Aralık 2016

78-82

Zeynep KIZILCIK ÖZKAN¹, Seher ÜNVER¹, Ümmü YILDIZ FINDIK¹, Şükriye FİDAN², Doğan ALBAYRAK³

Trakya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, ¹Hemşirelik Bölümü, Edirne Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi,
²Genel Cerrahi Polikliniği, Edirne Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, ³Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Edirne

Giriş ve Amaç: Kolonoskopi işleminin başarısında bağırsak hazırlığının yeterliliği çok önemlidir. Bağırsak hazırlığının yetersiz olması kolonoskopinin başarısını olumsuz etkilemektedir ve işlemin tekrarlanmasına sebep olmaktadır. Tekrarlanan kolonoskopiler hastaların yeniden bağırsak hazırlığı sürecine maruz kalmasına ve hastanenin mali yükünün ve hastane personelinin iş yükünün artmasına ve hastanın invaziv bir işlem olan kolonoskopi sürecinde anksiyete yaşamasına neden olmaktadır. Bu çalışmanın amacı; 2015 yılında kolonoskopi yapılan hastalarda retrospektif analizle yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan kolonoskopi işlemlerinin sıklığını belirlemektir.Gereç ve Yöntem: Çeşitli endikasyonlar ile 01.01.2015- 31.12.2015 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinin genel cerrahi polikliniği endoskopi ünitesinde kolonoskopi yapılan 320 hastanın kolonoskopi raporu incelendi. Veriler SPSS programında frekans ve yüzde kullanarak ve t testten yararlanılarak analiz edildi. Bulgular: Hastalarda yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan kolonoskopi veya rektosigmoidoskopi oranı %14 bulundu. Bağırsak hazırlığının 45 yaş üstü grupta daha yetersiz olduğu ve yaş gruplarına göre bu farkın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptandı (p<0.05). Sonuç: Sağlık personeli; hastaların bağırsak hazırlığında yeterli düzeye ulaşabilmeleri için hastalara önerilen diyet, oral laksatifler ve lavmanları etkin bir şekilde uygulamaları konusunda detaylı bilgilendirme yapmalıdır. Sonuç olarak, hastaların bağırsak hazırlığı sürecinde yaşadığı problemlerin ve hastaların bağırsak hazırlığına uyum sağlayamamalarının nedenlerinin araştırılması önemli bir belirteç olacaktır.

