Agustos 2016

51-52

Nuretdin SUNA¹, Selçuk DİŞİBEYAZ¹, Ufuk Barış KUZU¹, Aydın Şeref KÖKSAL², Erkin ÖZTA޹, Serkan TORUN¹, Erkan PARLAK²

¹Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara,
²Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Sakarya,

Situs inversus totalis, torasik ve abdominal organların ayna hayali şeklinde yer değitirmesi ile karakterize nadir konjenital bir anomalidir. Situs inversus totalisli hastalarda safra kanalı ekseninin değişimi nedeniyle sıradan bir endoskop ile teröpatik endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi yapmak çok daha zor olmaktadır. Bu yazıda, situs inversus totalisli bir hastada endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi olağan poziyonunda başarsız olmasına karşın sağ lateral dekübitis pozisyonda başarılı endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi yapılan olguyu sunuyoruz.

Situs inversus totalis, koledok taşı, ERKP, çoklu metalik stent

Situs inversus totalis (SİT), torasik ve abdominal organların ayna hayali şeklinde yer değitirmesi ile karakterize nadir konjenital bir anomalidir. SİT, normal popülasyonda insidansı 1/8.000 ile 1/25.000?dır (1). Bu durum abdominal patolojilerin tanı ve tedavi yönetiminde zorluklara neden olabilmektedir (2,3). SİT?li hastalarda iç organlar sağ-sol şeklinde ters olduklarından endoskopik işlemler zor olmaktadır. Bu durumda endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERKP) işleminde teknik değişikler gerekmektedir. Bu yazıda, SİT?li bir hastada ERKP işlemi olağan poziyonunda başarsız olması- na karşın sağ lateral dekübitis pozisyonda başarılı ERKP işlemi yapılan olguyu sunuyoruz.

SİT, organ veya organ sistemlerinin normal lokalizasyonlarından vücudun karşı tarafına (normalin ayna görüntüsü) transpoze olması durumudur (4). SİT embriyonik orta barsağın saat yönünün tersine 270º döneceği yerde, saat yönüne 270º dönmesi ile oluşur. Bu durumda tüm torasik ve abdominal visseral organlar normalde olmaları gereken lokalizasyonun orta hatta göre simetrik lokalizasyonuna yerleşirler. Tanıda hikaye, karın ve akciğer grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve baryumlu grafi oldukça yararlıdır. Olgumuzda SİT öyküsü biliniyordu yine de ultrasonografi ve akciğer grafisi ile SİT doğrulandı. Endoskoplar normal bir anatomik sisteme sahip kişiler için tasarlanmıştır. Endoskobun açıları kendi yönüne göre de- ğişir. Bu nedenle konjenital anatomik varyant veya cerrahi ile değiştirilmiş gastrointestinal anatomisi olan hastalarda terapötik ERKP işleminin zorlaştığı bilinmektedir. Aynı şekilde SİT?li hastalarda safra kanalı ekseninin değişimi nedeniyle sıradan bir endoskop ile teröpatik ERKP yapmak çok daha zor olmaktadır. Bu hastalarda çeşitli teknikler kullanılarak yapılan başarılı ERKP olguları bildirilmiştir (5-11). SİT?li hastalarda anatominin sağ-sol tersliğinden kaynaklanan ERKP?nin teknik zorluğunu önlemek için, hastanın sağ lateral dekübit pozisyona alınma ve endoskopistin hastanın sağ tarafında durma tekniği ile başarılı ERKP yapılan iki olgu daha önce bildirilmiştir (12,13). Biz de olgumuzda bu tekniği kullanarak başarılı ERKP işlemini gerçekleştirdik. İşlem sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişmedi. Sonuç olarak SİT hastalarında bu yöntemin güvenli, pratik ve ilk tercih edilmesi gereken yöntem olduğunu düşünüyoruz.

