Nisan 2017

19-20

Gökhan DİNDAR, Mesut SEZİKLİ, Emre DÖNMEZ

Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Kocaeli

Hipotiroidi karaciğer üzerine etkisi rastlantısal karaciğer enzim yüksekliklerinden batında asite kadar değişen klinik spektrum içerebilir. Kolestaz ise çoğunlukla hipertiroidide gözlenmekle birlikte her iki klinik durumda izlenebilir. Sunduğumuz hasta endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi amaçlı yönlendirilen fakat takiplerinde intrahepatik kolestaz saptanan ve hipotiroidi tedavisi ile tamamen düzelen bir vaka idi. Literatürde ciddi bilirübin yükseklikleri tiroid hastalıklarında nadiren izlenir. Genellikle de hipertiroidide eşlik eder. Hipotiroidide ılımlı enzim yüksekliği ve bilirübin yüksekliği saptansa da bizim vakamızda olduğu gibi 20’li değerlerde bilirü- bin yüksekliğini literatüre ilk defa sunuyoruz.

Hipotiroidi, hiperbilirübinemi

Karaciğer, tiroid hormonlarının transport, depolanma, metabolizma ve itrahında önemli bir yere sahiptir. Tirod hormon bozukluklarının karaciğer üzerine etkisi ise çeşitlidir. Rastlantısal karaciğer enzim yüksekliklerinden batında asite kadar değişen klinik spektrum içerebilir. Kolestaz ise çoğunlukla hipertiroidide gözlenmekle birlikte her iki klinik durumda izlenebilir. Biz ağır hiperbilirübinemi ile başvuran ve tiroid hormon replasmanı ile tamamen normale dönen bir olgu sunduk

Kolestaz intra ve ekstra hepatik olabilir. Hastanın kliniği ve başlangıç değerlerini ele aldığımızda ALP ve GGT’nin yüksekliğinin AST, ALT’ye göre göreceli düşük kalması, ağrı bulantı kusma vb. şikayetlerinin olmaması ve USG bulguları bizi ekstrahepatik kolestazdan uzaklaştırdı. Klinik pratikte ALP ve ALT oranı bize yol gösterir. ALT/ALP >5 ise bu hepatoselüler tip sarılığı gösterir. Bu oran <2 ise kolestatik tip sarılığa işaret eder. Sepsis, ilaç kullanımı, toksik hepatit, viral hepatit vb. intrahepatik kolestaz nedenleri ekarte edilen hastada levotiroksin tedavisi ile bilirübin değerleri geriledi. Bu nedenle magnetik rezonans kolanjiopankreatografi tetkiki yapılmadı. Bu denli yüksek bilirübin değerleri hipotiroidi seyrinde olağan değildir. Genel olarak hipotiroidizm karaci- ğer hastalıklarına benzer klinik ile izlenebilir. Hasta yorgunluk, kas krampları myalji gibi şikayetlerin yanısıra karaciğer enzim yüksekliği laboratuvar bulgusu ile karşımıza gelebilir (1). İleri derece hipotiroidide ise miksödem koması eksüdatif karakterde asit gelişebilir (2,3). Asit genellikle sağ kalp yetmezliğine bağlı ise de yetmezlik gelişmeden de asit gelişen vakalar vardır. Bunun nedeni de vasküler endotelde permeabilite artışına bağlanmıştır (4). Hipotiroidizmin doğrudan karaciğer yapı veya fonksiyonunu etkileyebileceğine dair kanıtlar da vardır. Hipotirodizmin safra ve bilirübin atılımını engelleyerek kolestatik sarılık yaptığına dair olgu sunumları bulunmaktadır. Deneysel çalışmalarda hipotiroidinin bilirübin UDP-glukuronidaz aktivitesini azaltarak bilirübin ekskresyonunu azalttığını göstermiştir (5). Bu safra akışkanlığı azalması Na+, K+-ATPase içeren membran taşıyıcılarını ve enzimlerini etkiler. Sonuçta hipotioridi; bilirübin ekskresyon azlığı, hiperkolesterolemi ve safra kesesi hipotonisine neden olur (6). Tüm bu değişiklikler kalıcı karaciğer hasarına neden olmadan tiroid hormon replasmanı ile geriye döner (7,8). Hastamızım miksödem kliniğinde olmaması, ek hipotiroidiye bağlı şikayetlerinin olmaması dikkat çekicidir. Ayrıca literatür tarandığında bu denli bilirübin yüksekliği yapması olağan değildir. Altıntaş ve ark.larının yaptığı bir çalışmada ağır sarılığı olan (>5 mg/dl) hastaların etyolojileri izlendiğinden en sık neden malignensiler ve viral hepatitler bulunmuş, sadece bir vakada hipertiroidi suçlanmıştır (9). Bu denli yüksek bilirübin yüksekliği ile gelen hastada her ne kadar hipotirodi saptansa da diğer nedenler de ekarte edilmelidir. Otoimmün hepatit yine düşünülen bir tanı idi. Otoimmün belirteçler negatif idi. Fakat otoimmün hepatitte ilerleyen dönemlerde pozitifleşebilir. Bu nedenle tam olarak ekarte edilemez. Karaciğer biyopsisi yapılabilirdi. Hastanın kliniğinin rahat olması ve tiroid hormon replasmanı ile bilirübin düzeylerindeki belirgin düşüş sağlanması biyopsi seçeneğini erteletti. Hipotiroidi günlük pratikte ağır hiperbilirübinemi yapan nedenler arasında nadir de olsa akılda tutulmalıdır.

