Ağustos 2017

47-48

Hakan Ümit ÜNAL¹, Özlem BARUTÇU SAYGILI², Murat SARUdz

Bakırköy Acıbadem Hastanesi ¹Gastroenteroloji Bölümü, İstanbul
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi ²Radyoloji Anabilim Dalı, 3Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul

Dabigatran trombin inhibisyonu yaparak antikoagülan etki gösteren bir ön ilaçtır. Rutin labovatuar takibi ve doz titrasyonu gerektirmemesi varfarine göre kullanım avantajı sağlanken, gastrointestinal sistem üzerine daha sık yan etki oluşturması önde gelen dezavantajlarındandır. Bizim vakamız, dabigatran kullanımına bağlı gelişen özofagus ülser hastasıdır.

Dabigatran, ilaca bağlı özofageal ülser, antikoagülan etki

Özofagusda ilaçlara bağlı gelişen yan etkiler hafif mukozal hiperemiden, derin özofagus ülserlerine ve hatta özofagus perforasyonuna kadar değişebilmektedir. Özofagusda hasar oluşumu ve oluşan hasar derecesini etkileyen faktörler arasında hasta yaşı, özofagus motilitesinin azalması, özofagusda darlık varlığı, ilacın kimyasal yapısı ve ilacın kapsül yapısında olması sayılabilir. Ancak gösterilen en önemli kolaylaştırıcı faktör ilacın az su ile veya susuz içilmesi ve içildikten sonra hastanın uzanmasıdır. Kim ve arkadaşlarının yaptığı çalış- mada (1), ilaç ilişkili özofajitlerin %36’sı antibiyotiklere bağ- lı oluşurken, bunu %34.5 ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar takip etmektedir. Antihipertansif ilaçlar (%11,5), oral antidiyabetikler (%5), varfarin (%2) sıralamada arkada kalan ilaç gruplarıdır. Bizim vakamız yeni anti-koagülanlardan dabigatrana bağlı gelişen özofagus ülser vakasıdır.

Dabigatran, antikoagülasyon amaçlı kullanıma giren trombin inhibitörüdür. Ön ilaç olan dabigatran intestinal absorbsiyon sonrası aktif hale çevrilir (2-4). Atriyal fibrilasyon başta olmak üzere tromboembolik olaylara eğilim yaratan hastalıklarda varfarin yerine kullanılmaya başlanmıştır. Tromboembolik olay oluşum riskini varfarin kadar etkin şekilde azaltması yanısıra, sürekli laboratuvar takibi gerektirmemesi, ilaç etkileşiminin minimum olması önemli avantajları arasında sayı- labilir. Ancak; gastrointestinal sistemde irritan etki ile dispepsi oluşturma sıklığı varfarine göre belirgin yüksektir (2). Bu etkinin nedeni tam olarak açıklanamamış olsa da içerdiği tartanik asite bağlı olabileceği düşünülmektedir. Dispeptik semptomlar yanında, literatürde dabigatrana bağlı özofageal ülser vakaları da bildirilmiştir (2,4-7). Vakaların çoğu ileri yaşta (>75 yaş) ve kadın hastalar olup, ülserler genellikle orta ve alt 1/3 özofagusda görülmüştür. Dabigatran ile asemptomatik özofageal ülserler de olabilmektedir. Toyo ve arkadaş- ları dabigatran kullanırken endsoskopi yapılan 91 hastanın verilerini retrospektif olarak gözden geçirdiğinde hastaların %20.9’unda özofageal ülser saptamışlardır (7). Ülser gelişimi genellikle ilaç başlanmasını takiben ilk bir haftada ortaya çıkmıştır. Dabigatrana bağlı özofajit/ülser vakalarının hepsinde ilaç kesildikten kısa süre sonra semptomlar hızla düzelmiş- tir. Bizim vakamızda hastanın semptomları ilaç başlandıktan yaklaşık 8 hafta sonra ortaya çıkmış olup ülser sol atriyumun özofagusa olan basısına bağlı lüminal daralma bölgesinde ortaya çıkmıştır. Yeni kuşak antikoagülan olan dabigatran avantajları yanında gastrointestinal sistem üzerine yan etkileri ile ön plana çıkmaktadır. Bu yan etkilerin görülme sıklığının azaltılması için ilacın en az bir su bardağı dolusu su ile içilmesi ve içildikten sonraki 30 dk uzanılmaması önerilmektedir. Semptomatik hastalarda ise gastrointestinal sistem üzerine etkileri akla getirilerek ilacın kesilmesi gerekmektedir. Ayrıca bizim vakamızda olduğu gibi ekokardiografi ile sol atriyum dilatasyonu saptanan hastalarda ilacın kullanımı sırasında hasta takibinin daha yakın yapılması, gastrointestinal herhangi bir semptom ortaya çıkması durumunda endoskopik değerlendirme yapılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz.