Kolonoskopi, retrospektif inceleme, yetersiz bağırsak hazırlığı

Kolonoskopi; kolonoskop adı verilen fleksibl, ince ve ucunda kamera bulunan bir tüple anüsten girilerek kalın bağırsakların görüntülenmesine ve gastrointestinal sistem hastalıklarının tanılanmasına veya tedavi edilmesine olanak sağlayan bir yöntemdir. (1-4). Kolonoskopi ile kalın bağırsağın tüm bölümleri; çıkan kolon, hepatik fleksura, transvers kolon, splenik fleksura, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve retrofleksiyonla anal kanal değerlendirilebilmektedir. (5,6). Kolonoskopi kolorektal kanser taramasında özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek önemi yadsınamaz bir tarama yöntemidir (büyük polipler için %95) (7). ABD’de uzun dönemli polipektomi hastalarının izlenmesi ile gerçekleşen bir çalışma sonucu kolonoskopinin kolorektal kanser insidansını ve mortalitesini %90 gibi büyük bir oranda azalttığını göstermiştir (7). Malign tümörü olmayan hastaların katılımıyla yapılan başka bir çalış- ma da bu sonucu desteklemiştir (8). Ek olarak kolonoskopide majör komplikasyon oranının %0.1-0.2 aralığında olması da kolonoskopiyi çoğu ülke şartlarında gaitada gizli kan taraması pozitif olan, sigmoidoskopisi veya bilgisayarlı tomografi (BT) kolonografi sonucu şüpheli olan vakalarda vazgeçilmez bir tarama yöntemi kılmaktadır (7). ABD’de yapılan ulusal bir çalışma sonucuna göre 2002 yılında 2.8 milyon fleksıbl sigmodiskopi yapıldığı tahmin edilmektedir. Buna ek olarak kolorektal kanser taraması dışında da 6.7 milyon fleksıbl sigmoidoskopi ve 8.2 milyon kolonoskopi işleminin yapıldığı hekimler tarafından bildirilmiştir (9). Ülkemize ait verilere ulaşamamakla birlikte Sağlık Bakanlığı’nca kolonoskopi uy- gulaması gaitada gizli kan sonucunun ne olduğuna bakılmaksızın 51 ve 61 yaş grubundaki tüm erkek ve kadın popülasyonunda 10 yılda bir önerilmektedir (10). Kolonoskopi işlemi öncesinde bağırsak hazırlığının en üst dü- zeyde tamamlanması kolonoskopinin başarı ile sonlandırılması için gereklidir. Bu yüzden hastalar için güvenli, hızlı ve etkili bağırsak hazırlığı diyetleri kullanılması gerekmektedir (11). Bağırsak hazırlığında ilk olarak diyet düzenlemesi yapılmaktadır. Katı ve posa bırakan gıdalar diyetten çıkartılmakta ve hastanın berrak sıvılar almasına izin verilmektedir. İkinci olaraksa; güçlü laksatif etkiye sahip olan oral solüsyonların alınması ve lavmanın rektal uygulanması sağlanmaktadır. Dehidratasyonu engellemek adına hastalara bol sıvı almaları önerilmektedir (12,13). Kolonoskopi işleminde yetersiz kolon hazırlığı; lezyonların gözden kaçırılmasına, işlemin başarıyla sonuçlanamamasına, işlemin tekrarlanmasına yol açabilmektedir (13). Yetersiz ba- ğırsak hazırlığı sağlık profesyonelleri için ekstra iş yükü oluşturmakta ve ekonomik yükü artırmaktadır. Bağırsak hazırlığı ilaçlarının hastalar tarafından tolere edilememesi, bulantı, ağrı gibi şikayetlere yol açması, işlem öncesinde bilgilendirmedeki eksiklikler gibi çeşitli faktörler bağırsak hazırlığına uyumu olumsuz yönde etkilemektedir (12,14). Bağırsak hazırlığının maliyet, güvenlik, tolerasyon, komorbidite, hastanın tercihleri ve genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak birey- selleştirilmesi gerekmektedir (15). Bu çalışmanın amacı; 2015 yılında kolonoskopi yapılan hastalarda retrospektif analizle yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan kolonoskopi işlemlerinin sıklığını belirlemektir.