Kolestaz intra ve ekstra hepatik olabilir. Hastanın kliniği ve başlangıç değerlerini ele aldığımızda ALP ve GGT’nin yüksekliğinin AST, ALT’ye göre göreceli düşük kalması, ağrı bulantı kusma vb. şikayetlerinin olmaması ve USG bulguları bizi ekstrahepatik kolestazdan uzaklaştırdı. Klinik pratikte ALP ve ALT oranı bize yol gösterir. ALT/ALP >5 ise bu hepatoselüler tip sarılığı gösterir. Bu oran <2 ise kolestatik tip sarılığa işaret eder. Sepsis, ilaç kullanımı, toksik hepatit, viral hepatit vb. intrahepatik kolestaz nedenleri ekarte edilen hastada levotiroksin tedavisi ile bilirübin değerleri geriledi. Bu nedenle magnetik rezonans kolanjiopankreatografi tetkiki yapılmadı. Bu denli yüksek bilirübin değerleri hipotiroidi seyrinde olağan değildir. Genel olarak hipotiroidizm karaci- ğer hastalıklarına benzer klinik ile izlenebilir. Hasta yorgunluk, kas krampları myalji gibi şikayetlerin yanısıra karaciğer enzim yüksekliği laboratuvar bulgusu ile karşımıza gelebilir (1). İleri derece hipotiroidide ise miksödem koması eksüdatif karakterde asit gelişebilir (2,3). Asit genellikle sağ kalp yetmezliğine bağlı ise de yetmezlik gelişmeden de asit gelişen vakalar vardır. Bunun nedeni de vasküler endotelde permeabilite artışına bağlanmıştır (4). Hipotiroidizmin doğrudan karaciğer yapı veya fonksiyonunu etkileyebileceğine dair kanıtlar da vardır. Hipotirodizmin safra ve bilirübin atılımını engelleyerek kolestatik sarılık yaptığına dair olgu sunumları bulunmaktadır. Deneysel çalışmalarda hipotiroidinin bilirübin UDP-glukuronidaz aktivitesini azaltarak bilirübin ekskresyonunu azalttığını göstermiştir (5). Bu safra akışkanlığı azalması Na+, K+-ATPase içeren membran taşıyıcılarını ve enzimlerini etkiler. Sonuçta hipotioridi; bilirübin ekskresyon azlığı, hiperkolesterolemi ve safra kesesi hipotonisine neden olur (6). Tüm bu değişiklikler kalıcı karaciğer hasarına neden olmadan tiroid hormon replasmanı ile geriye döner (7,8). Hastamızım miksödem kliniğinde olmaması, ek hipotiroidiye bağlı şikayetlerinin olmaması dikkat çekicidir. Ayrıca literatür tarandığında bu denli bilirübin yüksekliği yapması olağan değildir. Altıntaş ve ark.larının yaptığı bir çalışmada ağır sarılığı olan (>5 mg/dl) hastaların etyolojileri izlendiğinden en sık neden malignensiler ve viral hepatitler bulunmuş, sadece bir vakada hipertiroidi suçlanmıştır (9). Bu denli yüksek bilirübin yüksekliği ile gelen hastada her ne kadar hipotirodi saptansa da diğer nedenler de ekarte edilmelidir. Otoimmün hepatit yine düşünülen bir tanı idi. Otoimmün belirteçler negatif idi. Fakat otoimmün hepatitte ilerleyen dönemlerde pozitifleşebilir. Bu nedenle tam olarak ekarte edilemez. Karaciğer biyopsisi yapılabilirdi. Hastanın kliniğinin rahat olması ve tiroid hormon replasmanı ile bilirübin düzeylerindeki belirgin düşüş sağlanması biyopsi seçeneğini erteletti. Hipotiroidi günlük pratikte ağır hiperbilirübinemi yapan nedenler arasında nadir de olsa akılda tutulmalıdır.

1. Laycock MA, Pascuzzi RM. The neuromuscular effects of hypothyroidism. Semin Neurol 1991;11:288-94. 2. Thobe N, Pilger P, Jones MP. Primary hypothyroidism masquerading as hepatic encephalopathy: case report and review of the literature. Postgrad Med J 2000;76:424-6. 3. Klein I, Levey GS. Unusual manifestations of hypothyroidism. Arch Intern Med 1984; 144:123-8. 4. Baker A, Kaplan M, Wolfe H. Central congestive fibrosis of the liver in myxedema ascites. Ann Intern Med 1972;77:927-9. 5. Van Steenbergen W, Fevery J, De Vos R, et al. Thyroid hormones and the hepatic handling of bilirubin. I. Effects of hypothyroidism and hy- perthyroidism on the hepatic transport of bilirubin mono- and diconjugates in the Wistar rat. Hepatology 1989; 9:314-21. 6. Inkinen J, Sand J, Nordback I. Association between common bile duct stones and treated hypothyroidism. Hepatogastroenterology 2000;47: 919-21. 7. Huang MJ, Liaw YF. Clinical associations between thyroid and liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:344-50. 8. Gaitan E, Cooper DS. Primary hypothyroidism. Curr Ther Endocrinol Metab 1997;6:94-8. 9. Altıntaş E, Tombak A, Tellioğlu B. Ciddi hiperbilirübinemi nedenleri, tanı ve sağaltımı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2010;9:02-07.