SİT, organ veya organ sistemlerinin normal lokalizasyonlarından vücudun karşı tarafına (normalin ayna görüntüsü) transpoze olması durumudur (4). SİT embriyonik orta barsağın saat yönünün tersine 270º döneceği yerde, saat yönüne 270º dönmesi ile oluşur. Bu durumda tüm torasik ve abdominal visseral organlar normalde olmaları gereken lokalizasyonun orta hatta göre simetrik lokalizasyonuna yerleşirler. Tanıda hikaye, karın ve akciğer grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve baryumlu grafi oldukça yararlıdır. Olgumuzda SİT öyküsü biliniyordu yine de ultrasonografi ve akciğer grafisi ile SİT doğrulandı. Endoskoplar normal bir anatomik sisteme sahip kişiler için tasarlanmıştır. Endoskobun açıları kendi yönüne göre de- ğişir. Bu nedenle konjenital anatomik varyant veya cerrahi ile değiştirilmiş gastrointestinal anatomisi olan hastalarda terapötik ERKP işleminin zorlaştığı bilinmektedir. Aynı şekilde SİT?li hastalarda safra kanalı ekseninin değişimi nedeniyle sıradan bir endoskop ile teröpatik ERKP yapmak çok daha zor olmaktadır. Bu hastalarda çeşitli teknikler kullanılarak yapılan başarılı ERKP olguları bildirilmiştir (5-11). SİT?li hastalarda anatominin sağ-sol tersliğinden kaynaklanan ERKP?nin teknik zorluğunu önlemek için, hastanın sağ lateral dekübit pozisyona alınma ve endoskopistin hastanın sağ tarafında durma tekniği ile başarılı ERKP yapılan iki olgu daha önce bildirilmiştir (12,13). Biz de olgumuzda bu tekniği kullanarak başarılı ERKP işlemini gerçekleştirdik. İşlem sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişmedi. Sonuç olarak SİT hastalarında bu yöntemin güvenli, pratik ve ilk tercih edilmesi gereken yöntem olduğunu düşünüyoruz.

1. Lee SE, Kim HY, Jung SE, et al. Situs anomalies and gastrointestinal abnormalities. J Pediatr Surg 2006;41:1237-42.
2. Uemura S, Maeda H, Munekage M, et al. Hepatic resection for metastatic colon cancer in patients with situs inversus totalis complicated by multiple anomalies of the hepatobiliary system: the first case report. J Gastrointest Surg 2009;13:1724-7.
3. Blegen HM. Surgery in situs inversus. Ann Surg 1949;129:244-59.
4. Sands SS, Taylor JF. Prescreen evaluation of situs inversus patients. Int Surg 2001;86:254-8.
5. McDermott JP, Caushaj PF. ERCP and laparoscopic cholecystectomy for cholangitis in a 66-year-old male with situs inversus. Surg Endosc 1994;8:1227-9.
6. Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ et al. ERCP and endoscopic sphincterotomy in patients with situs inversus. Gastrointest Endosc 1985;31:338- 40.
7. Hu B, Wang CH, Chen P, et al. Acute cholangiopancreatic diseases with situs inversus totalis treated with endoscopic sphincterotomy: Report of two cases. J Dig Dis 2009;10:71-3.
8. Benhammane H, Kharmoum S, Terraz S. Common bile duct adenocarcinoma in a patient with situs inversus totalis: report of a rare case. BMC Res Notes 2012;5:681.
9. Fiocca F, Donatelli G, Ceci V, et al. ERCP in total situs viscerum inversus. Case Rep Gastroenterol 2008;2:116-20.
10. García-Fernández FJ, Infantes JM, Torres Y, et al. ERCP in complete situs inversus viscerum using a ?mirror image? technique. Endoscopy 2010;42(Suppl 2):E316-7.
11. de la Serna-Higuera C, Perez-Miranda M, Flores-Cruz G, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in situs inversus partialis. Endoscopy 2010;42(Suppl 2):E98.
12. Lipschutz JH, Canal DF, Hawes RH, et al. Laparoscopic cholecystectomy and ERCP with sphincterotomy in an elderly patient with situs inversus. Am J Gastroenterol 1992;87:218-20.
13. Nordback I, Airo I. ERCP and endoscopic papillotomy in complete abdominal situs inversus. Gastrointest Endosc 1988;34:150