Çalışmada yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan işlem oranı kolonoskopide ve rektosigmoidoskopide %14 bulundu. Kolonoskopi işlemi kalın bağırsak hastalıkları- nın tanılanmasında ve tedavi edilmesinde önemli yere sahiptir ve bağırsak hazırlığının yetersiz oluşu işlemin başarısını olumsuz etkileyen faktörlerden biridir (16,17). Çalışmamızda yaş ortalaması 57.9±13.5 olup, vakaların ço- ğunluğunu erkeklerin (%52.8) oluşturduğu belirlenirken, literatürde de (54.2+13, %56) benzer sonuçlara rastlanmıştır (18). Anorektal ve kolon hastalıklarının ileri yaş bireylerde daha sık gözlenmesi bunun nedeni olarak gösterilebilir (19). Çalışmamızda %42.8 oranla normal kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi sonuçları elde edilmişken, bunu %12.5 oranı ile polipler takip etmiştir. Literatürdeki çalışmaların kolonoskopi sonuçlarında da (%42.9, %29.2) normal kolonoskopik bulguların ve (%6.4, %14.1) poliplerin ilk 3’te yer aldığı tespit edilmiştir (12,16). Çalışmamızda kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi işlem sonuçları birlikte verildiğinden oranlar literatürden farklı olabilir. Kolorektal kanser tespit oranı çalışmamızda %7.1 saptanmışken, literatürde %3.9, %3.7 olarak belirtilmiştir (16,20). Ege bölgesinde bir ilde yapılan çalışma sonucuna göre de kolorektal kanser oranı kolonoskopi yapılan 45-65 yaş grubu bireylerde %3.8, 65-80 yaş grubu bireylerde %8.3 ve 80 yaş üstü bireylerdeyse %12.6 olarak saptanmıştır (21). Sonuçların bölgesel farklılıklara ve bireysel beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak farklılıklar gösterdiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda stoması olan 27 hastaya kolorektal cerrahi iş- lem sonrası anastomoz hattını değerlendirmek amacı ile kolonoskopi yapılmıştır. Kolon ameliyatları sonrasında anastomoz darlığı sık rastlanan bir komplikasyondur (22). Aksoy ve arkadaşlarının çalışmasında kolon cerrahisi geçirmiş hastaların kolonoskopik incelemelerinde %16’sında anastomoz darlığı ve 13.1’inde nüks belirlenmiştir (22). Çalışmamızda 45 yaş üstü hastaların 45 yaş altı hastalara göre bağırsak hazırlığının daha yetersiz olduğu ve bu farkın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu belirlendi (p=0.011). Literatürde de yaş arttıkça bağırsak hazırlığının kötüleştiği belirtilmiştir (21). Yaşla beraber algılama düzeylerinde ve bağımsız fonksiyonlarda azalma gözlenmektedir (23). Sonuç olarak yaşlı- larda bağırsak hazırlığında hastaya anlatımda daha anlaşılır ifadelerin kullanılması, algıyı artırmak ve hatırlamayı kolay- laştırmak için yazılı bilgi yanında görsel materyallerden de yararlanılmasının faydalı olabileceğini öngörmekteyiz. Çekuma ulaşma da kolonoskopinin başarısı için önemli bir ölçüt olarak gösterilmektedir (24). İdeal olarak çekuma ulaş- mada hedef %90-95 olarak gösterilmektedir (25). Çalışmamızda çekuma ulaşılan vaka oranı %85.2’dir. Literatürde çekuma ulaşma oranı %90, %89.3 olarak saptanmıştır (16,17). Çalışmamızda çekuma ulaşılamayan vakalardaki en büyük engel %93.3 oranla bağırsak hazırlığındaki yetersizlik olarak saptanmıştır. Bir çalışmada da kolonoskopi kursiyerlerinin yetersiz bağırsak hazırlığı olan hastalarda yeterli bağırsak hazırlığı olan hastalardan 2.1 kat daha fazla çekuma ulaşmada zorluk yaşadığı belirlenmiştir ve çekuma ulaşmayı zorlaştıran faktörler yetersiz bağırsak hazırlığı, düşük beden kitle indeksi, geçirilmiş mide operasyonu olarak öngörülmüştür (26). Çekuma ulaşmayı bağırsak hazırlığının tam olmaması, kitle varlığı ile kolonoskopun ilerlemesine izin vermeyen darlıkların olması, hastanın bu zor ve invaziv işlemi tolere edememesi olumsuz etkilemektedir (16). Çalışmamızda tüm hastalarda yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan işlem oranı %14 olarak belirlenmiş ve tekrarı önerilmiştir. Park ve ark. çalışmasında hastaların %2.1’inin yetersiz ve %9.9’unun orta düzeyde bağırsak hazırlığına sahip olduğu belirlenmiştir (26). Literatürdeki çalış- malarda yetersiz bağırsak temizliğine bağlı olarak tamamlanamayan kolonoskopi işlemi oranları %13, %34, %11 olarak saptanmıştır (17,27,28). Sonuç olarak bu çalışmada yetersiz bağırsak hazırlığının kolonoskopi işleminin başarısızlıkla sonuçlanmasına ve tekrarlanmak zorunda kalmasına sebep olduğu belirlenmiştir. Bağırsak hazırlığını kaliteli hale getirebilmek için hemşireler olarak hastaları işlem öncesinde bağırsak hazırlığına yalnız fizyolojik olarak değil psikolojik olarak da hazırlamalıyız. Hemşirelere özellikle hassas gruplarda (yaşlı hastalar) hasta eğitiminde önemli sorumluluklar düştüğünü söyleyebiliriz.

Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Ali Kemal Batman Endoskopi Ünitesinde 01.01.2015-31.12.2015 tarihleri arasında kolonoskopisi yapılan 320 hastanın raporu araştırmacılar tarafından retrospektif olarak incelendi. Hastalar kolonoskopi randevusu esnasında bağırsak hazırlığının nasıl gerçekleştirileceği hakkında endoskopi hemşiresi tarafından sözlü olarak bilgilendirilmişti. Hastalara kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi işlemi öncesinde bağırsak hazırlığına 72 saat önceden başlamaları söylenmişti. İşlem günü öncesi gece saat 24’ten sonra ağızdan hiç bir şey almamak şartı ile 72 saat öncesinde hastalara yalnızca sulu gıdalar (süzgeçten geçirilmiş çorba, posasız meyve suları vb.) ile beslenmeleri ve her gün bol su içmeleri söylenmişti. İşlemden önceki günün öğleninde 1 adet ve akşamında 1 adet olmak üzere suyla veya meyve suyuyla karıştırılarak sodyum fosfat (NaP) içerikli oral solüsyonu içmeleri istenmişti. Kolonoskopi işlem günü öncesi akşam ve kolonoskopi işlem günü sabahında hastaların sodyum fosfatlı lavman ile bağırsak temizliği gerçekleştirmeleri istenmişti. İntestinal stoması olan hastalar için işlemden bir gün önceki gece ve işlem günü sabahında 1 adet lavman stomadan ve 1 adet lavman makattan olacak şekilde toplamda 4 adet lavman ile bağırsak hazırlığı sağlanmıştı. Kolonoskopi işlemi esnasında hastaların %92.5’ine midazolam 2-3 mg intravönöz sedatif uygulanmıştı. Kolonoskopi işlemi Fujinon marka kolonoskopi cihazı ile uzman endoskopist hekim tarafından gerçekleş- tirilmişti. Veri toplamada araştırmacılar tarafından hazırlanan anket formu kullanıldı. Ankette demografik verileri (yaş, cinsiyet) ve işleme yönelik tanıtıcı bilgileri (sedatif kullanımı, stoma varlığı, işlem türü, bağırsak hazırlığı durumu, çekuma ulaşılma durumu, hekim tanısı) sorgulayan 8 adet soru yer almaktaydı. Çalışmanın gerçekleştirebilmesi için kurumdan etik izin (TÜTF_BAEK 2016/172-06/08) alındı. Veriler SPSS 20.0 paket programında T-test kullanılarak istatistiksel olarak analiz edildi ve veriler yüzde, frekans kullanılarak ifade edildi. Tüm istatistiksel analizlerde p<0,05 değeri anlamlı fark olarak kabul edildi.

Kolonoskopi rapor sonuçlarına göre 320 hastanın çoğunlu- ğunu 45 yaş üstü hastalar (%81.6) ve erkekler (%52.8) oluş- tururken, vakaların yaş ortalaması 57.9±13.5 (21-86) olarak saptandı. Vakaların %95’ine kolonoskopi ve %5’ine de rektosigmoidoskopi yapılmıştı (Tablo 1). Kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi rapor sonuçları incelendiğinde vakaların çoğunluğunda (%42.8) normal pankolonoskopi ve normal rektosigmoidoskopi bulguları saptanmış iken, kolorektal kanser saptanma oranı ise %7.1 olarak belirlenmiştir. Çalışmamızda hastaların %7.4’ünde stoma mevcuttu ve kolorektal cerrahi sonrası anastomoz hattını değerlendirmek amacı ile kolonoskopi işlemi uygulanmıştı. 45 yaş üstü hastaların (%13.5) 45 yaş altı hastalara, erkeklerin (%13.6) kadınlara, rektosigmoidoskopi yapılanların (%18.8) kolonoskopi yapılanlara ve stoması olmayan hastaların (%13.6) stoması olan hastalara göre bağırsak hazırlığının daha yüksek oranda yetersiz olduğu belirlendi. Hastaların yaş gruplarına göre bağırsak hazırlıkları arasında istatistiksel açıdan fark bulunurken (p=0.011) cinsiyet, yapılan işlem ve stoma varlığı ile bağırsak hazırlığı arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark olmadığı saptandı (p>0.05) (Tablo 2). Kolonoskopilerde çekuma ulaşılamayan vaka oranı %14.8 ve en büyük nedeni %93.3 oranla yetersiz bağırsak hazırlığı idi (Tablo 3). Rektosigmoidoskopi işleminde yetersiz bağırsak hazırlığı oranı %18.8 saptandı (Tablo 4). Tüm vakalarda yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan işlem oranı %14 olarak belirlendi.

