Nisan 2016

4-8

Salih BOĞA¹, Ali Rıza KÖKSAL¹, Hüseyin ALKIM¹, Ayşe Ayşim ÖZAĞARI², Mehmet BAYRAM¹, Ayda BATUAN DAMAR3, İlker ŞEN¹, Canan ALKIM¹

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji, ²Patoloji ve ³İç Hastalıkları Klinikleri, İstanbul

Giriş ve Amaç: Çölyak hastalığı başlıca buğday olmak üzere tahıllardaki gluten ve benzeri proteinlere karşı intoleransla gelişen ince barsak hastalığıdır. Klasik semptomları ishal, kilo kaybı olsa da; dispeptik yakınmalar giderek artan oranda ilk başvuru şikayeti olmaktadır. Duodenum pililerinde silikleşme ve taraklanma bulgusu çölyak hastalığının tipik endoskopik bulgularıdır. Bu çalışmada dispepsiyle başvuran hastalarda çölyak hastalığının endoskopik belirteçlerinin hastalığı saptamadaki etkinliği araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Şişli Hamidiye Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde 2011-2014 yılları arasında dispepsi nedeniyle endoskopi yapılan ve çölyak hastalığı ile uyumlu endoskopik görünüm saptanan 182 hasta çalışmaya alındı ve patoloji sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Endoskopik olarak çölyak hastalığından şüphelenilen 182 hastanın 90’ının (%49,5) duodenum biyopsilerinde normal mukoza saptandı, ortalama yaşları 41±13.8 idi ve 44’ü (%48.9) kadınlardan oluşuyordu. Patolojik incelemesi çölyak hastalığı ile uyumlu olan 67 (%36,8) hastanın ortalama yaşı 40±14.7 idi ve 48’i (%71.6) kadınlardan oluşmaktaydı. Bu iki grup arasında yaş açı- sından anlamlı fark saptanmazken, patolojik değerlendirmesi çölyak hastalığı ile uyumlu olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek kadın/erkek oranı saptandı (p=0.036). Patolojisi çölyak hastalığı ile uyumlu olan 18 (%9,9) hasta Marsh 3a, 25 (%13,7) hasta Marsh 3b, 21 (%11,5) hasta Marsh 3c, 3 hasta ise Marsh 1 (%1,7) olarak sınıflandırıldı. Kalan 25 (%13,7) hastadaysa non-spesifik patolojik değişiklikler saptanmıştı. Duodenum biyopsisi sayısı 2-7 arasında değişmekle beraber çoğunlukla (%38) 4 parça alındığı, alınan parça sayısıyla patoloji bulgusu arasında anlamlı ilişki olmadığı görüldü (p=0.072). Sonuç: Bu çalışma dispeptik nedenlere bağlı olarak yapılan endoskopide taraklanma bulgusu ve pililerde silikleşme saptanan her üç hastadan birinin çölyak hastalığı olabileceğini göstermektedir. Çölyak hastalığı tanısı için semptomatoloji ve serolojik testler önemli olsa da; atipik şikayetlerle başvuran bir grup hastada endoskopik değerlendirme çölyak hastalığı tanısında yol gösterici olabilir.

