Agustos 2016

55-56

Süleyman COŞGUN

Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları, Gastroenteroloji Bölümü, Kütahya

Yabancı cisim yutulması çoğunlukla pediyatrik yaş grubunda görülmekte olup erişkin yaş grubunda sık karşılaşılan bir durum değildir. Vakalarda ço- ğunlukla bir veya birkaç adet yabacı cisim vardır. Biz disfaji nedeniyle acile getirilen 17 yaşında şizofren erkek hastada endoskopide özofagus ve midede multiple yabancı cisim saptadık. İlk çıkarılan cisim endoskopik olarak görü- nüme göre yapılan tahminden daha uzun ve kalındı.

Özofagus yabancı cisim, mide yabancı cisim, endoskopik çıkarma

Endoskopik girişim gerektiren aciller içerisinde yabancı cisim yutulması gastrointestinal kanamaları takip eder. Çoğunlukla pediatrik yaş grubunda görülen bir durum olmasına rağmen erişkin yaşta görüldüğünde daha ciddi morbidite ve mortaliteye sahiptir (1). Erişkin olgularda ağıza alınan iğnenin yanlış- lıkla yutulması, iyi çiğnenmeden yutulan et içerisinde kalmış hayvan kemiği takılması gibi durumlara ilaveten psikiyatrik hasta popülasyonunda görülen ve mahkumlarda görülen yabancı cisim yutmaları sayılabilir. Yutulan cismin büyüklüğü- ne göre birkısmı spontan olarak tahliye edilebilmekle birlikte keskin kenarlılar, piloru geçemeyecek derecede büyük veya uzun olanlar sindirim kanalında takılı kalabilir. Özofagusta impaksiyon; yabancı cisme ait takılma hissi, odinofaji ve disfaji ile prezante olabilirken, midedeki impaksiyonlar epigastik ağrı yapabilir. Biz acil servise disfaji şikayeti ile getirilen 17 yaşındaki şizofren olguyu sunmak istedik.

Yabancı cisimler sindirim kanalını spontan terkedebileceği gibi, impaksiyon, obstrüksiyon, perforasyon ve fistülizasyona neden olabilirler. Hastalar genellikle çocukluk çağında olmakla birlikte daha nadiren erişkin yaşta görülmektedir. Tanı anamnez ve uygun görüntüleme yöntemleri ile konulduktan sonra çıkarma işlemi spontan pasaja bırakma, endoskopik veya açık cerrahi ile çıkarma şeklinde olabilir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden düz grafi ile saptama oranı %88 civarındadır (2). Cam, plastik, kumaş, ahşap cisimler, balık kılçığı ve tavuk kemiği direkt grafide görülemeyebiliYutulan yabancı cisimlerin %80-90?ı spontan çıkabilmekte olup, %10-20 olguda endoskopik çıkarım gerekliyken yalnızca %1?den az olguda cerrahi çıkarım gerekir (3). Radyoopak olup, kenarı keskin olmayan küçük yabancı cisimler 4-6 günde bir çekilecek direkt grafiler ile girişimsiz takip edilebilir (4). 2 cm?den geniş ve 10 cm?den uzun nesneler piloru geçemeyeceği için endoskopik çıkarılma gereklidir (5). Ucu sivri cisimlerin çıkarımı esnasında forseps ile sivri olmayan diğer kısımdan tutulup çıkarmak veya overtube kullanmak perforasyon ihtimalini azaltabilir. Cisim çıkarılma esnasında üst özofagus sfinkteri düzeyinde forsepsten kurtulma olasılı- ğına karşın bu bölgeden geçiş esnasında kontraksiyonsuz bir dönem gözetilebilir. Yine de bu bölgede forsepsten kurtulan cisimlerin trakeaya kaçma riski olabilir. Trakeaya komşu bu bölgede kalın cisimlerin forsepsten kurtulması ile trakeaya dış bası yapıp solunum yolunu daraltmaktan endişe edilir. Bizim olgumuzda tuvalet fırçası sapı buradan geçişi esnasında forsepsten kurtulmuş ve çıkarılana dek 5-10 dakika kadar trakea ile özofagus ayrımı bölgesinde durmuştur. Ancak trakeanın kartilaj yapısı solunum yolunun kapanmasına engel olmuş ve hastamızda satürasyonda düşme olmamıştır. Böyle bir sorun ile karşılaşılmaması için overtube kullanmak bir alternatif olsa da kalın cisimler standart overtube içine alınamaz. Sonuç olarak yabancı cisim yutma ile gelen olgularda cerrahi girişime hastayı vermemek için çaba sarfedilmeli ve ne kadar büyük olursa olsun ağız yolu ile giren bir cismin yine ağız yolu ile çıkarılması denenmelidir.