Çalışmada yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan işlem oranı kolonoskopide ve rektosigmoidoskopide %14 bulundu. Kolonoskopi işlemi kalın bağırsak hastalıkları- nın tanılanmasında ve tedavi edilmesinde önemli yere sahiptir ve bağırsak hazırlığının yetersiz oluşu işlemin başarısını olumsuz etkileyen faktörlerden biridir (16,17). Çalışmamızda yaş ortalaması 57.9±13.5 olup, vakaların ço- ğunluğunu erkeklerin (%52.8) oluşturduğu belirlenirken, literatürde de (54.2+13, %56) benzer sonuçlara rastlanmıştır (18). Anorektal ve kolon hastalıklarının ileri yaş bireylerde daha sık gözlenmesi bunun nedeni olarak gösterilebilir (19). Çalışmamızda %42.8 oranla normal kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi sonuçları elde edilmişken, bunu %12.5 oranı ile polipler takip etmiştir. Literatürdeki çalışmaların kolonoskopi sonuçlarında da (%42.9, %29.2) normal kolonoskopik bulguların ve (%6.4, %14.1) poliplerin ilk 3’te yer aldığı tespit edilmiştir (12,16). Çalışmamızda kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi işlem sonuçları birlikte verildiğinden oranlar literatürden farklı olabilir. Kolorektal kanser tespit oranı çalışmamızda %7.1 saptanmışken, literatürde %3.9, %3.7 olarak belirtilmiştir (16,20). Ege bölgesinde bir ilde yapılan çalışma sonucuna göre de kolorektal kanser oranı kolonoskopi yapılan 45-65 yaş grubu bireylerde %3.8, 65-80 yaş grubu bireylerde %8.3 ve 80 yaş üstü bireylerdeyse %12.6 olarak saptanmıştır (21). Sonuçların bölgesel farklılıklara ve bireysel beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak farklılıklar gösterdiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda stoması olan 27 hastaya kolorektal cerrahi iş- lem sonrası anastomoz hattını değerlendirmek amacı ile kolonoskopi yapılmıştır. Kolon ameliyatları sonrasında anastomoz darlığı sık rastlanan bir komplikasyondur (22). Aksoy ve arkadaşlarının çalışmasında kolon cerrahisi geçirmiş hastaların kolonoskopik incelemelerinde %16’sında anastomoz darlığı ve 13.1’inde nüks belirlenmiştir (22). Çalışmamızda 45 yaş üstü hastaların 45 yaş altı hastalara göre bağırsak hazırlığının daha yetersiz olduğu ve bu farkın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu belirlendi (p=0.011). Literatürde de yaş arttıkça bağırsak hazırlığının kötüleştiği belirtilmiştir (21). Yaşla beraber algılama düzeylerinde ve bağımsız fonksiyonlarda azalma gözlenmektedir (23). Sonuç olarak yaşlı- larda bağırsak hazırlığında hastaya anlatımda daha anlaşılır ifadelerin kullanılması, algıyı artırmak ve hatırlamayı kolay- laştırmak için yazılı bilgi yanında görsel materyallerden de yararlanılmasının faydalı olabileceğini öngörmekteyiz. Çekuma ulaşma da kolonoskopinin başarısı için önemli bir ölçüt olarak gösterilmektedir (24). İdeal olarak çekuma ulaş- mada hedef %90-95 olarak gösterilmektedir (25). Çalışmamızda çekuma ulaşılan vaka oranı %85.2’dir. Literatürde çekuma ulaşma oranı %90, %89.3 olarak saptanmıştır (16,17). Çalışmamızda çekuma ulaşılamayan vakalardaki en büyük engel %93.3 oranla bağırsak hazırlığındaki yetersizlik olarak saptanmıştır. Bir çalışmada da kolonoskopi kursiyerlerinin yetersiz bağırsak hazırlığı olan hastalarda yeterli bağırsak hazırlığı olan hastalardan 2.1 kat daha fazla çekuma ulaşmada zorluk yaşadığı belirlenmiştir ve çekuma ulaşmayı zorlaştıran faktörler yetersiz bağırsak hazırlığı, düşük beden kitle indeksi, geçirilmiş mide operasyonu olarak öngörülmüştür (26). Çekuma ulaşmayı bağırsak hazırlığının tam olmaması, kitle varlığı ile kolonoskopun ilerlemesine izin vermeyen darlıkların olması, hastanın bu zor ve invaziv işlemi tolere edememesi olumsuz etkilemektedir (16). Çalışmamızda tüm hastalarda yetersiz bağırsak hazırlığı nedeniyle tamamlanamayan işlem oranı %14 olarak belirlenmiş ve tekrarı önerilmiştir. Park ve ark. çalışmasında hastaların %2.1’inin yetersiz ve %9.9’unun orta düzeyde bağırsak hazırlığına sahip olduğu belirlenmiştir (26). Literatürdeki çalış- malarda yetersiz bağırsak temizliğine bağlı olarak tamamlanamayan kolonoskopi işlemi oranları %13, %34, %11 olarak saptanmıştır (17,27,28). Sonuç olarak bu çalışmada yetersiz bağırsak hazırlığının kolonoskopi işleminin başarısızlıkla sonuçlanmasına ve tekrarlanmak zorunda kalmasına sebep olduğu belirlenmiştir. Bağırsak hazırlığını kaliteli hale getirebilmek için hemşireler olarak hastaları işlem öncesinde bağırsak hazırlığına yalnız fizyolojik olarak değil psikolojik olarak da hazırlamalıyız. Hemşirelere özellikle hassas gruplarda (yaşlı hastalar) hasta eğitiminde önemli sorumluluklar düştüğünü söyleyebiliriz.