Çöliyak, atipik, şikayet, endoskopi

Çölyak hastalığı (ÇH) (gluten enteropatisi) dünya popülasyonunun %0.6-1’ini etkileyen, genetik olarak duyarlı kişilerde başlıca buğdaydaki gluten ve arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllardaki gluten benzeri diğer tahıl proteinlerine karşı gelişen immün aracılı enteropatidir (1). Ülkemizde 6-17 yaş arasındaki 20.190 okul çocuğunun serum antikorlarının taranmasıyla yapılan epidemiyolojik çalışmada ÇH prevalansı %0.47 bulunmuştur (2). Klasik semptomları ishal, kilo kaybı olsa da; ÇH dispepsi, karın ağrısı, bulantı, huzursuzluk gibi nonspesifik gastrointestinal sistem (GİS) semptomlarıyla (3) ya da GİS ile ilgili şikayetler olmaksızın anemi ile prezente olabilir (4). Güncel rehberlerde doku transglutaminaz immünglobulin A (IgA) testi tanıda spesifik en başarılı serolojik test olarak öne çıksa da (5), serolojik testler altın standart olan histolojinin yerini tutamamakta, intraepitelyal lenfosit artışı, kript hiperplazisi ve özellikle villöz atrofi kesin tanıda önemli rol oynamaktadır (6) (Resim 1 A,B). Bu nedenle hastaların çoğunda ileri inceleme olarak üst GİS endoskopi yapılmakta bu da hastalarda duodenumun ikinci kıtasından biyopsi alınmasına olanak sağlamaktadır. Her ne kadar endoskopi yapılan her hastadan rutin olarak biyopsi alınması klinik açıdan önemli bulgular ortaya çıkaracaksa da bu pratik hayatta pek mümkün olmamakta, hastaların biyopsi yapılmak üzere seçilmesi için distal duodenumda ÇH’ye işaret edebilecek endoskopik anormalliklerin görülmesi bu açıdan yol gösterici olmaktadır. Çölyak hastalığına spesifik olmamakla beraber ÇH’nin endoskopik incelemesinde tipik olarak görülen bulgular mukozada mozaik ve nodüler kadifemsi görünüm, duodenumda sirkü- ler pililerin sayısında azalma, duodenum pililerinde silikleş- me ve tarak dişi görünümünde mukozal yarıklanmalardır (taraklanma bulgusu) (Resim 2 A,B). Bu çalışmada dispeptik şikayetlerle başvuran hastalarda, endoskopik olarak ÇH şüphesi ile alınan duodenum ikinci kıta biyopsilerinin patolojik değerlendirme sonuçlarının irdelenmesi ve bu endoskopik görünümlerin ÇH tanısını öngörmedeki etkinliğinin araştırılması amaçlandı.

Çölyak hastalığı (gluten enteropatisi), genetik olarak duyarlı kişilerde başlıca buğdaydaki gluten ve arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllardaki gluten benzeri diğer tahıl proteinlerine karşı kalıcı intolerans olarak gelişen proksimal ince barsak hastalığıdır. Yakın zamandaki çalışmalarda prevalansında son 3 dekatta yaklaşık 4 kat artış olduğu gösterilen ÇH’de (8) hastaların %30-40’ında dispeptik şikayetlerin olduğu (3,4) bunun da ÇH’de giderek artan bir oranda ilk başvuru şikayeti haline geldiği bildirilmiştir (9). Bu durum ‘‘Dispeptik hastaları araştırırken ÇH hastalarını nasıl tanırız?’’ sorusunu akla getirmektedir. Patolojik değerlendirme ÇH tanısını koymak için gerekli gö- rülmekte (6) ve duodenumun histolojik değerlendirilmesi ÇH klasik belirti ve bulgularıyla ya da demir eksikliği anemisiyle gelen hastalarda günümüzde hala önerilmektedir (10- 12). Bununla birlikte dispeptik şikayetlerle gelen hastalarda bu yaklaşımın uygun olup olmadığı konusunda henüz bir konsensus oluşmamıştır. Bazı yazarlar villöz atrofinin sık görülen endoskopik belirteçlerinin (duodenal pililerin sayıca azalması ya da yok olması, taraklanma bulgusu, mozaik paternli nodüler mukoza) ÇH’nin taramasında hastaların duodenal biyopsi için doğru seçilmesini sağlayacağını bildirirken (13-17), diğer taraftan son zamanlarda villöz atrofinin endoskopik belirteçlerinin özellikle hafif semptomları olan ÇH’de zayıf duyarlılığa sahip olduğunu belirten çalışmalar da yayınlanmıştır (18-20). Bu nedenle bu çalışmada dispepsi şikayetiyle başvuran hastaların üst GİS endoskopik incelemesinde ÇH’nin endoskopik belirteçlerinin hastalığı saptamada ve tanı koymadaki olası yol göstericiliğinin araştırılması amaçlandı ve duodenal foldlarda silinme ve taraklanma bulgusu olan hastalarda ÇH ile uyumlu histolojik bulgu oranı %36.8 olarak saptandı. Bu çalışmada ortaya çıkan bir diğer bulgu ise duodenum ikinci kıtadan alınan biyopsi sayısının ÇH tanısı koyma açısından anlamlı fark yaratmamasıydı. ÇH’nin özellikle hafif formlarında yamasal tutulum gösterebildiği bilinmektedir. Literatürde bu yamasal tutulumun etkisini azaltmak için endoskopik tanıda; duodenum 2. segmentten alınan 2 biyopsinin %90, 3 biyopsinin %95, 4 biyopsinin ise %100 tanı koydurucu olduğu bildirilmekte, American Gastroenterological Association Institute (AGA) ise tanı için ideal biyopsi sayısını 6 olarak belirtmektedir (21). Literatürle uyumsuz olabilecek bu sonuç çalışmaya dahil edilen hasta sayısının görece olarak az olmasına ya da kliniğimizde görev yapan deneyimli endoskopistlerin rutin duodenum biyopsisi yerine hastalık tutulumu olduğunu düşündükleri bölgeden biyopsi alma konusunda gösterdikleri hassasiyete bağlı olabilir. Yapılan saha çalışmalarında ÇH’nin kadınlarda erkeklerden daha sık görüldüğü bildirilmiştir (22). Bu çalışmada da literatürle uyumlu olarak duodenumlarında ÇH’ye işaret eden bulgular izlendiği halde biyopsisi normal olan ve ÇH ile uyumlu olan hastalar cinsiyet açısından karşılaştırıldığında, ÇH ile uyumlu hastalarda kadın cinsiyet oranının istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek olduğu görüldü. Sonuç olarak bu çalışma dispeptik nedenlere bağlı olarak yapılan endoskopide taraklanma bulgusu ve pililerde silikleşme gösteren her üç hastadan birinde ÇH olabileceğini göstermektedir. ÇH tanısı için semptomatoloji, serolojik testler önemli olsa da; atipik şikayetlerle başvuran bir grup hastada yüksek klinik şüphe ve endoskopik değerlendirme ÇH gibi ömür boyu devam edecek ve tanı koyulmadığı sürece hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyecek bir hastalığın tanısı- nın konulmasında yol gösterici olabilir.

