Ağustos 2009

78-81

Mustafa YAKUT¹, Gülnihan KIRBA޲, Hakan BOZKAYA¹

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı¹, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı², Ankara

Uzun süredir ileokolonik Crohn hastalığı ile takip edilen 54 yaşındaki kadın hasta karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri ile kliniğimize kabul edildi. 26 ay önce Crohn hastalığına bağlı gelişen obstrüksiyon nedeni ile opere olmuş sonrasında gelişen enterokütan fistül nedeni ile diversiyon kolostomisi açılmış. Hastamızın üst gastrointestinal endoskopik incelemesi Crohn hastalığı ile uyumluydu. Endoskopik incelemede korpus ve antrumda mukozal ödem, diffuz eritem, nodüler lezyonlar, ülser, erozyonlar ve kaldırım taşı görünümü gözlendi. Üst gastrointestinal sistem endoskopik biyopsilerinin histopatolojik incelemesinde kronik lenfoplazmositer iltihap ve granülom izlendi. Hasta şimdiye kadar birçok tedavi almıştı ve hastayı kabul ettiğimizde günlük 150 mg azotiopürin tedavisi alıyordu. Hastalığın kontrolü için infliksimab tedavisi başlandı. İkinci dozda infliksimaba bağlı gelişen hipersensitivite reaksiyonu nedeni ile infliksimab tedavisi kesilip gastrik ve fistülizan Crohn hastalığı?nda etkili adalimumab tedavisi başlandı. Gastrik Crohn hastalığı nadirdir ve olguların çoğu ileokolik Crohn hastalığı?na eşlik eder. Üst gastrointestinal sistem Crohn hastalığı?nda endoskopik bulgular distal Crohn hastalığı ile benzerdir. Crohn hastalığı hastalarının 1/3?ünde fistüller gelişir. Fistulizan Crohn hastalığı?nda indüksiyon ve idamede infliksimab tedavisi günümüzde altın standarttır. Adalimumab tedavisi de gastrik ve fistülizan Crohn hastalığı?nda etkili ve güvenilirdir.

Gastroduodenal Crohn hastalığı, fistülizan Crohn hastaliğı, infliksimab tedavisi

Crohn hastalığı (CH) nedeni bilinmeyen segmental, transmural ve granülomatöz bir barsak hastalığıdır. CH?da semptomlar heterojendir, sıklıkla 6 haftadan uzun süren diyare, karın ağrısı ve kilo kaybı ile prezente olur. CH?nın doğru tanısı için kolonun tüm segmentlerinden ve ileumdan her bölgeden en az 2 biyopsi örneği olmak üzere multipl biyopsiler alınmalıdır. CH olgularının 1/3?ünde fistül gelişir. Fistül oluşumu CH?nın ciddi bir komplikasyonu olup tedavisi zordur. CH en sık ileoçekal bölgeyi tutarsa da anüsten ağza kadar tüm GİS traktını tutabilir, ancak gastroduodenal tutulum nadirdir (0.5 - 13%). Gastrodudenal CH?nın radyolojik ve endoskopik incelemesinde atipik lineer ülserler, kaldırım taşı görünümü, aftöz ülserler ve kabalaşmış mukoza görülebilir. CH biyopsi örneklerinin incelenmesinde fokal kronik lenfoplazmositer hücre inflamasyonu, fokal kript distorsiyonu ve granülomalar görülür. Nadir görülen gastrik CH ve fistülizan CH?da infliksimaba karşı hipersensitivite reaksiyonu geliştiğinde tedavi seçeneklerini değerlendirmek amacı ile olgumuzu sunuyoruz.