Yabancı cisimler sindirim kanalını spontan terkedebileceği gibi, impaksiyon, obstrüksiyon, perforasyon ve fistülizasyona neden olabilirler. Hastalar genellikle çocukluk çağında olmakla birlikte daha nadiren erişkin yaşta görülmektedir. Tanı anamnez ve uygun görüntüleme yöntemleri ile konulduktan sonra çıkarma işlemi spontan pasaja bırakma, endoskopik veya açık cerrahi ile çıkarma şeklinde olabilir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden düz grafi ile saptama oranı %88 civarındadır (2). Cam, plastik, kumaş, ahşap cisimler, balık kılçığı ve tavuk kemiği direkt grafide görülemeyebiliYutulan yabancı cisimlerin %80-90?ı spontan çıkabilmekte olup, %10-20 olguda endoskopik çıkarım gerekliyken yalnızca %1?den az olguda cerrahi çıkarım gerekir (3). Radyoopak olup, kenarı keskin olmayan küçük yabancı cisimler 4-6 günde bir çekilecek direkt grafiler ile girişimsiz takip edilebilir (4). 2 cm?den geniş ve 10 cm?den uzun nesneler piloru geçemeyeceği için endoskopik çıkarılma gereklidir (5). Ucu sivri cisimlerin çıkarımı esnasında forseps ile sivri olmayan diğer kısımdan tutulup çıkarmak veya overtube kullanmak perforasyon ihtimalini azaltabilir. Cisim çıkarılma esnasında üst özofagus sfinkteri düzeyinde forsepsten kurtulma olasılı- ğına karşın bu bölgeden geçiş esnasında kontraksiyonsuz bir dönem gözetilebilir. Yine de bu bölgede forsepsten kurtulan cisimlerin trakeaya kaçma riski olabilir. Trakeaya komşu bu bölgede kalın cisimlerin forsepsten kurtulması ile trakeaya dış bası yapıp solunum yolunu daraltmaktan endişe edilir. Bizim olgumuzda tuvalet fırçası sapı buradan geçişi esnasında forsepsten kurtulmuş ve çıkarılana dek 5-10 dakika kadar trakea ile özofagus ayrımı bölgesinde durmuştur. Ancak trakeanın kartilaj yapısı solunum yolunun kapanmasına engel olmuş ve hastamızda satürasyonda düşme olmamıştır. Böyle bir sorun ile karşılaşılmaması için overtube kullanmak bir alternatif olsa da kalın cisimler standart overtube içine alınamaz. Sonuç olarak yabancı cisim yutma ile gelen olgularda cerrahi girişime hastayı vermemek için çaba sarfedilmeli ve ne kadar büyük olursa olsun ağız yolu ile giren bir cismin yine ağız yolu ile çıkarılması denenmelidir.

1. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-6.
2. Weiland ST, Schurr MJ. Conservative management of ingested foreign bodies. J Gastrointest Surg 2002;6:496-500.
3. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc 1995;41:39-51.
4. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89:747-57.
5. Guelfguat M, Kaplinskiy V, Reddy SH, DiPoce J. Clinical guidelines for imaging and reporting foreign bodies. AJR Am J Roentgenol 2014;203:37-53.
6. Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 2011;73:1085-9