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi Ünitesinde dispeptik yakınmalar nedeniyle 2011-2014 yılları arasında üst GIS endoskopi yapılan 19.352 hasta retrospektif olarak tarandı. Endoskopik incelemede duodenum 2. kıtada pililerde silikleşme ve taraklanma bulgusu görüldüğü rapor edilen ve duodenumdan biyopsi alındığı bildirilen 182 hasta çalışmaya dahil edildi. ÇH, anemi veya diare ön tanılarıyla istenen endoskopik incelemeler çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik özellikleri ve patolojik değerlendirme sonuçları retrospektif olarak incelendi. Hastaların patolojik değerlendirmelerinde biyopsileri başlıca intraepitelyal lenfosit sayısında artma (>40 lenfosit her 100 enterosit), kript hiperplazisi ve villüslerde atrofi açısından değerlendirilerek Marsh tarafından tanımlanan ve Oberhuber tarafından modifiye edilmiş olan sınıflamaya göre 5 ayrı evreye ayrıldı (Modifiye Marsh sınıflaması) (7). Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken istatistiksel analiz için Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 21.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) programı kullanıldı. İstatistiksel analizlerde oranların karşılaştırılmasında ‘‘Ki-kare’’ ve ‘’Fisher’s Exact test’’, ortalamaların karşı- laştırılmasında Student-t ve Kruskal-Wallis testleri kullanıldı. P değeri <0.05 için istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi

Çalışmaya dahil edilen 182 olgunun ortalama yaşı 42±14.5 idi (yaş aralığı: 18-73). Cinsiyet dağılımına bakıldığında hastaların 105’i kadın (%57.7), 77’si erkekti (%42.3). Endoskopik olarak ÇH’dan şüphelenilen hastaların 90’ının (%49,5) duodenum biyopsilerinde düzenli villüs yapıları içeren dü- zenli yapıda proksimal tip ince barsak mukozası saptandı. Bu 90 hastanın ortalama yaşı 41±13.8 idi, 44’ü (%48.9) kadınlardan oluşuyorken 46’sı (%51.1) erkeklerden oluşuyordu. Patolojik incelemesi ÇH ile uyumlu olan 67 (%36,8) hastanın ortalama yaşı 40±14.7 idi, hastaların 48’i (%71.6) kadın iken 19’u (%28.4) erkekti. Bu hastaların ancak 59’unun poliklinik takibine gelerek doku transglutaminaz incelemesi yaptırdığı ve hepsinde test sonucunun pozitif olduğu görüldü. Patolojik incelemesi normal olarak değerlendirilen ve ÇH’ye işaret eden hastalar yaş ve cinsiyet dağılımı açısından değerlendirildiğinde yaş açısından anlamlı fark saptanmazken (p=0.872), patolojik incelemesi ÇH ile uyumlu olan hastalarda normal duodenum biyopsili gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek kadın/erkek oranı saptandı (p=0.036). Patolojisi ÇH ile uyumlu 67 hastanın biyopsi spesimenleri modifiye Marsh evreleme sistemine göre değerlendirildiğinde (7); 18 hasta (%9,9) Marsh 3a, 25 hasta (%13,7) Marsh 3b, 21 hasta (%11,5) Marsh 3c, 3 hasta ise Marsh 1 (%1,7) tipi içinde sınıflandırıldı (Tablo 1). Geriye kalan 25 (%13,7) hastada ise ÇH için tanısal olmayan minimal değişiklikler saptanmış ve sonuç tanısı non-spesifik patolojik bulgular olarak raporlanmıştı (Şekil 1). Hastalar duodenumdan alınan biyopsi par- ça sayılarına göre değerlendirildiğinde, biyopsi sayısı 2-7 arasında değişmekle beraber çoğunlukla (%38) 4 parça alındığı, alınan parça sayısıyla patoloji bulgusu arasında anlamlı ilişki olmadığı görüldü (p=0.072). Hastalardan alınan biyopsi sayısına göre ÇH ile uyumlu patoloji bulgusu görülme oranları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Çölyak hastalığı (gluten enteropatisi), genetik olarak duyarlı kişilerde başlıca buğdaydaki gluten ve arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllardaki gluten benzeri diğer tahıl proteinlerine karşı kalıcı intolerans olarak gelişen proksimal ince barsak hastalığıdır. Yakın zamandaki çalışmalarda prevalansında son 3 dekatta yaklaşık 4 kat artış olduğu gösterilen ÇH’de (8) hastaların %30-40’ında dispeptik şikayetlerin olduğu (3,4) bunun da ÇH’de giderek artan bir oranda ilk başvuru şikayeti haline geldiği bildirilmiştir (9). Bu durum ‘‘Dispeptik hastaları araştırırken ÇH hastalarını nasıl tanırız?’’ sorusunu akla getirmektedir. Patolojik değerlendirme ÇH tanısını koymak için gerekli gö- rülmekte (6) ve duodenumun histolojik değerlendirilmesi ÇH klasik belirti ve bulgularıyla ya da demir eksikliği anemisiyle gelen hastalarda günümüzde hala önerilmektedir (10- 12). Bununla birlikte dispeptik şikayetlerle gelen hastalarda bu yaklaşımın uygun olup olmadığı konusunda henüz bir konsensus oluşmamıştır. Bazı yazarlar villöz atrofinin sık görülen endoskopik belirteçlerinin (duodenal pililerin sayıca azalması ya da yok olması, taraklanma bulgusu, mozaik paternli nodüler mukoza) ÇH’nin taramasında hastaların duodenal biyopsi için doğru seçilmesini sağlayacağını bildirirken (13-17), diğer taraftan son zamanlarda villöz atrofinin endoskopik belirteçlerinin özellikle hafif semptomları olan ÇH’de zayıf duyarlılığa sahip olduğunu belirten çalışmalar da yayınlanmıştır (18-20). Bu nedenle bu çalışmada dispepsi şikayetiyle başvuran hastaların üst GİS endoskopik incelemesinde ÇH’nin endoskopik belirteçlerinin hastalığı saptamada ve tanı koymadaki olası yol göstericiliğinin araştırılması amaçlandı ve duodenal foldlarda silinme ve taraklanma bulgusu olan hastalarda ÇH ile uyumlu histolojik bulgu oranı %36.8 olarak saptandı. Bu çalışmada ortaya çıkan bir diğer bulgu ise duodenum ikinci kıtadan alınan biyopsi sayısının ÇH tanısı koyma açısından anlamlı fark yaratmamasıydı. ÇH’nin özellikle hafif formlarında yamasal tutulum gösterebildiği bilinmektedir. Literatürde bu yamasal tutulumun etkisini azaltmak için endoskopik tanıda; duodenum 2. segmentten alınan 2 biyopsinin %90, 3 biyopsinin %95, 4 biyopsinin ise %100 tanı koydurucu olduğu bildirilmekte, American Gastroenterological Association Institute (AGA) ise tanı için ideal biyopsi sayısını 6 olarak belirtmektedir (21). Literatürle uyumsuz olabilecek bu sonuç çalışmaya dahil edilen hasta sayısının görece olarak az olmasına ya da kliniğimizde görev yapan deneyimli endoskopistlerin rutin duodenum biyopsisi yerine hastalık tutulumu olduğunu düşündükleri bölgeden biyopsi alma konusunda gösterdikleri hassasiyete bağlı olabilir. Yapılan saha çalışmalarında ÇH’nin kadınlarda erkeklerden daha sık görüldüğü bildirilmiştir (22). Bu çalışmada da literatürle uyumlu olarak duodenumlarında ÇH’ye işaret eden bulgular izlendiği halde biyopsisi normal olan ve ÇH ile uyumlu olan hastalar cinsiyet açısından karşılaştırıldığında, ÇH ile uyumlu hastalarda kadın cinsiyet oranının istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek olduğu görüldü. Sonuç olarak bu çalışma dispeptik nedenlere bağlı olarak yapılan endoskopide taraklanma bulgusu ve pililerde silikleşme gösteren her üç hastadan birinde ÇH olabileceğini göstermektedir. ÇH tanısı için semptomatoloji, serolojik testler önemli olsa da; atipik şikayetlerle başvuran bir grup hastada yüksek klinik şüphe ve endoskopik değerlendirme ÇH gibi ömür boyu devam edecek ve tanı koyulmadığı sürece hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyecek bir hastalığın tanısı- nın konulmasında yol gösterici olabilir.

