Aralık 2015 / (23 - 3)
Crohn hastalığı ve intestinal tüberküloz birlikteliği
Yazarlar
Muhammet Yener AKPINAR1, Yasemin ÖZDERİN ÖZİN1, Seda YAMAK2, Ertuğrul KAYAÇETİN1
Kurumlar
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Gastroenteroloji Kliniği, 2Patoloji Bölümü, Ankara
Özet
Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık sorunudur.
Ekstrapulmoner tüberküloz bir çok organı etkileyebilir. Gastrointestinal sistem
tüberkülozu %3-5 ile sık izlenilmeyen bir ekstrapulmoner tüberküloz
nedenidir; sıklıkla tüberküloz enteriti ve tüberküloz peritoniti olarak karşımıza
çıkar. Tüberküloz enteriti ile Crohn hastalığı ayrımı önemlidir. Günümüzde
Crohn hastalığının tedavisinde merkezde immünsüpresif ilaçlar yer
almaktadır. Bu nedenle bu ayrım hayati önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler
Crohn hastalığı, intestinal tüberküloz
Giriş
Crohn hastalığı ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin
herhangi bir kısmını etkileyebilen kronik inflamatuvar bir
barsak hastalığıdır. İleoçekal bölge hastalıktan en çok etkilenen
bölgedir. Yıllar içinde Crohn hastalığının tedavisinde
önemli değişmeler olmuştur. Günümüzde anti tümör nekrozis
faktör (anti-TNF) ilaçlar hastalık tedavisinde yaygın olarak
kullanılan ve mukozal iyileşmeyi sağlayan temel ilaçlardır
(1). İmmünsüpresyon sağlayan bu ilaçları alan hastaların
tüberküloz basili ile karşılaşma durumu iyi bilinmeli, basil
ile daha önce karşılaşan hastalara pürifiye protein derivatifi
(PPD) durumuna göre profilaktik izoniyazid başlanılmalıdır.
Biz burada tüberküloz enteriti hikayesi olan ve bu yüzden antitüberküloz
tedavi alan bir hastada gelişen Crohn hastalığını
sunduk.
Olgu
Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık
sorunudur. Ekstrapulmoner tüberküloz bir çok organı etkileyebilir;
tüberküloz lenfadenit en sık izlenilen ekstrapulmoner
tüberküloz nedenidir (2). Gastrointestinal sistem tüberkülozu
%3-5 ile sık izlenilmeyen bir ekstrapulmoner tüberküloz
nedenidir; sıklıkla tüberküloz enteriti ve tüberküloz peritoniti
olarak karşımıza çıkar (3). Tüberküloz enteritinin epidemiyolojisi
ve ortalama görülme yaşı bölgesel farklılıklar
gösterebilir. Türkiye ve Pakistan gibi ülkelerde genç kadınlar
daha sık etkilenir (4). Tüberküloz enteriti enfekte balgamın
yutulması, enfekte gıdanın yenmesi veya hematojen yayılımla
oluşabilir (5). İleoçekal alan ve jejunoileum en sık lokalizasyon
alanıdır. Endoskopik olarak lezyonlar kendini ülseratif,
hipertrofik veya ülserohipertrofik olarak gösterebilir. Ülseratif
lezyonlar %60 ile en sık izlenen tiptir, multipl süperfisiyal
ülserler ile karakterize olup ülserler barsak uzun eksenine
transvers yerleşir (5). Hastalarda semptomlar tutulum yerine
ve komplikasyonlara bağlı değişebilir. Kronik nonspesifik karın
ağrısı %80-90 ile en sık izlenen şikayettir. Diğer şikayetler
arasında halsizlik, kilo kaybı, ishal ve gece terlemesi sayılır.
Laboratuvar bulguları nonspesifiktir. Çoğu hastada orta dereceli
anemi ve artmış sedimentasyon hızına rastlanılır (6).
Fizik muayenede hastaların %20-50 kadarında sağ alt kadranda
kitle ele gelebilir (7). Asitin varlığı tüberküloz leyorumlanabilir, Crohn hastalığında asit daha nadirdir. Tanıda
abdomen tomografisi en yararlı görüntüleme yöntemidir. Tomografi
bulguları arasında ileoçekal bölgede duvar kalınlaşması,
proksimal segmentlerde dilatasyon, hipodens merkezli
lenfadenopatiler görülebilir (8). Tüberküloz enteriti komplikasyonları
obstrüksiyon, perforasyon ve fistül formasyonu sayılabilir.
Barsak obstrüksiyonu en sık izlenen komplikasyon
olup ilerleyici progresif striktür ve adezyona bağlı oluşur (9).
Tüberküloz enteriti ile Crohn hastalığı ayrımı önemlidir. Günümüzde
Crohn hastalığının tedavisinde merkezde immünsüpresif
ilaçlar yer almaktadır. Bu nedenle bu ayrım hayati
önem taşımaktadır. Her iki hastalığın başlangıcı yavaş seyirli
olup hastalarda nonspesifik karın ağrıları görülür. Hastanın
önceden tüberküloz geçirmiş olması, ailesinde tüberküloz geçiren
yakınının olması ve immünsüpresif tedavi alması tüberküloz
lehine yorumlanır. Patoloji her iki hastalığın tanısında
da önemlidir. Her iki hastalık da granülomatöz inflamasyon
ile katakterize olup kezaifikasyon nekrozu içeren granülomlar
ve epiteloid histiyositlerle döşeli ülserler intestinal tüberküloz
hastalığı lehine bulgulardır (10).
