Aralık 2016

83-85

Cem CENGİZ

TOBB Ekonomi ve Teknoloji Üniversitesi Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara

Brunner gland hamartomu duodenumdaki Brunner bezlerinden köken alan, düz kas ve yağ dokusunun da eşlik edebildiği nadir benign tümörlerdir. Kü- çük boyutlarda iken asemptomatiktirler. Ancak zamanla büyük boyutlara ulaşıp sıklıkla gastrik çıkış obtrüksiyonu, duodenal obstrüksiyon veya gastrointestinal hemorajiye neden olabilirler. Melena veya sadece demir eksikliği anemisi görülebilir.

Demir eksikliği anemisi, dispepsi, Brunner gland hamartomu

Brunner bezleri en fazla bulbusta olmak üzere giderek azalarak duodenum 2. ve 3. kısımlarında görülen, mukus ve bikarbonattan zengin sekresyonu ile mideden gelen asidik kimusun nötralizasyonuna yardımcı olan ve dolayısıyla intestinal sindirimi kolaylaştıran submukozal bezlerdir. Brunner bezlerinde, giderek azalan görülme sıklığına göre sırasıy- la: hiperplazi, adenom ve hamartom gelişebilmektedir. Brunner gland hamartomu çoğunlukla bulbusta, daha nadiren duodenum 2. ve 3. kısmında görülen benign polipoid lezyonlardır. Duodenal tümörlerin %10.6’sını oluştururlar. Endoskopik olarak genellikle uzun saplı, bazen üzerinde ülserasyon izlenebilen ve büyük çaplara ulaşabilen pedinküle poliplerdir. Mikroskopik olarak hiperplazik Brunner bezleri, kanalları, düz kas, yağ dokusu ve lenfoid hücreler ile karakterizedirler. Çoğunlukla asemptomatik olmakla beraber karın ağrısı, şişkinlik, gaz, bulantı gibi dispeptik semptomlara neden olabilirler (1). En sık görülen klinik prezentasyon, gastrointestinal kanama ve intestinal obstrüksiyondur (1-9). Kanama, polibin üzerindeki ülserden kaynaklanan reküren melena ve hematemez şeklinde olabileceği gibi az miktarlarda gizli kanamaların neden olduğu demir eksikliği anemisi de görülebilir. Sapı ile birlikte on iki santimetreye kadar ulaşan boyutlarda olgular bildirilmiştir. Böyle dev boyutlara ulaştığında gastrik çıkış obstrüksiyonu (pilorik obstrüksiyon) veya duodenal obstrüksiyon ve intussusepsiyona yol açabilir (5,8). Endoskopik tedavi ilk seçenek olmakla birlikte bazı olgularda cerrahi gerekebilir (9-15). Bu yazıda, dispepsi ve demir eksikliği anemisi olan kadın hastada duodenumda görülen ve patolojik incelemede Brunner gland hamartomu tanısı alan dev pedinküle polip ve endoskopik tedavisi sunulmaktadır.