1. Ercan S. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi endoskopi ünitesinde yapılmış olan beş yıllık kolonoskopi uygulamaları- nın endikasyon ve sonuç ilişkisinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi 2008;1-58.
2. Aras A, Bozkurt M, Dural C, ve ark. Kolonoskopi sırasında oluşan iatrojenik perforasyon olgularının irdelenmesi. 7. Cerrahi Araştırma Kongresi, Sözel Bildiri 2013;47.
3. American Cancer Society. Gastrointestinal stromal tumor can gastrointestinal stromal tumors be found early? http://www.cancer.org/ acs/groups/cid/documents/webcontent/003103-pdf.pdf Erişim tarihi: 16.03.2016.
4. Dunn K, Rothenberger D. Colon, rectum and anus. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi F, Anderson D, Billiar et al. (Eds) Chapter 29. McGraw-Hill Education.10th Edition 2015;1175-239.
5. Pata C. Özofagogastroduodenoskopi ve kolonoskopi işlemlerinin standardizasyonu için Gastrointestinal Endoskopi Derneği önerileri. SKOP Gastrointestinal Endoskopi Dünyası 2012;7:29-32.
6. Petrini C. Continuos quality improvement in colonoscopy. In: Colonoscopy: Principles and Practice 2009 Waye J, Rex D, Williams C (Eds). 2nd Edition. Wiley Blackwell Publishing, United Kingdom.
7. World Gastroenterelogy Organization. (2007) Winawer S et al. Colorectal cancer screening. http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/ file/guidelines/colorectal-cancer-screening-english-2007.pdf Erişim tarihi:14.06.2016
8. Pan J, Xin L, Ma Y, et al. Colonoscopy reduces colorectal cancer incidence and mortality in patients with non-malignant findings: A meta-analy- sis. Am J Gastroenterl 2016;111:355-65.
9. Vijan S, Inadomi J, Hayward R, et al. Projections of demand and capacity for colonoscopy related to increasing rates of colorectal cancer screening in the United States. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:507-515.
10. T.C. Sağlık Bakanlığı T.C. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanlığı Değerlendirme Raporları, Kolorektal kanser taramaları http:// kanser.gov.tr/Dosya/tarama/kolorektal_kanser_tarama_programi.pdf Erişim tarihi: 15.06.2016.
11. Cohen B. New bowel preparations for colonoscopy. Imaging and Navigation Colonoscopy, European Gastroenterology&Hepatology Review. Touch Briefings 2008;32-4.
12. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc 2006;63(7):894-908.
13. Bal K. Alt gastrointestinal sistemin endoskopik incelemesi. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp fakültesi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri. Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi 2004;89-99.