Nisan 2017

-23

Muhammet Yener AKPINAR¹, Bülent ÖDEMİŞ¹, Erkin ÖZTA޹, Orhan ÇOŞKUN¹, Mustafa KAPLAN¹

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Walled-off nekroz, nekrotizan pankreatit geçiren hastalarda görülebilen ciddi bir komplikasyondur. Walled-off nekroz klinik olarak asemptomatik olabileceği gibi farklı ateş, bulantı-kusma, karın ağrısı gibi semptomlarla da kendini gösterebilir. Endoskopik nekrozektomi son yıllarda kullanım sıklığı artan bir tedavi yöntemidir. Perkütan drenaja kıyasla başarı şansı yüksektir. Cerrahi nekrozektomiye kıyasla da daha az mortaliteye sahiptir.

Endoskopik nekrozektomi, walled-off nekroz

Akut pankreatitle ilgili tanımlamalar 2012 Atlanta toplantısında revize edilmiştir (1). Son hali ile peripankreatik sıvı koleksiyonları dört ana başlıkta toplanmıştır. Akut peripankreatik sıvı koleksiyonu, akut nekrotik koleksiyon, pankreatik psödokist ve walled-off nekroz (WON). Ciddi akut pankreatit geçiren hastaların yaklaşık %15 kadarında oluşan WON asemptomatik olabileceği gibi enfekte olup ateş, karın ağrısı gibi semptomlara ya da kitle etkisiyle komşu organlara yaptığı bası sonucu ortaya çıkan bulgularla kendini gösterebilir (2). Endoskopik tedaviler son yıllarda psödokistlerde olduğu gibi WON’da da uygun hastalarda daha sık kullanılır hale gelmiştir (3). Biz burada endoskopik nekrozektomi yaptığımız bir olguyu sunduk.

Akut pankreatit gerek sistemik, gerekse de lokal komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır. Oluşan komplikasyonlar hastaların morbidite ve mortalitesinde artışa yol açar. Akut pankreatit seyri esnasında ortaya çıkan peripankreatik sıvı koleksiyonları dört haftadan uzun süre devam ederse olgunlaşıp sınırları belirgin hale gelen kitlelere dönüşür. İnterstisyel pankreatit geçiren hastalarda ilk evrelerde oluşabilen akut peripankreatik sıvı koleksiyonları psödokistlere, nekrotizan pankreatit geçiren hastalarda görülen akut nekrotik koleksiyonlar ise WON’a ilerleyebilir (4). AP geçiren hastalarda atak sonrası oluşabilen WON veya pankreatik psödokistler enfekte olarak veya semptomatik hale gelerek bu hastaların morbidite ve mortalitesinde artışa neden olurlar. Psödokistlerden farklı olarak WON’u tanımak uygun tedavi için gereklidir. Endoskopik ultrasonografi, BT ve manyetik resonans görüntüleme (MRG) WON tanısında kullanılan gö- rüntüleme yöntemleridir. BT ve MRG her iki lezyonu ayırmada faydalı olup BT’nin sensitivitesi MRG’ye kıyasla dü- şüktür (5). BT uygulanan hastalarda bazı radyolojik kriterler de WON’u psödokistlerden ayırmada kullanılabilir. Septasyonlar, kist içi debrisleri, kalın kist duvarı daha çok WON lehineyken pankreatik kanal dilatasyonunun 4 mm ve üzeri olması ise psödokist lehinedir (6). Klinik olarak akut pankreatit geçiren ve nekrozun erken tanındığı hastalarda ilerleyen haftalarda gelişen pankreatik kistler WON’u akla getirir. Enfekte olan ve/veya semptomatik hale gelen WON tedavi edilmelidir. Literatürde WON için bildirilen tedavi yöntemleri endoskopik nekrozektomi, perkütan drenaj, laparaskopik drenaj ve cerrahi nekrozektomidir. Perkütan drenaj sıklıkla başarısız olur; nedeni WON içindeki solid komponentin perkütan yolla yetersiz temizlenmesidir. Endoskopik nekrozektomi son yıllarda giderek artan sıklıkta başvurulan bir tedavi yöntemidir. WON’un mide ve/veya duodenuma komşu olması veya bu organlara bası yapması endoskopik nekrozektomi için ilk şarttır. Endoskopik nekrozektomi için ikinci şart ise WON’un 4 haftadan uzun süredir var olmasıdır. Bu lezyonlara 4 haftadan daha erken dönemde yapılan endoskopik girişimlerin mortalitede artışla beraber olduğu literatürde bildirilmektedir (7). Her iki lezyon için uygulanılan endoskopik tedavi metodları farklılık gösterebilir. Psödokistler için yapılan transmural drenajlar sıklıkla bir seansta kist sıvısını boşaltmak için yeterlidir. WON için ise sıklıkla birden fazla debritman seansı gerekir (8). Transmural drenaj her iki kistik lezyonda başarı ile uygulanırken transpapiller drenaj WON için çok uygun değildir ve psödokisti olan hastalarda daha sık başvurulan bir drenaj yöntemidir. WON tedavisinde endoskopik nekrozektomi temel hedeftir (9). Kist içi nekrotik debrisler snare ve basket gibi endoskopik cihazlar veya nazokistik drenaj ile sürekli irrigasyon yoluyla temizlenmektedir. Yine psödokistlerden farklı olarak WON tedavisinde mide lümeni ve WON kavitesi arasında oluşturulan fistül traktının daha büyük çaplı stentler yardımıyla açık tutulması gerekir. Sonuç olarak enfekte olan ve/veya semptomatik hale gelmiş WON mutlaka tedavi edilmelidir. Mide veya duodenuma bası yapan veya yakın komşulukta olan lezyonlarda ilk tedavi seçeneği endoskopik kist drenajı ve endoskopik nekrozektomi olmalıdır. Endoskopik tedavinin WON için başarı oranı %70-80, komplikasyon oranı %36 ve mortalite oranı %6 olarak kabul edilir (10,11). Perforasyon, enfeksiyon, kanama, hava embolisi ve stent migrasyonu WON endoskopik tedavisi sonrası görülebilen ve ciddi seyredebilen komplikasyonlardır. Endoskopist, tedavi esnasında oluşabilecek bu komplikasyonların farkında olmalıdır.

