Nisan 2016

21-23

Muhammet Yener AKPINAR, Fatih SAYGILI, İlyas TENLİK, Ufuk Barış KUZU, Zeki Mesut Yalın KILIÇ, Yasemin ÖZDERİN ÖZİN, Erkin ÖZTAŞ, Ertuğrul KAYAÇETİN

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara

Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Crohn hastalığında duodenal tutulum sıklığı %0,5-5’lerdedir. Steroid, azatiyopürin ve anti-tümör nekrozis faktör grubu ilaçlar hastalarda etkin olarak kullanılabilir. İlaç tedavisine yanıtsızlık halinde, fistül ve striktür varlığında ise tedavi cerrahidir.

Crohn, duodenum

Crohn hastalığı kronik inflamatuvar bir bağırsak hastalığıdır. Crohn gastrointestinal sistemde ağızdan anüse kadar herhangi bir yeri tutabilse de en sık tutulan bölge ileoçekal alandır. Crohn hastalığında üst gastrointestinal sistem tutulumu %0,5-5 sıklıktadır (1). Gastroduodenal tutulum tek başına olabileceği gibi diğer bağırsak tutulumları ile beraber de olabilir.

Crohn hastalığında gastroduodenal tutulum %5’e varan sıklıkta izlenir. Bununla beraber üst gastrointestinal sistem tutulumu sanıldığından daha fazladır. Çoğu Crohn hastasının aldığı tedaviler, üst gastrointestinal sistem tutulumlarına bağlı oluşabilecek şikayetleri ortadan kaldırabilir. Üst gastrointestinal sistem anormallikleri çift-kontrast grafilerde %20 -40, endoskopilerde %20-30 ve histolojik incelemelerde %30-50’lerdedir (2). Hastalığın duodenumda en sık tuttuğu yer bulbustur. Gastroduodenal tutulumun görülme sıklığı açısından erkek ve kadınlar arasında fark yoktur. Gastroduodenal tutulumu olan hastaların çoğu asemptomatiktir. Semptomatik hastalarda en sık izlenen şikayetler epigastrik ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı, şişkinlik bulantı ve kusmadır (3). Daha nadir olarak bu hastalarda kanamalar da olabilir. Bununla beraber aşikar kanama nadirdir. Baryumlu grafiler, endoskopi ve biyopsi tanı ve ayırıcı tanıda faydalıdır. Baryumlu grafilerde ‘koç boynuzu’ olarak bilinen görünüm nadir olmakla beraber tanısaldır (4). Aftöz ülserler endoskopide izlenen erken lezyonlardandır. Mukozal eritem, frajilite, nodülarite, lineer ülserler ve striktürler endoskopide görülebilecek diğer lezyonlardır. Bu tutulum şekilleri ile gastroduodenal Crohn hastalığının eozinofilik gastroenterit, sarkoidoz, lenfoma, peptik ülser gibi hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Gastroduodenal Crohn hastalığının en sık komplikasyonu striktürlere bağlı gelişen gastrik çıkış yolu obstrüksiyonudur. Diğer bir komplikasyon da fistül formasyonu olup duodenumla kolon, biliyer sistem, ince barsak ve pankreas arasında oluşabilir (5). Gastroduodenal tutulumlu Crohn hastalığının tedavisi medikal veya cerrahidir. Kanıta dayalı bir tedavi kılavuzu olmadığı için gastroduodenal tutulumlu Crohn hastalığında medikal tedavi klinik gözlem ve teorik bilgiye dayanır (6). Proton pompa inhibitörleri ile yapılan asit baskılayıcı tedavi bir kı- sım hastada etkili olabilir. 5-aminosalisilik asit preparatları- nın bu hastalarda tedavide yeri yoktur (6). Steroidler remisyon indüksiyonunda kullanılan etkili ajanlardır. Steroidlerin kesilmesiyle hastalarda nüks sık olarak izlenir. Azatiyopürin idame tedavide kullanılabilen ve inflamasyonu baskılayarak şikayetleri azaltan bir ilaçtır. Anti-tümör nekrozif faktör ilaçlar da bu grup hastalarda kullanılmaktadır. Bazı çalışmalar infliximab tedavisinin etkili olabileceğini göstermiştir (7). Medikal tedaviye yanıtsız veya striktür gelişen hastalarda cerrahi tedaviler gündeme gelebilir. Bu hastalarda temel olarak uygulanabilen cerrahi yöntemler rezeksiyon, by-pass ve striktüroplastidir. Rezeksiyon yüksek morbidite ve mortaliteyle beraberdir. Bundan dolayı tercih edilen yöntemler by-pass ve striktüroplastidir. By-pass cerrahisi teknik olarak daha uygulanabilir bir yöntem olsa da marjinal ülserler, safra reflüsü gibi komplikasyonlara yol açabilir (8).

