Aralık 2016

69-72

Muhammet Yener AKPINAR, Yasemin ÖZDERİN ÖZİN, Zeki Mesut Yalın KILIÇ, İsmail Hakkı KALKAN, Mahmut YÜKSEL, İlyas TENLİK, Fatih SAYGILI, Özlem AKDOĞAN, Mustafa KAPLAN, Ertuğrul KAYAÇETİN

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Giriş ve Amaç: Normal popülasyona göre inflamatuvar barsak hastalığının tromboz riskinde artışla beraber olduğu iyi bilinir. Biz burada ülseratif kolit ve Crohn hastalığı olan hastalarımızda tromboz sıklığını, tromboz saptanan hastaların klinik seyirlerini ve trombozların özelliklerini belirlemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnflamatuvar Barsak Hastalıkları polikliniğinde takip edilen 3128 hasta tromboz yönünden retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Çalışmamıza toplam 20 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 40,45 (22-70) olup 16 hasta erkek, 4 hasta kadındı. Hastalarımızın 10 tanesinde tromboz bacak derin venlerinde iken 4 hastada bacak derin venleriyle beraber pulmoner emboli şeklinde görüldü. 2 hastada tromboflebit, 1 hastada serebral ven trombozu, 1 hastada mezenterik ven trombozu ve 2 hastada da portal ve hepatik ven trombozu olarak görüldü. İlk inflamatuvar barsak hastalığı tanısı ile ilk tromboz tanısı arası geçen süre ortanca 16 ay (2-240)’dı. Trombozlar 15 hastada aktif hastalık esnasında oluşmuştu. 20 hastanın 13 tanesinde tromboz tanısı sonrası aldıkları medikal tedavilerde bir üst basamağa geçiş görüldü. Sonuç: İnflamatuvar barsak hastalığı tromboza zemin hazırlayan bir hastalıktır. Tromboz gelişen hastaların erken tanı ve tedavisi morbidite ve hatta mortalitede azalmaya neden olacaktır. Tromboz ciddi seyredecek inflamatuvar barsak hastalığının habercisi olabilir. Aktif hastalık özellikle pretombotik bir durum olarak değerlendirilmeli ve gerekli antikoagülasyon başlanmalıdır.

İnflamatuvar barsak hastalığı, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı, tromboz

İnflamatuvar barsak hastalıkları (İBH) kronik inflamasyonla karakterli hastalıklardır. Bu hastalıklar primer olarak barsakları etkilese de bir çok barsak dışı organ ve sistemi de etkilemektedir (1). Trombozlar İBH’nın iyi bilinen vasküler manifestasyounudur. Klinik çalışmalarda %1,3-7 arasında bildirilen sıklığı otopsi çalışmalarında %39’lara ulaşmaktadır (2,3). Normal popülasyona göre İBH’nın tromboz riskinde artışla beraber olduğu iyi bilinir (4). İBH’da hastalık ilişkili faktörlerin trombozlarla ilişkisini araştıran farklı çalışmalara literatürde rastlanabilir. Biz burada ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn Hastalığı (CH) olan hastalarımızda tromboz sıklığını, tromboz saptanan hastaların klinik seyirlerini, trombozların özelliklerini belirlemeyi amaçladık.