Sunulan olguda epigastrik ağrı ve yeni tanı alan demir eksikliği anemisinin etyolojisi olarak duodenum 2. kısımda izlenen, üzerinde 2 adet lineer erozyon olan, kalın ve uzun saplı dev polibin patolojik incelemesi sonucu Brunner gland hamartomu tespit edildi. Duodenumda Brunner gland hiperplazisi ve adenomu nispeten sık görülebilmesine rağ- men özellikle dev Brunner gland hamartomu nadir görülen bir lezyon olup halen literatürde 137 olgu bulunmaktadır. Benign tümörler olmakla beraber bazı olgularda obstrüktif sarılık ve papilla Vater adenokanseri ile birlikte görülmesi malign transformasyonu düşündürse de heterojenite kaybı analizlerinde bunların farklı tümörler oldukları tespit edilmiştir (7). Endoskopik olarak 1-12 cm çaplarında değişen (ortalama 4 cm), pedinküle, üzeri normal duodenal mukoza ile örtülü uzun saplı polipoid lezyonlardır. Başvuru semptom ve bulguları genellikle üst karın ağrısı, polip üzerinde gelişen ülser veya erozyonlara sekonder majör kanamalara bağlı melena ve hematemez veya minör kanamalar nedeniyle gelişen demir eksikliği anemisidir. Özellikle dev boyutlara ulaşan Brunner gland hamartomları gastrik çıkış obstrüksiyonu ve duodenojejunal intussusepsiyona yol açabilirler (5). Yeni yayınlanan bir olgu sunumunda sunduğumuz olgudakine benzer şekilde duodenum 2. kısımda görülen uzun saplı Brunner gland hamartomunun endoskopik ultrasonografi görüntülemesinde polibin baş kısmında kistik yapılar izlenmiş olup patolojik incelemede bunların dilate Brunner gland kanalları olduğu tespit edilmiştir (12). Bir başka çalışmada da Brunner gland hamartomlarının endoskopik ultrasonografik incelemesinde karakteristik olarak tekil veya çoğul submukozal kistik lezyonlar ve heterojen solid kitleler izlenmiştir (15). Ayırıcı tanıda, pedinküle olabilmeleri nedeniyle öncelikle lipom ve gangliositik paragangliom akılda bulundurulmalıdır. Tedavisinde, eski yıllarda cerrahi rezeksiyon yapılmakta iken günümüzde endoskopik snare polipektomi tercih edilen tedavi yöntemleridir. Genellikle kalın ve uzun saplı olmaları nedeniyle kanama komplikasyonunun önlenmesinde polipektomi öncesi bırakılabilir kement uygulaması ve gereğinde hemoklip atılması önemlidir. Ayrıca, duodenumda uzun saplı dev polibin manipülasyonu zor olması itibariyle mümkün olan durumlarda polibin pilordan mideye çekildikten sonra endoloop ve polipektomi uygulaması teknik olarak kolaylık sağlayacaktır. Bununla birlikte endoskopik olarak çıkartılamayan olgularda (13) veya gastrik çıkış obstrüksiyonu ve intussusepsiyon olgularında hala cerrahi tedavi gerekli olabilmektedir (5,7,13,14).

Sunulan olguda epigastrik ağrı ve yeni tanı alan demir eksikliği anemisinin etyolojisi olarak duodenum 2. kısımda izlenen, üzerinde 2 adet lineer erozyon olan, kalın ve uzun saplı dev polibin patolojik incelemesi sonucu Brunner gland hamartomu tespit edildi. Duodenumda Brunner gland hiperplazisi ve adenomu nispeten sık görülebilmesine rağ- men özellikle dev Brunner gland hamartomu nadir görülen bir lezyon olup halen literatürde 137 olgu bulunmaktadır. Benign tümörler olmakla beraber bazı olgularda obstrüktif sarılık ve papilla Vater adenokanseri ile birlikte görülmesi malign transformasyonu düşündürse de heterojenite kaybı analizlerinde bunların farklı tümörler oldukları tespit edilmiştir (7). Endoskopik olarak 1-12 cm çaplarında değişen (ortalama 4 cm), pedinküle, üzeri normal duodenal mukoza ile örtülü uzun saplı polipoid lezyonlardır. Başvuru semptom ve bulguları genellikle üst karın ağrısı, polip üzerinde gelişen ülser veya erozyonlara sekonder majör kanamalara bağlı melena ve hematemez veya minör kanamalar nedeniyle gelişen demir eksikliği anemisidir. Özellikle dev boyutlara ulaşan Brunner gland hamartomları gastrik çıkış obstrüksiyonu ve duodenojejunal intussusepsiyona yol açabilirler (5). Yeni yayınlanan bir olgu sunumunda sunduğumuz olgudakine benzer şekilde duodenum 2. kısımda görülen uzun saplı Brunner gland hamartomunun endoskopik ultrasonografi görüntülemesinde polibin baş kısmında kistik yapılar izlenmiş olup patolojik incelemede bunların dilate Brunner gland kanalları olduğu tespit edilmiştir (12). Bir başka çalışmada da Brunner gland hamartomlarının endoskopik ultrasonografik incelemesinde karakteristik olarak tekil veya çoğul submukozal kistik lezyonlar ve heterojen solid kitleler izlenmiştir (15). Ayırıcı tanıda, pedinküle olabilmeleri nedeniyle öncelikle lipom ve gangliositik paragangliom akılda bulundurulmalıdır. Tedavisinde, eski yıllarda cerrahi rezeksiyon yapılmakta iken günümüzde endoskopik snare polipektomi tercih edilen tedavi yöntemleridir. Genellikle kalın ve uzun saplı olmaları nedeniyle kanama komplikasyonunun önlenmesinde polipektomi öncesi bırakılabilir kement uygulaması ve gereğinde hemoklip atılması önemlidir. Ayrıca, duodenumda uzun saplı dev polibin manipülasyonu zor olması itibariyle mümkün olan durumlarda polibin pilordan mideye çekildikten sonra endoloop ve polipektomi uygulaması teknik olarak kolaylık sağlayacaktır. Bununla birlikte endoskopik olarak çıkartılamayan olgularda (13) veya gastrik çıkış obstrüksiyonu ve intussusepsiyon olgularında hala cerrahi tedavi gerekli olabilmektedir (5,7,13,14).

