28) olgu yüksek riskli olarak değerlendirilmiştir. Yüksek riskli gruptaki olguların tümünde tümör çapının 50 mm’nin üzerinde olduğu, ekstralüminal yüzeyde kenar düzensizliğinin bulunduğu ve tümörlerin anekoik ve hiperekoik alanlar içeren heterojen eko yapıda olduğu saptanmıştır. Sonuç: Bulgularımız, endosonografinin, gastrointestinal stromal tümörlerin tanısında ve malignite potansiyellerinin değerlendirilmesinde, güvenilir bir yöntem olduğunu göstermektedir.

Stromal tümör, endosonografi, malignite, histopatoloji

Gastrointestinal stromal tümör’ler (GIST) gastrointestinal sistemin en sık izlenen mezenkimal tümörleridir (1). Daha çok orta yaşlarda ortaya çıkan bu tümörler, nadiren genç olgularda da bildirilmektedir (2). Histopatolojik olarak “tyrosin kinase receptor” (c-KIT) markırı olan CD 117 pozitif mezenkimal tümörler GIST olarak tanımlanmaktadır (3).
Endoskopik incelemeler sırasında tesadüfen saptanan subepitelyal lezyonların değerlendirilmesi ve sınıflandırılması zordur. Bu nedenle ek görüntüleme yöntemlerine başvurulur (4). GIST’lerin tanı ve takibinde endosonografi (EUS), bilgisayarlı tomografi, MRI ve fluorine-18-flouro-deoxyglucose (FDG) PET sıklıkla kullanılan görüntüleme yöntemleridir (5, 6). Bunlar arasında EUS subepitelyal patolojilerin incelenmesinde ve tanısında tercih edilen yöntemdir. EUS leiomyom, leiomyosarkom gibi diğer mezenkimal tümörlerle GIST’lerin ayrımında yararlı bulunmuştur (7). EUS bulguları tümör aktivitesi ve malignite açısından yararlı ek bilgiler verebilmektedir (8). Ayrıca EUS eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (EUS-FNA) yapılarak GIST tanısı histopatolojik olarak doğrulanabilmektedir (9).
GIST’lerin tümünde malignite riski bulunduğu kabul edilmektedir (10). Malignite riski çok düşükten yüksek dereceye kadar değişebildiği için, değerlendirilmesi gerekli, ancak zordur. Tümör çapı ve mitotik aktivite malign potansiyeli belirlemede en önemli parametrelerdir (11, 12). Histopatolojik incelemede 50 büyük büyütmede beş ve üstü mitoz malign davranış potansiyelini göstermektedir. Ancak mitotik aktivitesi düşük tümörler arasında da çok az oranda metastaz bulguları ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle düşük mitotik aktivite malign potansiyel olasılığını tamamen ortadan kaldırmaz (12). Diğer taraftan tümör çapının 2 cm’den küçük olması çok büyük olasılıkla benign tümör anlamına gelmektedir (13). GIST’lerin malign potansiyelini belirlemek için National Institutes of Health (NIH) histopatolojik verilere dayanarak bir sınıflama geliştirmiştir (14) (Tablo 1). Ancak bu sınıflama cerrahi rezeksiyonla lezyonun tamamının çıkarılmasını gerektirmekte, bu da her vakada mümkün olmamaktadır.
GIST olgularının tanı ve takibinde kullanılan EUS tümörün malign potansiyeli hakkında bilgiler verebilir. Buradan yola çıkarak, bu çalışmada GIST’lerin endosonografik özellikleri ile histopatolojik olarak belirlenen malign potansiyeli arasındaki ilişkilerin araştırılması amaçlanmıştır.