Çalışmamız literatürle uyumlu olarak trombozların en sık bacak derin venlerinde geliştiğini göstermiştir. Bununla beraber trombozlar farklı vasküler yataklarda da oluşabilir. Çoğu hastamızda trombozların aktif hastalık esnasında oluşması inflamasyonun tromboz etiyopatogenezinde rol aldığını dü- şündürmektedir. Yine tromboz gelişen hastalarımızın çoğunda takiplerde mevcut tedavilerinin yerine bir üst basamak tedaviye geçilmiştir. Bu sonuç tromboz gelişen İBH’nın ciddi seyirli olabileceğini ve bu hastaların daha yakın takip edilmesinin gerekebileceğinin bir işareti olabilir. Tromboz gelişen İBH’da antikoagülasyon amaçlı DMAH ve warfarin güvenle kullanılabilir. İnflamatuvar barsak hastalıkları normal populasyona göre artmış tromboz riskiyle beraberdir (5). İBH’da tromboz riskinde artışın kesin nedeni belli değildir. Bununla beraber kazanılmış ve genetik faktörlerin beraber etkisiyle bu risk artışının oluştuğu görülür. Kazanılmış faktörlerden olan sigara içimi, steroid kullanımı, immobilizasyon, inflamasyon ve cerrahi gibi durumlar İBH’da sık olup tromboza zemin hazırlayabilirler (6). Normal popülasyonda tromboza zemin hazırladığı iyi bilinen Faktör 5 Leiden mutasyonu ve protrombin G20210A mutasyonu gibi herediter faktörlerin İBH’da da farklı sıklıklarda var olduğu düşünülmüş ve bunlarla ilgili farklı çalışmalar yapılmıştır (7). Trombotik öyküsü olan İBH’da Faktör V leiden mutasyonunun sıklığının arttığını gösteren çalışmalar olduğu gibi tromotik öyküsü olan hastalarda Faktör V Leiden allelinin prevalansını düşük bulan çalışmalar da vardır (8-10). İnflamasyon ve endotelyal disfonksiyon tromboza zemin hazırlayabilen diğer etiyolojik nedenlerdir. Kronik inflamasyonla ilişkili vasküler endotelyal disfonksiyon İBH’da tromboz ve ateroskleroza zemin hazırlar (11). Son olarak operasyonlar da İBH’da tromboz oluşması için risk faktörü olup post-operatif dönemde İBH’da tromboz riski artmaktadır (12). Trombozlar İBH’da arteryel ve/veya venöz sistemde gelişebilir (13). Bununla beraber trombozlar en sık bacak derin venlerinde ve pulmoner vasküler yatakta oluşur. Venöz tromboz- ların görülme sıklığı metaanalizlere göre İBH’da iki kat artar (14). Trombozlar venöz sistemde retinal venlerde, portal vende, hepatik venlerde ve mesenterik venlerde de nadir de olsa izlenebilir (15,16). Trombozlar arteryel sistemde venöz sisteme göre daha az sıklıkta olmakla beraber görülebilirler. Arteryel yatakta aortada, retinal arterlerde, renal arterlerde, koroner, karotis ve iliak arterlerde trombozlar oluşabilir (17,18). İnflamatuvar barsak hastalıklarında trombozların tedavisi tromboz oluşmaması için profilaktik tedavi ve oluşan trombozlar için verilen antikoagülasyon tedavisinden oluşur. Özellikle aktif dönemdeki İBH’da trombozlara meyil olduğu iyi bilinir. İnflamasyonla beraber trombositoz bu hastaların tromboz açısından risk altında olduğunu gösterir. Hastaneye yatırılarak tedavi alma gereksinimi olan İBH’da profilaksi önerilmektedir (19). Profilaktik tedavide ise önerilen ajan dü- şük molekül ağırlıklı heparinlerdir (DMAH). Tromboz tanısı almış İBH’da ise tedavi İBH olmayan hastalarla benzer olup sıklıkla DMAH, warfarin veya rivaroksaban kullanılmaktadır. Bu ajanların tedavide kullanım süreleri ise tartışmalı olup 3 aydan hayat boyu tedaviye kadar değişebilir. Aktif hastalık esnasında tanı alan trombozlarda tedavi en az remisyon olana kadar devam etmeliyken aktif hastalık yokluğunda ortaya çı- kan trombozlarda ise hayat boyu tedavi önerilmektedir (20). Yine de tedavi süresine hasta bazında karar verilmesi daha doğru gibi görülmektedir. Sonuç olarak İBH tromboza zemin hazırlayan bir hastalıktır. Tromboz gelişen hastaların erken tanı ve tedavisi morbidite ve hatta mortalitede azalmaya neden olacaktır. Aktif hastalık özellikle pretrombotik bir durum olarak değerlendirilmeli ve gerekli antikoragülasyon başlanmalıdır.

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü İnflamatuvar Barsak Hastalıkları poliklini- ğinde takip edilen 3.128 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların vizite verdikleri bilgilerden ve hasta dosyalarından özgeçmişlerinde tromboz hikayesi olan hastalar toplandı. Tromboz hikayesi olan hastaların bilgileri ulaşılabildiyse hastaların kendilerinden, hasta dosyaları ve hastane otomasyon sisteminden elde edildi.