Crohn hastalığında gastroduodenal tutulum %5’e varan sıklıkta izlenir. Bununla beraber üst gastrointestinal sistem tutulumu sanıldığından daha fazladır. Çoğu Crohn hastasının aldığı tedaviler, üst gastrointestinal sistem tutulumlarına bağlı oluşabilecek şikayetleri ortadan kaldırabilir. Üst gastrointestinal sistem anormallikleri çift-kontrast grafilerde %20 -40, endoskopilerde %20-30 ve histolojik incelemelerde %30-50’lerdedir (2). Hastalığın duodenumda en sık tuttuğu yer bulbustur. Gastroduodenal tutulumun görülme sıklığı açısından erkek ve kadınlar arasında fark yoktur. Gastroduodenal tutulumu olan hastaların çoğu asemptomatiktir. Semptomatik hastalarda en sık izlenen şikayetler epigastrik ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı, şişkinlik bulantı ve kusmadır (3). Daha nadir olarak bu hastalarda kanamalar da olabilir. Bununla beraber aşikar kanama nadirdir. Baryumlu grafiler, endoskopi ve biyopsi tanı ve ayırıcı tanıda faydalıdır. Baryumlu grafilerde ‘koç boynuzu’ olarak bilinen görünüm nadir olmakla beraber tanısaldır (4). Aftöz ülserler endoskopide izlenen erken lezyonlardandır. Mukozal eritem, frajilite, nodülarite, lineer ülserler ve striktürler endoskopide görülebilecek diğer lezyonlardır. Bu tutulum şekilleri ile gastroduodenal Crohn hastalığının eozinofilik gastroenterit, sarkoidoz, lenfoma, peptik ülser gibi hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Gastroduodenal Crohn hastalığının en sık komplikasyonu striktürlere bağlı gelişen gastrik çıkış yolu obstrüksiyonudur. Diğer bir komplikasyon da fistül formasyonu olup duodenumla kolon, biliyer sistem, ince barsak ve pankreas arasında oluşabilir (5). Gastroduodenal tutulumlu Crohn hastalığının tedavisi medikal veya cerrahidir. Kanıta dayalı bir tedavi kılavuzu olmadığı için gastroduodenal tutulumlu Crohn hastalığında medikal tedavi klinik gözlem ve teorik bilgiye dayanır (6). Proton pompa inhibitörleri ile yapılan asit baskılayıcı tedavi bir kı- sım hastada etkili olabilir. 5-aminosalisilik asit preparatları- nın bu hastalarda tedavide yeri yoktur (6). Steroidler remisyon indüksiyonunda kullanılan etkili ajanlardır. Steroidlerin kesilmesiyle hastalarda nüks sık olarak izlenir. Azatiyopürin idame tedavide kullanılabilen ve inflamasyonu baskılayarak şikayetleri azaltan bir ilaçtır. Anti-tümör nekrozif faktör ilaçlar da bu grup hastalarda kullanılmaktadır. Bazı çalışmalar infliximab tedavisinin etkili olabileceğini göstermiştir (7). Medikal tedaviye yanıtsız veya striktür gelişen hastalarda cerrahi tedaviler gündeme gelebilir. Bu hastalarda temel olarak uygulanabilen cerrahi yöntemler rezeksiyon, by-pass ve striktüroplastidir. Rezeksiyon yüksek morbidite ve mortaliteyle beraberdir. Bundan dolayı tercih edilen yöntemler by-pass ve striktüroplastidir. By-pass cerrahisi teknik olarak daha uygulanabilir bir yöntem olsa da marjinal ülserler, safra reflüsü gibi komplikasyonlara yol açabilir (8).

1. Farmer RG, Whelan G, Fazio VW. Long-term follow-up of patients with Crohn’s disease. Relationship between the clinical pattern and prognosis. Gastroenterology 1985;88:1818-25. 2. Reynolds HL Jr, Stellato TA. Crohn’s disease of the foregut. Surg Clin North Am 2001;81:117-135. 3. Nugent FW, Roy MA. Duodenal Crohn’s disease: an analysis of 89 cases. Am J Gastroenterol 1989;84:249-54. 4. van Hogezand RA, Witte AM, Veenendaal RA, et al. Proximal Crohn’s disease: review of the clinicopathologic features and therapy. Inflamm Bowel Dis 2001;7:328-37. 5. Rutgeerts P, Onette E, Vantrappen G, et al. Crohn’s disease of the stomach and duodenum: a clinical study with emphasis on the value of endoscopy and endoscopic biopsies. Endoscopy 1980;12:288-94. 6. Tremaine WJ. Gastroduodenal Crohn’s disease: Medical management. Inflamy Bowel Dis;9:127-8. 7. Firth M, Prather C. Unusual gastric Crohn’s disease treated with infliximab–A case report. Am J Gastroenterol 2002;97:S190. 8. Worsey MJ, Hull T, Ryland L, Fazio V. Strictureplasty is an effective option in the operative management of duodenal Crohn’s disease. Dise Colon Rectum 1999;42:596-600.