1. Biagi F, Klersy C, Balduzzi D, Corazza GR. Are we not over-estimating the prevalence of coeliac disease in the general population? Ann Med 2010;42:557-61. 2. Dalgic B, Sari S, Basturk B, et al. Prevalence of celiac disease in healthy Turkish school children. Am J Gastroenterol 2011;106:1512-7. 3. Ciacci C, Cirillo M, Sollazzo R, et al. Gender and clinical presentation in adult celiac disease. Scand J Gastroenterol 1995;30:1077-81. 4. Corazza GR, Valentini RA, Andreani ML, etal. Subclinical coeliac disease is a frequent cause of iron-deficiency anaemia. Scand J Gastroenterol 1995;30:153-6. 5. Horvath K, Hill ID. Anti- tissue transglutaminase antibody as the first line screening for celiac disease: Good-bye antigliadin test? Am J Gastroenterol 2002;97:2702-4. 6. Marsh M. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine: a molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology 1992;102:330-54. 7. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185-94. 8. Catassi C, Kryszak D, Bhatti B, et al. Natural history of celiac disease autoimmunity in a US cohort followed since 1974. Ann Med 2010;42:530-8. 9. Lo W, Sano K, Lebwohl B, et al. Changing presentation of adult celiac disease. Dig Dis Sci 2003;48:395-8. 10. Dickey W, Kenny BD, Mc Millan SA, et al. Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation of iron deficiency anaemia. Scand J Gastroenterol 1997;32:469-72