Dabigatran, antikoagülasyon amaçlı kullanıma giren trombin inhibitörüdür. Ön ilaç olan dabigatran intestinal absorbsiyon sonrası aktif hale çevrilir (2-4). Atriyal fibrilasyon başta olmak üzere tromboembolik olaylara eğilim yaratan hastalıklarda varfarin yerine kullanılmaya başlanmıştır. Tromboembolik olay oluşum riskini varfarin kadar etkin şekilde azaltması yanısıra, sürekli laboratuvar takibi gerektirmemesi, ilaç etkileşiminin minimum olması önemli avantajları arasında sayı- labilir. Ancak; gastrointestinal sistemde irritan etki ile dispepsi oluşturma sıklığı varfarine göre belirgin yüksektir (2). Bu etkinin nedeni tam olarak açıklanamamış olsa da içerdiği tartanik asite bağlı olabileceği düşünülmektedir. Dispeptik semptomlar yanında, literatürde dabigatrana bağlı özofageal ülser vakaları da bildirilmiştir (2,4-7). Vakaların çoğu ileri yaşta (>75 yaş) ve kadın hastalar olup, ülserler genellikle orta ve alt 1/3 özofagusda görülmüştür. Dabigatran ile asemptomatik özofageal ülserler de olabilmektedir. Toyo ve arkadaş- ları dabigatran kullanırken endsoskopi yapılan 91 hastanın verilerini retrospektif olarak gözden geçirdiğinde hastaların %20.9’unda özofageal ülser saptamışlardır (7). Ülser gelişimi genellikle ilaç başlanmasını takiben ilk bir haftada ortaya çıkmıştır. Dabigatrana bağlı özofajit/ülser vakalarının hepsinde ilaç kesildikten kısa süre sonra semptomlar hızla düzelmiş- tir. Bizim vakamızda hastanın semptomları ilaç başlandıktan yaklaşık 8 hafta sonra ortaya çıkmış olup ülser sol atriyumun özofagusa olan basısına bağlı lüminal daralma bölgesinde ortaya çıkmıştır. Yeni kuşak antikoagülan olan dabigatran avantajları yanında gastrointestinal sistem üzerine yan etkileri ile ön plana çıkmaktadır. Bu yan etkilerin görülme sıklığının azaltılması için ilacın en az bir su bardağı dolusu su ile içilmesi ve içildikten sonraki 30 dk uzanılmaması önerilmektedir. Semptomatik hastalarda ise gastrointestinal sistem üzerine etkileri akla getirilerek ilacın kesilmesi gerekmektedir. Ayrıca bizim vakamızda olduğu gibi ekokardiografi ile sol atriyum dilatasyonu saptanan hastalarda ilacın kullanımı sırasında hasta takibinin daha yakın yapılması, gastrointestinal herhangi bir semptom ortaya çıkması durumunda endoskopik değerlendirme yapılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz.

1. Kim SH, Jeong JB, Kim JW, et al. Clinical and endoscopic characteristics of drug-induced esophagitis. World J Gastroenterol 2014;20:10994-9.
2. Bytzer P, Connolly SJ, Yang S, et al. Analysis of upper gastrointestinal adverse events among patients given dabigatran in the RE-LY trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:246-52.
3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
4. Shibagaki K, Taniguchi H, Goto D, et al. Dabigatran-induced asymptomatic esophageal mucosal injury. Gastrointest Endosc 2016;83:472-3; discussion 4.
5. Liu E, Shehata M, Liu T, et al. Prevention of esophageal thermal injury during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2012;35:35-44.
6. Ootani A, Hayashi Y, Miyagi Y. Dabigatran-induced esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:e55-6.
7. Toya Y, Nakamura S, Tomita K, et al. Dabigatran-induced esophagitis: The prevalence and endoscopic characteristics. J Gastroenterol Hepatol 2016;31:610-4.