Crohn hastalığı nedeni bilinmeyen segmental, transmural ve granulomatöz bir barsak hastalığıdır (1). CH etyolojisinde genetik ve çevresel faktörler rol alır. Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Sıklıkla geç adelosan ve erken erişkin dönemde görülür. CH?da cinsiyet dağılımı açısından fark yoktur. CH?da semptomlar heterojendir, sıklıkla 6 haftadan uzun süren diyare, karın ağrısı ve kilo kaybı ile prezente olur. En sık olarak kronik diyare şikayeti ön plandadır. CH olgularında %60-70 oranında karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri vardır. Hastaların %40-50?sinde dışkıda kanama veya mukus bulunabilir. Hastaların %10?unda teşhis sırasında perianal fistüller bulunur. CH tanısı için tek altın standart inceleme yoktur. Klinik değerlendirme endoskopik, histolojik, radyolojik ve biyokimyasal incelemelerle desteklenmelidir. CH?nın klinik şüphesinde ileokolonoskopi yapılmalıdır. Endoskopik inceleme yapı- lamadığında radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. CH?nın doğru tanısı için kolonun tüm segmentlerinden ve ileumdan her bölgeden en az 2 biyopsi örneği olmak üzere multipl biyopsiler alınmalıdır. CH biyopsi örneklerinin incelemesinde fokal kronik lenosit ve plazma hücreleri inflamasyonu, fokal kript distorsiyonu ve granülomlar görülür (2). CH?nın inflamatuvar, obstrüktif-sklerozan ve fistülizan tip olmak üzere 3 klinik tipi vardır (3). Olgumuzda korpus ve antrumdan alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik değerlendirmesinde lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ve granülomlar vardı. Crohn hastalığı en sık ileoçekal bölgeyi tutarsa da anüsten ağza kadar tüm GİS traktını tutabilir, ancak gastroduodenal tutulum nadirdir (0.5 - 13%) (4). İzole gastrik CH nadirdir, sıklıkla eşlik eden ileokolik tutulum da vardır (5). Üst gastrointestinal endoskopik inceleme sadece üst gastrointestinal semptomları olan CH?lilere önerilmelidir. Bazı çalışmalarda görüntüleme ile normal olan mide mukozasının histopatolojik değerlendirmesinde CH tutulumu gösterilmiştir (6). Bir çalışmada görüntüleme yöntemleri ile jejunumu normal olarak değerlendirilen CH olgularının %4-10?unda jejunumda hastalığın histolojik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (7). Helikobakter pilori enfeksiyonu olmayan ve NSAİD kullanımı olmayan, histolojik incelemelerinde fokal akut gastroduodenit saptanan olgularda CH da tanıda düşünülmelidir (8). Bizim olgumuzda da on dört yıllık ileokolik CH öyküsü ve dispepsi, epigastrik ağrı, bulantı gibi üst gastrointestinal sistem semptomları vardı. Bu nedenle gastroduodenoskopik inceleme yapıldı. Gastroduodenal CH?nın radyolojik ve endoskopik incelemesinde atipik lineer ülserler, kaldırım taşı görünümü, aftöz ülserler ve kabalaşmış mukoza görülebilir (9). Olgumuzda korpus ve antumda 3-4 mm boyutlarında nodüler lezyonlar ve tipik kaldırım taşı görünümü mevcuttu. Gastrik CH?da genelde antrum tutulumu ön planda ise de olgumuzda korpus ve antrumda tutulum vardı ancak korpus tutulumu daha çok ön plandaydı. Fistül veya abse gibi barsak dışı komplikasyonların tanısında ulstrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans görüntülemeleri yapılmalıdır. Hastamızın BT görüntülerinde ileostomi komşuluğunda 2x1.5 cm çapında inflamatuvar doku izlendi ve fistülografi ile fistül traktı saptandı. CH olgularının 1/3?ünde fistül gelişir. Fistül oluşumu CH?nın ciddi bir komplikasyonu olup tedavisi zordur (1). CH?nın üst gastrointestinal trakt tutulumunda tedavi distal tutulumlu CH tedavisi gibidir ve infliksimab tedavisi distal GİS tutulumu olanlar kadar etkilidir (6, 10). Gastroduodenal CH?nın en iyi tedavi seçeneği proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisidir. Bu olgulara gerektiğinde PPI tedavisine ek olarak sistemik kortikosteroidler ve azotiopürin veya metotreksat verilmelidir. Özofageal ve gastroduodenal CH?nın tedaviye refrakter olduğu durumlarda infliksimab tedavisi verilebilir. Obstrüktif semptomların varlığında dilatasyon veya cerrahi tedavi yapılmalıdır (2). Hastamız CH tedavisi için immünosupresif ilaç kullanıyordu. Gastroduodenal CH ve eşlik eden fistül tedavisi için infliksimab tedavisi başlandı ve bu tedaviye PPI tedavisi eklendi. İnfliksimab bir TNF inhibitörü monoklonal antikor olup fistülizan CH tedavisinde ekilidir (1). TNF-α inhibitörlerinin kullanımına bağlı görülen yan etkiler allerjik reaksiyonlar, infüzyon reaksiyonları, fırsatçı infeksiyonlar, lenfoproliferatif hastalıklar, demiyelinizan hastalıklar, otoimmun hastalıklar ve sitopenidir (11). İnfliksimab infüzyonu esnasında ve sonrasında akut infüzyon reaksiyonları gelişebilir. Bu immün reaksiyonlar çoğunlukla birinci veya ikinci uygulamadan sonra görülmektedir. İnfliksimaba bağlı immün reaksiyonların çoğunluğu hafif ve orta şiddettedir. Bazı hastalarda infliksimaba karşı gelişen antikorlar (insan antikimerik antikorları-HACA) oluşabilir ve şiddetli alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Bazı hastalarda anaflaksi tanımlanmıştır. Adalimumab infliksimab gibi bir TNF inhibitörüdür. İnfliksimab yanıtsız veya infliksimabı tolere edemeyen olgularda adalimumab tedavisinin etkili olduğu gösterilmiştir (12). Hastamızın fistül tedavisi için infliksimab başlandı. İnfliksimabın ikinci dozunda alerjik reaksiyonlar gelişti. Olgumuzda infliksimab?a karşı allerjik reaksiyon nedeni ile adalimumab tedavisini tercih ettik. Adalimumab lüminal ve perianal fisulizan CH?nın indüksiyon ve idame tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavidir (13).

