Aralık 2016

86-88

Meltem ERGÜN, Vüsal ABDURRAHMANOV, Özlem SÖNMEZ, Başak ULUÇ

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul

Endoskopik ultrasonografi gastroenteroloji alanında giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Endoskopik ultrasonografi rehberliğinde yapılan girişimsel işlemlerden biri de apse drenajıdır. Ancak nekrotik tümoral implantların endoskopik ultrasonografi rehberliğinde drenajı henüz bildirilmemiştir. Tümoral kitlelerin seyrinde kemoterapötik ajanların etkisiyle tümoral kitlede nekroz gelişmekte ve bu odak enfekte olabilmektedir. Bizim 65 ya- şında metastatik over kanseri olan vakamızda, batın içindeki infekte nekrotik odaklara endoskopik ultrasonografi rehberliğinde drenaj yapılarak ve metalik stent yerleştirilerek, hastanın septik tablodan kurtulması sağlanmıştır

Endoskopik ultrasonografi, metastaz, drenaj

Endoskopik ultrasonografi (EUS) günümüzde tanısal amaçlı kullanımının yanında giderek daha çok terapötik işlemlerde kullanılmaya başlanmıştır. Pankreatik pseudokist drenajı, abdominal apse drenajı, safra kesesi drenajı bunlardan bazıları- dır (1,3). EUS rehberliğinde nekrotik tümöral implant drenajı ise literatürde bildirilmemiştir. Biz metastatik over kanseri tanısı konmuş, kemoterapi sonrası abdominal implantlarında nekrozis ve sonrasında apse gelişmiş ve sepsis kliniği ancak EUS rehberliğinde drenajla düzelmiş bir olguyu sunuyoruz

EUS rehberliğinde pankreatik pseudokist drenajı, batın içi apse drenajı giderek gastroenteroloji pratiğinde daha sık olarak uygulanmaya başlamıştır (1-3). Geniş serilerde EUS rehberliğinde yapılan pankreatik pseudokist drenajının gerek cerrahi tedaviye, gerekse perkütan tedavilere daha üstün olduğu ortaya konmaktadır (4). Abse drenajlarında içeriğin nekrotik ve yoğun debris olması sebebiyle metalik stent kullanımı daha başarılı görülmektedir (5). EUS rehberliğinde safra kesesi drenajı da uygun olgularda oldukça başarılı sonuçlar vermektedir; bu olgularda da metalik stent uygulaması giderek daha sıklıkla uygulanmaktadır (6). Metastatik soliter tümörü olan hastalarda batın içi tümöral implantlar oluşmakta ve kemoterapötik ajanlara yanıt vermektedir. Ne var ki, tümoral kitlede nekroz geliştikçe hastanın zayıflayan immün direncinin de etkisiyle, nekrotik odaklar infekte olabilmektedir. Bizim olgumuzda da daha önce soliter olan bu implantlar giderek nekrotik hale gelmiş ve sonra da apse odaklarına dönüşmüştür. Genel tıbbi praktikte alışılageldiği üzere apse=drenaj ilkesi bu durumda da geçerlidir. Bizim hastamızda da geniş spektrumlu antibiyotiklere rağmen hastanın sepsis tablosu iyileşmemiştir. Bu durumda tedavi alternatifleri cerrahi drenaj, perkütan drenaj ve EUS rehberliğinde drenaj olmaktadır. Cerrahi tedavi hastanın klinik durumunun ağır olması nedeniyle uygulanamamıştır. Perkütan tedavi hastamıza uygulanmış olsa da yoğun debris içeriği nedeniyle tedaviye olumlu bir katkı yaratamamıştır. EUS rehberliğinde metalik stent konmasıyla ancak yoğun debris içeriği drene edilebildiğinden, tedavi başarılı olmuştur. Hastanın septik tablosunda dramatik iyileşme sağlanmış ve kısa sürede ateşleri düşmüş, CRP yanıtı alınmıştır. EUS rehberliğinde nekrotik tümoral implantlar başarılı şekilde drene edilebilir, drenaj sırasında metalik stent konulması tedavi başarısı için gerekli görülmektedir. Literatürde benzer vaka olmaması nedeniyle bizim olgumuzun bu alanda ilk olduğunu düşünmekteyiz. EUS’un bu alanda deneyimli hekimlerce kullanımı başarılı ve güvenilir gözükmektedir.