Sonuç olarak Crohn hastalığının gastrointestinal sistemin
herhangi bir kısmında görülebileceği akılda tutulmalı; jejunum
veya ileumda izlenilen ülser, darlık ve duvar kalınlaşmaları
Crohn hastalığı açısından da tetkik edilmelidir.
Tartışma
Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık
sorunudur. Ekstrapulmoner tüberküloz bir çok organı etkileyebilir;
tüberküloz lenfadenit en sık izlenilen ekstrapulmoner
tüberküloz nedenidir (2). Gastrointestinal sistem tüberkülozu
%3-5 ile sık izlenilmeyen bir ekstrapulmoner tüberküloz
nedenidir; sıklıkla tüberküloz enteriti ve tüberküloz peritoniti
olarak karşımıza çıkar (3). Tüberküloz enteritinin epidemiyolojisi
ve ortalama görülme yaşı bölgesel farklılıklar
gösterebilir. Türkiye ve Pakistan gibi ülkelerde genç kadınlar
daha sık etkilenir (4). Tüberküloz enteriti enfekte balgamın
yutulması, enfekte gıdanın yenmesi veya hematojen yayılımla
oluşabilir (5). İleoçekal alan ve jejunoileum en sık lokalizasyon
alanıdır. Endoskopik olarak lezyonlar kendini ülseratif,
hipertrofik veya ülserohipertrofik olarak gösterebilir. Ülseratif
lezyonlar %60 ile en sık izlenen tiptir, multipl süperfisiyal
ülserler ile karakterize olup ülserler barsak uzun eksenine
transvers yerleşir (5). Hastalarda semptomlar tutulum yerine
ve komplikasyonlara bağlı değişebilir. Kronik nonspesifik karın
ağrısı %80-90 ile en sık izlenen şikayettir. Diğer şikayetler
arasında halsizlik, kilo kaybı, ishal ve gece terlemesi sayılır.
Laboratuvar bulguları nonspesifiktir. Çoğu hastada orta dereceli
anemi ve artmış sedimentasyon hızına rastlanılır (6).
Fizik muayenede hastaların %20-50 kadarında sağ alt kadranda
kitle ele gelebilir (7). Asitin varlığı tüberküloz leyorumlanabilir, Crohn hastalığında asit daha nadirdir. Tanıda
abdomen tomografisi en yararlı görüntüleme yöntemidir. Tomografi
bulguları arasında ileoçekal bölgede duvar kalınlaşması,
proksimal segmentlerde dilatasyon, hipodens merkezli
lenfadenopatiler görülebilir (8). Tüberküloz enteriti komplikasyonları
obstrüksiyon, perforasyon ve fistül formasyonu sayılabilir.
Barsak obstrüksiyonu en sık izlenen komplikasyon
olup ilerleyici progresif striktür ve adezyona bağlı oluşur (9).
Tüberküloz enteriti ile Crohn hastalığı ayrımı önemlidir. Günümüzde
Crohn hastalığının tedavisinde merkezde immünsüpresif
ilaçlar yer almaktadır. Bu nedenle bu ayrım hayati
önem taşımaktadır. Her iki hastalığın başlangıcı yavaş seyirli
olup hastalarda nonspesifik karın ağrıları görülür. Hastanın
önceden tüberküloz geçirmiş olması, ailesinde tüberküloz geçiren
yakınının olması ve immünsüpresif tedavi alması tüberküloz
lehine yorumlanır. Patoloji her iki hastalığın tanısında
da önemlidir. Her iki hastalık da granülomatöz inflamasyon
ile katakterize olup kezaifikasyon nekrozu içeren granülomlar
ve epiteloid histiyositlerle döşeli ülserler intestinal tüberküloz
hastalığı lehine bulgulardır (10).
Sonuç olarak Crohn hastalığının gastrointestinal sistemin
herhangi bir kısmında görülebileceği akılda tutulmalı; jejunum
veya ileumda izlenilen ülser, darlık ve duvar kalınlaşmaları
Crohn hastalığı açısından da tetkik edilmelidir.
Kaynaklar
1. Fernandes C, Allocca M, Danese S, Fiorino G. Progress with anti-tumor
necrosis factor therapeutics for the treatment of inflammatory bowel disease.
Immunotherapy 2015;7:175-90.
2. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am
Fam Physician 2005;72:1761-8.
3. Chong VH, Lim KS. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J
2009;50:638-45.
4. Donoghue HD, Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis
2009;22:490-6.
5. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum.
Am J Gastroenterol 1993;88:989-99. 6. Kapoor VK. Abdominal tuberculosis. Postgrad Med J 1998;74:459-67.
7. Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: return of an old disease.
Am J Gastroenterol 1998;93:692-6.
8. Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Ileocecal tuberculosis: CT and radiologic
evaluation. AJR Am J Roentgenol 1990;154:499-503.
9. Ha HK, Ko GY, Yu ES, et al. Intestinal tuberculosis with abdominal
complications: radiologic and pathologic features. Abdom Imaging
1999;24:32-8.
10. Pulimood AB, Ramakrishna BS, Kurian G, et al. Endoscopic mucosal biopsies
are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn’s
disease from tuberculosis. Gut 1999;45:537-41