Çalışmamıza toplam 20 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 40,45 (22-70) olup 16 hasta erkek, 4 hasta kadındı. Hastaların 10 tanesinde ÜK varken 10 hastada CH izlendi. Ortalama hastalık süresi 113,8 ay (26-292)’dı. Crohn hastalarında fenotipik özelliklere bakıldığı zaman 4 hasta striktüran, 4 hasta inflamatuvar fenotipteyken 2 hastada perianal hastalık vardı. Crohn hastalarında tutulum yeri 4 hastada ileokolit, 5 hastada kolit ilen 1 hastada ileit şeklindeydi. Ülseratif kolitli hastaların 3 tanesi sol tutulumlu iken 7 hastanın ekstensif tutulumu vardı. Komorbid hastalıklara bakıldığı zaman 20 hastanın sadece bir tanesinde diyabetes mellitus, bir tanesinde ise primer sklerozan kolanjit vardı. Hastaların 8 tanesi hiç sigara içmemişken 4 hasta aktif içiciydi, 8 hasta ise sigara içmeyi bırakmıştı. Tüm hastalar içinde 7 hasta cerrahi müdahale geçirmişti. Mortalite mezenterik ven trombozu gelişen bir hastada izlendi (Tablo1). Hastalarımızın 10 tanesinde tromboz bacak derin venlerinde iken 4 hastada bacak derin venleriyle beraber pulmoner emboli şeklinde görüldü. 2 hastada tromboflebit, 1 hastada serebral ven trombozu, 1 hastada mezenterik ven trombozu ve 2 hastada da portal ve hepatik ven trombozu olarak görüldü (Şekil 1). İlk İBH tanısı ile ilk tromboz tanısı arası geçen süre ortanca 16 ay (2-240)’dı. Trombozlar 15 hastada aktif hastalık esnasında oluşmuştu. 1 hasta tromboz geliştiği esnada remisyondayken 4 hastada hastalık aktivasyonu değerlendirilemedi. Trombozların seyrine bakıldığında 13 hastada akut olup düzeldiği görülürken 6 hastada kronik hale geldiği görüldü. Bir hasta ise bu çalışma yapılırken takip altında olduğu için yorum yapılamadı. Tromboz öyküsü olan hastaların 7 tanesinde cerrahi müdahale öyküsü vardı. Bu hastaların 4 tanesinde tromboz cerrahi sonrası ortanca 2 ay (1-4) sonra ortaya çıkarken 2 hastada cerrahi sonrası tromboz geliştiği görüldü. Antikoagülasyon tedavisi olarak 9 hastada düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), 8 hastada warfarin, 1 hastada ise rivaroksaban tedavisi verildiği izlendi; 2 hastanın aldıkları antikoagülasyon tedavi bilgisine ulaşılamadı. Ortanca antikoagülasyon süresi ise 2,75 (1-120) ay olarak bulundu. Antikoagülasyon tedavisi altında hiçbir hastada gastrointestinal sistem kanaması olmadı (Tablo 2). Tromboz izlenen hastaların tromboz tanısı esnasında aldıkları tedaviler ile güncel tedavileri arasında önemli farklılıklar vardı. 20 hastanın 13 tanesinde tromboz tanısı sonrası aldıkları medikal tedavilerde bir üst basamağa geçiş görüldü. 5-amino salisilik asit (ASA) alan hastalara azatiyopürin, steroid ve/veya anti-tümör nekrozis faktör (TNF) başlanmıştı. İlaç almayan hastalara ise takiplerde 5-ASA, anti-TNF ve/veya azatiyopü- rin verilmişti. Tromboz oluşan hastaların güncel tedavilerine bakıldığında 4 hastada anti-TNF tedavisi verildiği görüldü. Bu hastaların sadece bir tanesi tromboz tanısı esnasında anti-TNF alırken diğer üç hasta tromboz oluştuktan sonra anti-TNF kulanmaya başlamışlardı.