Akut pankreatit gerek sistemik, gerekse de lokal komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır. Oluşan komplikasyonlar hastaların morbidite ve mortalitesinde artışa yol açar. Akut pankreatit seyri esnasında ortaya çıkan peripankreatik sıvı koleksiyonları dört haftadan uzun süre devam ederse olgunlaşıp sınırları belirgin hale gelen kitlelere dönüşür. İnterstisyel pankreatit geçiren hastalarda ilk evrelerde oluşabilen akut peripankreatik sıvı koleksiyonları psödokistlere, nekrotizan pankreatit geçiren hastalarda görülen akut nekrotik koleksiyonlar ise WON’a ilerleyebilir (4). AP geçiren hastalarda atak sonrası oluşabilen WON veya pankreatik psödokistler enfekte olarak veya semptomatik hale gelerek bu hastaların morbidite ve mortalitesinde artışa neden olurlar. Psödokistlerden farklı olarak WON’u tanımak uygun tedavi için gereklidir. Endoskopik ultrasonografi, BT ve manyetik resonans görüntüleme (MRG) WON tanısında kullanılan gö- rüntüleme yöntemleridir. BT ve MRG her iki lezyonu ayırmada faydalı olup BT’nin sensitivitesi MRG’ye kıyasla dü- şüktür (5). BT uygulanan hastalarda bazı radyolojik kriterler de WON’u psödokistlerden ayırmada kullanılabilir. Septasyonlar, kist içi debrisleri, kalın kist duvarı daha çok WON lehineyken pankreatik kanal dilatasyonunun 4 mm ve üzeri olması ise psödokist lehinedir (6). Klinik olarak akut pankreatit geçiren ve nekrozun erken tanındığı hastalarda ilerleyen haftalarda gelişen pankreatik kistler WON’u akla getirir. Enfekte olan ve/veya semptomatik hale gelen WON tedavi edilmelidir. Literatürde WON için bildirilen tedavi yöntemleri endoskopik nekrozektomi, perkütan drenaj, laparaskopik drenaj ve cerrahi nekrozektomidir. Perkütan drenaj sıklıkla başarısız olur; nedeni WON içindeki solid komponentin perkütan yolla yetersiz temizlenmesidir. Endoskopik nekrozektomi son yıllarda giderek artan sıklıkta başvurulan bir tedavi yöntemidir. WON’un mide ve/veya duodenuma komşu olması veya bu organlara bası yapması endoskopik nekrozektomi için ilk şarttır. Endoskopik nekrozektomi için ikinci şart ise WON’un 4 haftadan uzun süredir var olmasıdır. Bu lezyonlara 4 haftadan daha erken dönemde yapılan endoskopik girişimlerin mortalitede artışla beraber olduğu literatürde bildirilmektedir (7). Her iki lezyon için uygulanılan endoskopik tedavi metodları farklılık gösterebilir. Psödokistler için yapılan transmural drenajlar sıklıkla bir seansta kist sıvısını boşaltmak için yeterlidir. WON için ise sıklıkla birden fazla debritman seansı gerekir (8). Transmural drenaj her iki kistik lezyonda başarı ile uygulanırken transpapiller drenaj WON için çok uygun değildir ve psödokisti olan hastalarda daha sık başvurulan bir drenaj yöntemidir. WON tedavisinde endoskopik nekrozektomi temel hedeftir (9). Kist içi nekrotik debrisler snare ve basket gibi endoskopik cihazlar veya nazokistik drenaj ile sürekli irrigasyon yoluyla temizlenmektedir. Yine psödokistlerden farklı olarak WON tedavisinde mide lümeni ve WON kavitesi arasında oluşturulan fistül traktının daha büyük çaplı stentler yardımıyla açık tutulması gerekir. Sonuç olarak enfekte olan ve/veya semptomatik hale gelmiş WON mutlaka tedavi edilmelidir. Mide veya duodenuma bası yapan veya yakın komşulukta olan lezyonlarda ilk tedavi seçeneği endoskopik kist drenajı ve endoskopik nekrozektomi olmalıdır. Endoskopik tedavinin WON için başarı oranı %70-80, komplikasyon oranı %36 ve mortalite oranı %6 olarak kabul edilir (10,11). Perforasyon, enfeksiyon, kanama, hava embolisi ve stent migrasyonu WON endoskopik tedavisi sonrası görülebilen ve ciddi seyredebilen komplikasyonlardır. Endoskopist, tedavi esnasında oluşabilecek bu komplikasyonların farkında olmalıdır.