Crohn hastalığı nedeni bilinmeyen segmental, transmural ve granulomatöz bir barsak hastalığıdır (1). CH etyolojisinde genetik ve çevresel faktörler rol alır. Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Sıklıkla geç adelosan ve erken erişkin dönemde görülür. CH?da cinsiyet dağılımı açısından fark yoktur. CH?da semptomlar heterojendir, sıklıkla 6 haftadan uzun süren diyare, karın ağrısı ve kilo kaybı ile prezente olur. En sık olarak kronik diyare şikayeti ön plandadır. CH olgularında %60-70 oranında karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri vardır. Hastaların %40-50?sinde dışkıda kanama veya mukus bulunabilir. Hastaların %10?unda teşhis sırasında perianal fistüller bulunur. CH tanısı için tek altın standart inceleme yoktur. Klinik değerlendirme endoskopik, histolojik, radyolojik ve biyokimyasal incelemelerle desteklenmelidir. CH?nın klinik şüphesinde ileokolonoskopi yapılmalıdır. Endoskopik inceleme yapı- lamadığında radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. CH?nın doğru tanısı için kolonun tüm segmentlerinden ve ileumdan her bölgeden en az 2 biyopsi örneği olmak üzere multipl biyopsiler alınmalıdır. CH biyopsi örneklerinin incelemesinde fokal kronik lenosit ve plazma hücreleri inflamasyonu, fokal kript distorsiyonu ve granülomlar görülür (2). CH?nın inflamatuvar, obstrüktif-sklerozan ve fistülizan tip olmak üzere 3 klinik tipi vardır (3). Olgumuzda korpus ve antrumdan alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik değerlendirmesinde lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ve granülomlar vardı. Crohn hastalığı en sık ileoçekal bölgeyi tutarsa da anüsten ağza kadar tüm GİS traktını tutabilir, ancak gastroduodenal tutulum nadirdir (0.5 - 13%) (4). İzole gastrik CH nadirdir, sıklıkla eşlik eden ileokolik tutulum da vardır (5). Üst gastrointestinal endoskopik inceleme sadece üst gastrointestinal semptomları olan CH?lilere önerilmelidir. Bazı çalışmalarda görüntüleme ile normal olan mide mukozasının histopatolojik değerlendirmesinde CH tutulumu gösterilmiştir (6). Bir çalışmada görüntüleme yöntemleri ile jejunumu normal olarak değerlendirilen CH olgularının %4-10?unda jejunumda hastalığın histolojik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (7). Helikobakter pilori enfeksiyonu olmayan ve NSAİD kullanımı olmayan, histolojik incelemelerinde fokal akut gastroduodenit saptanan olgularda CH da tanıda düşünülmelidir (8). Bizim olgumuzda da on dört yıllık ileokolik CH öyküsü ve dispepsi, epigastrik ağrı, bulantı gibi üst gastrointestinal sistem semptomları vardı. Bu nedenle gastroduodenoskopik inceleme yapıldı.
Gastroduodenal CH?nın radyolojik ve endoskopik incelemesinde atipik lineer ülserler, kaldırım taşı görünümü, aftöz ülserler ve kabalaşmış mukoza görülebilir (9). Olgumuzda korpus ve antumda 3-4 mm boyutlarında nodüler lezyonlar ve tipik kaldırım taşı görünümü mevcuttu. Gastrik CH?da genelde antrum tutulumu ön planda ise de olgumuzda korpus ve antrumda tutulum vardı ancak korpus tutulumu daha çok ön plandaydı.