GIST’ler daha çok ileri yaşlarda izlenen ve erkek ve kadınları eşit oranda etkileyebilen mezenkimal tümörlerdir (15, 16). GIST’lerin büyük çoğunluğu midede saptanmaktadır (17). Bunu %20-30 sıklıkla ince barsak GIST’leri izlemektedir. GIST’ler bazen sindirim kanalı dışında, karın boşluğunda da gelişebilmektedir. Bizim çalışmamızda üst gastrointestinal sistem yerleşimli GIST olguları incelenmiştir. Bu olgularda yaş ortalaması 52.1±16.3, (26-73) yıl olarak saptanmış ve erkek/kadın oranı eşit bulunmuştur. Olgularımızın tamamı mide GIST’lerinden oluşmaktadır ve çoğunda tümörlerin korpusta yerleşmiş olduğu saptanmıştır. Olguların yaş cinsiyet özellikleri ve lezyonların gastrointestinal sistem yerleşimi literatürdeki verilerle benzerlik göstermektedir (4).
GIST’ler çoğu zaman asemptomatik seyrederler. Bu olguların bir kısmı endoskopi ve diğer görüntüleme yöntemleri sırasında tesadüfen saptanırlar. Semptomatik olgular yorgunluk, dispepsi gibi nonspesifik yakınmalarla veya üst gastrointestinal kanama ile başvurabilirler (16). Agresif tümörlerde ilk bulgu karaciğer metastazı ve buna bağlı yakınmalar olabilir. Bizim serimizde olguların %36’sı üst GIS kanaması bulguları ile kliniğimize başvurmuştur. Diğer olgularda ise nonspesifik semptomlar nedeni ile yapılan incelemelerde midede submukozal lezyondan şüphelenilmiş ve EUS incelemesi yapılmıştır. Serimizde kanamalı GIST olgularının yüksek oranda olması, bu olguların kanama nedeniyle diğer GIST olgularına göre daha sık olarak operasyona gönderilmesine bağlı olabilir.
GIST’ler genelde hiperselüler yapıda olup iğsi hücrelerin varlığı dikkat çeker. Olguların %10 kadarında epiteloid hücreler veya her iki hücre tipi bir arada bulunabilmektedir (17). Bizim serimizde de, literatür bilgileri ile uyumlu olarak, 22 (%88) olguda tümör iğsi hücrelerden oluşurken, 2 (%8) olguda epitelyal hücreli ve bir (%4) olguda iğsi ve epitelyal hücreler içeren GIST saptanmıştır. Histopatolojik olarak “tyrosin kinase receptor” markırı olan CD 117 pozitifliği tanı için değerlidir. Ek olarak, CD 34 (%88) düz kas aktin (%35), S-100 (%10) ve desmin (%5) varlığı saptanabilmektedir (18). Bizim serimizde de, literatür verileri ile uyumlu olarak, düz kas aktini %44, CD 34 %84, desmin %16 oranında saptanmış, hiçbir olguda S-100 pozitif bulunmamıştır.
GIST’lerde en önemli problem malignite potansiyelinin değerlendirilmesidir. Endoskopi gastrointestinal kanalın incelenmesinde altın standart bir yöntem olmakla birlikte özellikle submukozal lezyonların incelenmesinde yetersiz kalmaktadır. EUS, GIST’lerin tanısında ve diğer submukozal neoplazmlardan ayırıcı tanısında en değerli görüntüleme yöntemidir (19). GIST’ler endosonografik olarak hipoekoik lezyonlar olarak görülür. Bazı olgularda, muscularis propria tabakası ile devamlılık gösterdiği izlenebilir. EUS incelemesi sırasında GIST’lerin büyüklüğü, yerleşimi, ekojenitesi, ekstralüminal sınırı, anekoik ya da hiperekoik alanların bulunup bulunmadığı incelenmektedir (19). Özellikle ekstralüminal yüzeyde düzensizlik olması, tümörün invaziv olduğunun bir göstergesi olabilir (20, 21). Bu çalışmada, histopatolojik olarak yüksek riskli malign GIST olarak tanımlanan lezyonların tamamının sınırlarında düzensizlik izlenmiştir. Buna karşın düzgün sınırlı, 30 mm’den küçük, homojen hipoekoik lezyonlar, malignite riski düşük/benign GIST’i düşündürür. Çalışmamızda bu özelliklere