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11. 2. da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC, et al. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2014;101:65-79. 3. Isayama H, Nakai Y, Rerknimitr R, et al. Asian consensus statement on endoscopic management of walled-off necrosis Part 1: Epidemiology, diagnosis, and treatment. J Gastroenterol Hepatol 2016;31:1546-54. 4. Adler DG, Siddiqui AA. What’s in a name? Pancreatic pseudocysts, walled-off necrosis, and pancreatic fluid collections. Endosc Ultrasound 2016;5:215-7. 5. Morgan DE, Baron TH, Smith JK, et al. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. Radiology 1997;203:773-8. 6. Takahashi N, Papachristou GI, Schmit GD. CT findings of walled-off pancreatic necrosis (WOPN): differentiation from pseudocyst and prediction of outcome after endoscopic Therapy. Eur Radiol 2008;18:2522-9. 7. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011;141:1254-63. 8. Voermans RP, Besselink MG, Fockens P. Endoscopic management of walled-off pancreatic necrosis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015;22:20- 6. 9. ASGE Standards of Practice Committee, Muthusamy VR, Chandrasekhara V, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc 2016;83:481-8. 10. Bang JY, Wilcox CM, Trevino J, et al. Factors impacting treatment outcomes in the endoscopic management of walled-off pancreatic necrosis. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:1725-32. 11. van Brunschot S, Fockens P, Bakker OJ, et al. Endoscopic transluminal necrosectomy in necrotising pancreatitis: a systematic review. Surg Endosc 2014;28:1425-38.