EUS rehberliğinde pankreatik pseudokist drenajı, batın içi apse drenajı giderek gastroenteroloji pratiğinde daha sık olarak uygulanmaya başlamıştır (1-3). Geniş serilerde EUS rehberliğinde yapılan pankreatik pseudokist drenajının gerek cerrahi tedaviye, gerekse perkütan tedavilere daha üstün olduğu ortaya konmaktadır (4). Abse drenajlarında içeriğin nekrotik ve yoğun debris olması sebebiyle metalik stent kullanımı daha başarılı görülmektedir (5). EUS rehberliğinde safra kesesi drenajı da uygun olgularda oldukça başarılı sonuçlar vermektedir; bu olgularda da metalik stent uygulaması giderek daha sıklıkla uygulanmaktadır (6). Metastatik soliter tümörü olan hastalarda batın içi tümöral implantlar oluşmakta ve kemoterapötik ajanlara yanıt vermektedir. Ne var ki, tümoral kitlede nekroz geliştikçe hastanın zayıflayan immün direncinin de etkisiyle, nekrotik odaklar infekte olabilmektedir. Bizim olgumuzda da daha önce soliter olan bu implantlar giderek nekrotik hale gelmiş ve sonra da apse odaklarına dönüşmüştür. Genel tıbbi praktikte alışılageldiği üzere apse=drenaj ilkesi bu durumda da geçerlidir. Bizim hastamızda da geniş spektrumlu antibiyotiklere rağmen hastanın sepsis tablosu iyileşmemiştir. Bu durumda tedavi alternatifleri cerrahi drenaj, perkütan drenaj ve EUS rehberliğinde drenaj olmaktadır. Cerrahi tedavi hastanın klinik durumunun ağır olması nedeniyle uygulanamamıştır. Perkütan tedavi hastamıza uygulanmış olsa da yoğun debris içeriği nedeniyle tedaviye olumlu bir katkı yaratamamıştır. EUS rehberliğinde metalik stent konmasıyla ancak yoğun debris içeriği drene edilebildiğinden, tedavi başarılı olmuştur. Hastanın septik tablosunda dramatik iyileşme sağlanmış ve kısa sürede ateşleri düşmüş, CRP yanıtı alınmıştır. EUS rehberliğinde nekrotik tümoral implantlar başarılı şekilde drene edilebilir, drenaj sırasında metalik stent konulması tedavi başarısı için gerekli görülmektedir. Literatürde benzer vaka olmaması nedeniyle bizim olgumuzun bu alanda ilk olduğunu düşünmekteyiz. EUS’un bu alanda deneyimli hekimlerce kullanımı başarılı ve güvenilir gözükmektedir.

1. Javed S, Ho S. Endoscopic ultrasound guided perirectal abscess drainage using a novel lumen-apposing covered metal stent. Am J Gastroenterol 2016;111:1381.
2. Vilmann AS, Menachery J, Tang SJ, et al. Endosonography guided management of pancreatic fluid collections. World J Gastroenterol 2015;21:11842-53.
3. Ogura T, Takagi W, Onda S, et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of a right liver abscess with a self-expandable metallic stent. Endoscopy. 2015;47(Suppl 1)UCTN:E397-8.
4. Kawakami H, Itoi T, Sakamoto N. Endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage for peripancreatic fluid collections: where are we now? Gut Liver 2014;8:341-55. Epub 2014 Jul 1.
5. Kawakami H, Kuwatani M, Kawahata S, et al. Endoscopic ultrasound-guided pelvic abscess drainage using a dedicated, wide, flared-end, fully covered self-expandable metal stent. Endoscopy 2015;47(Suppl 1)UCT- N:E265-6.
6. Irani S, Baron TH, Grimm IS, Khashab MA. EUS-guided gallbladder drainage with a lumen-apposing metal stent (with video). Gastrointest Endosc 2015;82:1110-5. Epub 2015 Jul 2