sahip bütün lezyonlar histopatolojik olarak çok düşük ve düşük riskli GIST olarak sınıflandırılmıştır. Bulgularımız EUS verilerinin GIST’in malign potansiyeli tahmin etmede sensitif ve spesifik bir yöntem olduğunu göstermektedir. GIST’lerin endosonografik özelliklerini içeren çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak bu serilerde olguların çoğu histopatolojik olarak incelenmemiştir. Chak ve arkadaşları endosonografik olarak GIST’lerin çapının 4 cm’den büyük olmasını, hiperekoik alanların varlığını, lezyonun şekil veya sınır düzensizliğini, malignite potansiyelini gösteren bulgular olarak yorumlamışlardır (20). Bu özelliklerin birkaçının bir arada olması durumunda EUS %100’e yakın duyarlılıkla malign lezyonları saptayabilmektedir (21). Bizim çalışmamızda EUS bulguları ile histopatolojik veriler korele edilmiştir. Bulgularımıza göre, endosonografik olarak 50 mm’den büyük, kenarları düzensiz olan, içinde hiperekoik ve anekoik alanlar bulunan heterojen eko yapıdaki lezyonlar malignite riski yüksek GIST olarak değerlendirilmelidir. Bu bulgular daha önce yayınlanan çalışmalarla uyumludur (8). Lümene bakan yüzeyde ülserasyon varlığı malign potansiyelden bağımsız olarak izlenmiştir. Ülserasyon varlığı, düşük riskli grupta %37,5, orta riskli grupta %55.5 oranında saptanırken, yüksek riskli gruptaki olgularda sadece %28.5 oranında bulunmuştur.
Sonuç olarak EUS, GIST’lerin tanı ve malignite potansiyellerinin değerlendirilmesinde güvenilir bir yöntemdir. Endosonografik olarak 50 mm’den büyük, kenarları düzensiz, içinde anekoik ve hiperekoik alanlar bulunan heterojen ekojeniteli lezyonlar muhtemel malign lezyonlar olarak değerlendirilmelidir. Ancak tüm GIST’lerin malign potansiyele sahip olduğu göz önüne alınarak, opere edilmeyen olgularda histopatolojik inceleme ve takip yapılmalıdır.

Kliniğimizde 2003-2009 yılları arasında GIST flüphesi ile EUS yapılan ve cerrahi önerilen olgular EUS kayıt sisteminden retrospektif olarak incelenmifltir. Bu olgulardan cerrahi uygulanan, histopatolojik olarak GIST tanısı konan ve detaylı patoloji raporlarına ulaflılan 25 olgu çalıflmaya dahil edilmiştir.
Olguların demografik verilerine ve başvuru şikayetlerine tıbbi kayıtlarından ulaşılmıştır. Çalışmaya dahil edilen olguların retrospektif olarak patoloji raporları incelenmiş; tümör çapı, mitoz aktivitesi, Ki-67 proliferasyon indeksi değerleri kaydedilmiştir. Ayrıca CD 117, CD 34, desmin, düz kas aktin, S-100 immunohistokimyasal boyanma özellikleri incelenmiş ve tümör dokusunda belirgin olan hücre tipleri tanımlanmıştır. Bu verilere dayanarak olgular NIH sınıflamasına göre çok düşük, düşük, orta ve yüksek malignite riski taşıyan GIST olarak gruplara ayrılmış ve bu gruplardaki EUS bulguları karşılaştırılmıştır.
Çalışmaya dahil edilen olguların EUS raporları ve görüntüleri yeniden gözden geçirilmiştir. Bütün endosonografik incelemeler tek kişi (A. A.) tarafından Olympus EU-M30 radial EUS sistemi kullanılarak yapılmıştır. Muskularis propria veya submukoza tabakalarından köken alan hipoekoik lezyonlar GIST olarak tanımlanmıştır. EUS incelemesi sırasında lezyonun gastrointestinal sistemdeki lokalizasyonu, ölçülen tümör çapı, ekstralüminal sınırının düzensiz olup olmadığı, invazyon bulguları, ekojenitesi, anekoik veya hiperekoik alanların ve eşlik eden lenf nodlarının bulunup bulunmadığı ayrı ayrı incelenerek kaydedilmiştir.