1. Levine JA, Burgart LJ, Batts KP, Wang KK. Brunner’s gland hamartomas: clinical presentation and pathological features of 27 cases. Am J Gastroenterol 1995;90:290-4.
2. Zangara J, Kushner H, Drachenberg C, et al. Iron deficiency anemia due to a Brunner’s gland hamartoma. J Clin Gastroenterol 1998;27:353-6.
3. Shemesh E, Ben Heroin S, Barshack I, Bar-Meir S. Brunner’s gland hamartoma presenting as a large duodenal polyp. Gastointest Endosc 2000;52:435-6.
4. Stolpman DR, Hunt GC, Sheppard B, et al. Brunner’s gland hamartoma: a rare cause of gastrointestinal bleeding-case report and review of the literature. Can J Gastroenterol 2002;16:309-13.
5. Bayan K, Tüzün Y, Yilmaz S, Bilici A. Pyloric giant Brunner’s gland hamartoma as a cause of both duodenojejunal intussusception and obscure gastrointestinal bleeding. Turk J Gastroenterol 2009;20:52-6.
6. Reichenbach-Klinke E, Miksch T, Orner R, et al. Hamartoma of the duodenum: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Chirurg 2010;81:1115- 7.
7. Hol JW, Stuifbergen WN, Teepen JL, van Laarhoven CJ. Giant Brunner’s hamartoma of the duodenum and obstructive jaundice. An overview of the literature and suspicion of malignancy in a case. Dig Surg 2007;24:452-5.
8. Nakabori T, Shinzaki S, Yamada T, et al. Atypical duodenal ulcer and invagination caused by a large pedunculated duodenal Brunner’s gland hamartoma. Gastrointest Endosc 2014;79:679-80.
9. De la Riva S, Carrascosa J, Munoz-Navas M, et al. Giant Brunner’s gland hamartoma: diagnosis and endoscopic treatment. Gastroenterol Hepatol 2011;34:333-6.
10. Walden DT, Marcon NE. Endoscopic injection and polypectomy for bleeding Brunner’s gland hamartoma: case report and expanded literature review. Gastrointest Endosc 1998;47:403-7.
11. Chen YY, Su WW, Soon MS, Yen HH. Hemoclip-assisted polypectomy of large duodenal Brunner’s gland hamartoma. Dig Dis Sci 2006;51:1670- 72.
12. Iwamuro M, Tanaka T, Ando S, et al. Endoscopic resection of a pedunculated Brunner’s gland hamartoma of the duodenum. Case Rep Gastrointest Med 2016;2016:6707235. doi: 10.1155/2016/6707235. Epub 2016 Aug 8.
13. Sedano J, Swamy R, Jain K, Gupta S. Brunner’s gland hamartoma of the duodenum. Ann R Coll Surg Engl 2015;97:70-2.
14. Gupta V, Singh V, Kalra N, Vaiphei K. Pancreas sparing resection for giant hamartoma of Brunner’s glands. JOP 2009;10:196-9.
15. Hizawa K, Iwai K, Esaki M, et al. Endosonografik features of Brunner’s gland hamartomas which were subsequently resected endoscopically. Endoscopy 2002;34:956-8.