Fistül veya abse gibi barsak dışı komplikasyonların tanısında ulstrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans görüntülemeleri yapılmalıdır. Hastamızın BT görüntülerinde ileostomi komşuluğunda 2x1.5 cm çapında inflamatuvar doku izlendi ve fistülografi ile fistül traktı saptandı. CH olgularının 1/3?ünde fistül gelişir. Fistül oluşumu CH?nın ciddi bir komplikasyonu olup tedavisi zordur (1).
CH?nın üst gastrointestinal trakt tutulumunda tedavi distal tutulumlu CH tedavisi gibidir ve infliksimab tedavisi distal GİS tutulumu olanlar kadar etkilidir (6, 10). Gastroduodenal CH?nın en iyi tedavi seçeneği proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisidir. Bu olgulara gerektiğinde PPI tedavisine ek olarak sistemik kortikosteroidler ve azotiopürin veya metotreksat verilmelidir. Özofageal ve gastroduodenal CH?nın tedaviye refrakter olduğu durumlarda infliksimab tedavisi verilebilir. Obstrüktif semptomların varlığında dilatasyon veya cerrahi tedavi yapılmalıdır (2). Hastamız CH tedavisi için immünosupresif ilaç kullanıyordu. Gastroduodenal CH ve eşlik eden fistül tedavisi için infliksimab tedavisi başlandı ve bu tedaviye PPI tedavisi eklendi.
İnfliksimab bir TNF inhibitörü monoklonal antikor olup fistülizan CH tedavisinde ekilidir (1). TNF-α inhibitörlerinin kullanımına bağlı görülen yan etkiler allerjik reaksiyonlar, infüzyon reaksiyonları, fırsatçı infeksiyonlar, lenfoproliferatif hastalıklar, demiyelinizan hastalıklar, otoimmun hastalıklar ve sitopenidir (11). İnfliksimab infüzyonu esnasında ve sonrasında akut infüzyon reaksiyonları gelişebilir. Bu immün reaksiyonlar çoğunlukla birinci veya ikinci uygulamadan sonra görülmektedir. İnfliksimaba bağlı immün reaksiyonların çoğunluğu hafif ve orta şiddettedir. Bazı hastalarda infliksimaba karşı gelişen antikorlar (insan antikimerik antikorları-HACA) oluşabilir ve şiddetli alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Bazı hastalarda anaflaksi tanımlanmıştır. Adalimumab infliksimab gibi bir TNF inhibitörüdür. İnfliksimab yanıtsız veya infliksimabı tolere edemeyen olgularda adalimumab tedavisinin etkili olduğu gösterilmiştir (12). Hastamızın fistül tedavisi için infliksimab başlandı. İnfliksimabın ikinci dozunda alerjik reaksiyonlar gelişti. Olgumuzda infliksimab?a karşı allerjik reaksiyon nedeni ile adalimumab tedavisini tercih ettik. Adalimumab lüminal ve perianal fisulizan CH?nın indüksiyon ve idame tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavidir (13).

1. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999;340:1398- 405.
2. E F Stange, S P Travis, S Vermiere et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn?s disease: definitons and diagnosis. 6th ECCO educational Workshop-Istanbul, November 8, 2008.
3. Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory Bowel Disease. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell DW (eds). Textbook of Gastroenterology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003;1699-759.
4. Abrahão LJ Jr, Abrahão LJ, Vargas C, et al. Gastroduodenal Crohn's disease - report of 4 cases and review of the literature. Arq Gastroenterol 2001;38:57-62.