İstatistik analizler SPSS 11,0 istatistik programı ile chi-square testi ve non-parametrik Kruskal Wallis testi kullanılarak yapılmıştır. Parametrik veriler için One-way ANOVA varyans analizi kullanılmıştır. P< 0,05 istatistik olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen 25 GIST olgusunun 13’ü erkek 12’si kadın olup yaş ortalaması 52.1±16.3, (26-73 yıl) olarak saptanmıştır. Dokuz (%36) olguya üst GIS kanama, 1 (%4) olguya reflü yakınmaları ve 15 (%60) olguya dispeptik yakınmalar nedeni ile endoskopik inceleme yapılmış ve subepitelyal lezyon görülerek, EUS incelemesine yönlendirilmiştir. Kanama ile başvuran olguların 3’ünde birden çok üst G‹S kanaması geçirme öyküsü mevcuttur.
Tüm olgulada GIST midede yerleşmiş olup, 5’i (%20) kardiya-fundus, 17’si (%68) korpus ve 3’ü (%12) antrum lokalizasyonundadır (Resim 1-A). Tümörlerin ortalama çapı 51.59±20.37 mm olarak ölçülmüştür. Kanama geçiren 9 olgu ile, dispeptik yakınmalarla başvuran 1 olguda (%40), endoskopik incelemede tümörün lümene bakan yüzeyinde ülserasyonların varlığı görülmüştür (Resim 1-B).
Cerrahi olarak çıkarılan materyalde izlenen tümör çapı ortalama 54.30±26.86 mm olarak ölçülmüş ve rapor edilmiştir. Endosonografik olarak ölçülen en geniş tümör çapı ortalaması 51.59±20.37 mm olup histopatolojik olarak ölçülen tümör çapı ile yüksek derecede koreledir (r: 0.817, p<0,001) (Resim 1-C ve D). Olguların çoğunda (22 olgu, %88), tümör iğsi hücrelerden oluşurken, 2 (%8) olguda epitelyal hücreli ve 1 (%4) olguda iğsi ve epitelyal hücreler içeren GIST saptanmıştır (Resim 1-E, 1-F ve 2-B). Düz kas aktin 11 (%44) olguda, CD 34 ise 21 (%84) olguda pozitif boyanma göstermiştir.
Desmin 3 olguda yaygın, 1 olguda fokal boyanmıştır (%16). S-100 tüm olgularda negatif bulunmuştur. Histopatolojik incelemede elli büyük büyütme alanında sayılan mitoz sayısı ortancası 2 olarak belirlenmiştir (0-7mitoz/BB alanı). Ki67 proliferasyon indeksi ortalama %3.19±3.26 olarak bulunmuştur. Bu bulgular eşliğinde, NIH sınıflamasına göre GIST olgularının 1’i (%4) çok düşük, 8’i (%32) düşük riskli, 9’u (%36) orta riskli ve 7’si (%28) yüksek riskli malignite potansiyeli olan GIST olarak sınıflandırılmıştır.
Olguların EUS özellikleri Tablo 2’de sunulmuştur. Tümör çapı, malignite riskinin yükselmesi ile paralel bir artış göstererek, çok düşük riskli grupta 22 mm iken, düşük, orta ve yüksek riskli gruplarda sırasıyla 38.23±14.7, 51.7±11.9 ve 72.8±17.9 mm olarak bulunmuştur (Resim 2-A). Malign potansiyeli yüksek GIST grubunda ölçülen ortalama tümör çapı, diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksektir.
Malignite yönünden yüksek riskli olan olguların tümünde tümör çapı 50 mm’den büyük bulunmuştur. Ek olarak, bu gruptaki tüm olgularda tümörler, anekoik ve hiperekoik alanlar içeren heterojen eko yapıda olup, ekstralüminal yüzeylerinde kenar düzensizliği mevcuttur (Resim 1-C). Ayrıca, yüksek riskli gruptaki olguların %71.4’ünde serozal invazyon, %28.5’inde ise ülserasyon saptanmıştır.