Çalışmamız literatürle uyumlu olarak trombozların en sık bacak derin venlerinde geliştiğini göstermiştir. Bununla beraber trombozlar farklı vasküler yataklarda da oluşabilir. Çoğu hastamızda trombozların aktif hastalık esnasında oluşması inflamasyonun tromboz etiyopatogenezinde rol aldığını dü- şündürmektedir. Yine tromboz gelişen hastalarımızın çoğunda takiplerde mevcut tedavilerinin yerine bir üst basamak tedaviye geçilmiştir. Bu sonuç tromboz gelişen İBH’nın ciddi seyirli olabileceğini ve bu hastaların daha yakın takip edilmesinin gerekebileceğinin bir işareti olabilir. Tromboz gelişen İBH’da antikoagülasyon amaçlı DMAH ve warfarin güvenle kullanılabilir. İnflamatuvar barsak hastalıkları normal populasyona göre artmış tromboz riskiyle beraberdir (5). İBH’da tromboz riskinde artışın kesin nedeni belli değildir. Bununla beraber kazanılmış ve genetik faktörlerin beraber etkisiyle bu risk artışının oluştuğu görülür. Kazanılmış faktörlerden olan sigara içimi, steroid kullanımı, immobilizasyon, inflamasyon ve cerrahi gibi durumlar İBH’da sık olup tromboza zemin hazırlayabilirler (6). Normal popülasyonda tromboza zemin hazırladığı iyi bilinen Faktör 5 Leiden mutasyonu ve protrombin G20210A mutasyonu gibi herediter faktörlerin İBH’da da farklı sıklıklarda var olduğu düşünülmüş ve bunlarla ilgili farklı çalışmalar yapılmıştır (7). Trombotik öyküsü olan İBH’da Faktör V leiden mutasyonunun sıklığının arttığını gösteren çalışmalar olduğu gibi tromotik öyküsü olan hastalarda Faktör V Leiden allelinin prevalansını düşük bulan çalışmalar da vardır (8-10). İnflamasyon ve endotelyal disfonksiyon tromboza zemin hazırlayabilen diğer etiyolojik nedenlerdir. Kronik inflamasyonla ilişkili vasküler endotelyal disfonksiyon İBH’da tromboz ve ateroskleroza zemin hazırlar (11). Son olarak operasyonlar da İBH’da tromboz oluşması için risk faktörü olup post-operatif dönemde İBH’da tromboz riski artmaktadır (12). Trombozlar İBH’da arteryel ve/veya venöz sistemde gelişebilir (13). Bununla beraber trombozlar en sık bacak derin venlerinde ve pulmoner vasküler yatakta oluşur. Venöz tromboz- ların görülme sıklığı metaanalizlere göre İBH’da iki kat artar (14). Trombozlar venöz sistemde retinal venlerde, portal vende, hepatik venlerde ve mesenterik venlerde de nadir de olsa izlenebilir (15,16). Trombozlar arteryel sistemde venöz sisteme göre daha az sıklıkta olmakla beraber görülebilirler. Arteryel yatakta aortada, retinal arterlerde, renal arterlerde, koroner, karotis ve iliak arterlerde trombozlar oluşabilir (17,18). İnflamatuvar barsak hastalıklarında trombozların tedavisi tromboz oluşmaması için profilaktik tedavi ve oluşan trombozlar için verilen antikoagülasyon tedavisinden oluşur. Özellikle aktif dönemdeki İBH’da trombozlara meyil olduğu iyi bilinir. İnflamasyonla beraber trombositoz bu hastaların tromboz açısından risk altında olduğunu gösterir. Hastaneye yatırılarak tedavi alma gereksinimi olan İBH’da profilaksi önerilmektedir (19). Profilaktik tedavide ise önerilen ajan dü- şük molekül ağırlıklı heparinlerdir (DMAH). Tromboz tanısı almış İBH’da ise tedavi İBH olmayan hastalarla benzer olup sıklıkla DMAH, warfarin veya rivaroksaban kullanılmaktadır. Bu ajanların tedavide kullanım süreleri ise tartışmalı olup 3 aydan hayat boyu tedaviye kadar değişebilir. Aktif hastalık esnasında tanı alan trombozlarda tedavi en az remisyon olana kadar devam etmeliyken aktif hastalık yokluğunda ortaya çı- kan trombozlarda ise hayat boyu tedavi önerilmektedir (20). Yine de tedavi süresine hasta bazında karar verilmesi daha doğru gibi görülmektedir. Sonuç olarak İBH tromboza zemin hazırlayan bir hastalıktır. Tromboz gelişen hastaların erken tanı ve tedavisi morbidite ve hatta mortalitede azalmaya neden olacaktır. Aktif hastalık özellikle pretrombotik bir durum olarak değerlendirilmeli ve gerekli antikoragülasyon başlanmalıdır.