GIST’ler daha çok ileri yaşlarda izlenen ve erkek ve kadınları eşit oranda etkileyebilen mezenkimal tümörlerdir (15, 16). GIST’lerin büyük çoğunluğu midede saptanmaktadır (17). Bunu %20-30 sıklıkla ince barsak GIST’leri izlemektedir. GIST’ler bazen sindirim kanalı dışında, karın boşluğunda da gelişebilmektedir. Bizim çalışmamızda üst gastrointestinal sistem yerleşimli GIST olguları incelenmiştir. Bu olgularda yaş ortalaması 52.1±16.3, (26-73) yıl olarak saptanmış ve erkek/kadın oranı eşit bulunmuştur. Olgularımızın tamamı mide GIST’lerinden oluşmaktadır ve çoğunda tümörlerin korpusta yerleşmiş olduğu saptanmıştır. Olguların yaş cinsiyet özellikleri ve lezyonların gastrointestinal sistem yerleşimi literatürdeki verilerle benzerlik göstermektedir (4).
GIST’ler çoğu zaman asemptomatik seyrederler. Bu olguların bir kısmı endoskopi ve diğer görüntüleme yöntemleri sırasında tesadüfen saptanırlar. Semptomatik olgular yorgunluk, dispepsi gibi nonspesifik yakınmalarla veya üst gastrointestinal kanama ile başvurabilirler (16). Agresif tümörlerde ilk bulgu karaciğer metastazı ve buna bağlı yakınmalar olabilir. Bizim serimizde olguların %36’sı üst GIS kanaması bulguları ile kliniğimize başvurmuştur. Diğer olgularda ise nonspesifik semptomlar nedeni ile yapılan incelemelerde midede submukozal lezyondan şüphelenilmiş ve EUS incelemesi yapılmıştır. Serimizde kanamalı GIST olgularının yüksek oranda olması, bu olguların kanama nedeniyle diğer GIST olgularına göre daha sık olarak operasyona gönderilmesine bağlı olabilir.
GIST’ler genelde hiperselüler yapıda olup iğsi hücrelerin varlığı dikkat çeker. Olguların %10 kadarında epiteloid hücreler veya her iki hücre tipi bir arada bulunabilmektedir (17). Bizim serimizde de, literatür bilgileri ile uyumlu olarak, 22 (%88) olguda tümör iğsi hücrelerden oluşurken, 2 (%8) olguda epitelyal hücreli ve bir (%4) olguda iğsi ve epitelyal hücreler içeren GIST saptanmıştır. Histopatolojik olarak “tyrosin kinase receptor” markırı olan CD 117 pozitifliği tanı için değerlidir. Ek olarak, CD 34 (%88) düz kas aktin (%35), S-100 (%10) ve desmin (%5) varlığı saptanabilmektedir (18). Bizim serimizde de, literatür verileri ile uyumlu olarak, düz kas aktini %44, CD 34 %84, desmin %16 oranında saptanmış, hiçbir olguda S-100 pozitif bulunmamıştır.
GIST’lerde en önemli problem malignite potansiyelinin değerlendirilmesidir. Endoskopi gastrointestinal kanalın incelenmesinde altın standart bir yöntem olmakla birlikte özellikle submukozal lezyonların incelenmesinde yetersiz kalmaktadır. EUS, GIST’lerin tanısında ve diğer submukozal neoplazmlardan ayırıcı tanısında en değerli görüntüleme yöntemidir (19). GIST’ler endosonografik olarak hipoekoik lezyonlar olarak görülür. Bazı olgularda, muscularis propria tabakası ile devamlılık gösterdiği izlenebilir. EUS incelemesi sırasında GIST’lerin büyüklüğü, yerleşimi, ekojenitesi, ekstralüminal sınırı, anekoik ya da hiperekoik alanların bulunup bulunmadığı incelenmektedir (19). Özellikle ekstralüminal yüzeyde düzensizlik olması, tümörün invaziv olduğunun bir göstergesi olabilir (20, 21). Bu çalışmada, histopatolojik olarak yüksek riskli malign GIST olarak tanımlanan lezyonların tamamının sınırlarında düzensizlik izlenmiştir. Buna karşın düzgün sınırlı, 30 mm’den küçük, homojen hipoekoik lezyonlar, malignite riski düşük/benign GIST’i düşündürür. Çalışmamızda bu özelliklere sahip bütün lezyonlar histopatolojik olarak çok düşük ve düşük riskli GIST olarak sınıflandırılmıştır. Bulgularımız EUS verilerinin GIST’in malign potansiyeli tahmin etmede sensitif ve spesifik bir yöntem olduğunu göstermektedir.
GIST’lerin endosonografik özelliklerini içeren çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak bu serilerde olguların çoğu histopatolojik olarak incelenmemiştir. Chak ve arkadaşları endosonografik olarak GIST’lerin çapının 4 cm’den büyük olmasını, hiperekoik alanların varlığını, lezyonun şekil veya sınır düzensizliğini, malignite potansiyelini gösteren bulgular olarak yorumlamışlardır (20). Bu özelliklerin birkaçının bir arada olması durumunda EUS %100’e yakın duyarlılıkla malign lezyonları saptayabilmektedir (21). Bizim çalışmamızda EUS bulguları ile histopatolojik veriler korele edilmiştir. Bulgularımıza göre, endosonografik olarak 50 mm’den büyük, kenarları düzensiz olan, içinde hiperekoik ve anekoik alanlar bulunan heterojen eko yapıdaki lezyonlar malignite riski yüksek GIST olarak değerlendirilmelidir. Bu bulgular daha önce yayınlanan çalışmalarla uyumludur (8). Lümene bakan yüzeyde ülserasyon varlığı malign potansiyelden bağımsız olarak izlenmiştir. Ülserasyon varlığı, düşük riskli grupta %37,5, orta riskli grupta %55.5 oranında saptanırken, yüksek riskli gruptaki olgularda sadece %28.5 oranında bulunmuştur.
Sonuç olarak EUS, GIST’lerin tanı ve malignite potansiyellerinin değerlendirilmesinde güvenilir bir yöntemdir. Endosonografik olarak 50 mm’den büyük, kenarları düzensiz, içinde anekoik ve hiperekoik alanlar bulunan heterojen ekojeniteli lezyonlar muhtemel malign lezyonlar olarak değerlendirilmelidir. Ancak tüm GIST’lerin malign potansiyele sahip olduğu göz önüne alınarak, opere edilmeyen olgularda histopatolojik inceleme ve takip yapılmalıdır.

1. Goettsch WG, Bos SD, Breekveldt-Postma N, et al. Incidence of gastrointestinal stromal tumours is underestimated: results of a nation-wide study. Eur J Cancer 2005;41:2868-72.
2. Tryggvason G, Gislason HG, Magnusson MK, Jonasson JG. Gastrointestinal stromal tumors in Iceland, 1990-2003: The Icelandic GIST study, a population-based incidence and pathologic risk stratification study. Int J Cancer 2005;117:289-93.
3. Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors (GISTs): A review. Eur J Cancer 2002;38:39-51.
4. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, Gibbs JF. Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann Surg Oncol 2000;7:705-12.
5. Scarpa M, Bertin M, Ruffolo C, et al. A systematic review on the clinical diagnosis of gastrointestinal stromal tumors. Surg Oncol 2008;98384-92.
6. Belloni M, De Fiori E, Mazzarol G, et al. Endoscopic ultrasound and computed tomography in gastric stromal tumours. Radiol Med 2002;103:65-73.
7. Okai T, Minamoto T, Ohtsubo K, et al. Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor. Abdom Imag 2003;28:301- 7.
8. Shah P, Gao F, Edmundowicz SA, et al. Predicting malignant potential of gastrointestinal stromal tumors using endoscopic ultrasound. Dig Dis Sci 2008;29.e-pub.