Ağustos 2017

49-51

Orhan COŞKUN¹, Bülent ÖDEMİŞ¹, Mehmet ALPUA², Erkin ÖZTA޹, Muhammet Yener AKPINAR¹

¹Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara
²Denizli Devlet Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Denizli

Hidatik kistin safra yollarına rüptüre olması sık görülen bir komplikasyondur (%5-25). İntrabiliyer rüptüre bağlı oluşan komplikasyonlardan biri de akut pankreatittir. Karaciğer kist hidatiğinin tedavisinde ideal yaklaşım tartışmalıdır. Tedavide cerrahi yöntemler, perkütan aspirasyon, enjeksiyon ve reaspirasyon metodu ve endoskopik yöntemlerle tedaviler (sfinkterotomi, nazobiliyer drenaj kateteri yerleştirilmesi, stent yerleştirilmesi, kist evakuasyonu) kullanılabilir. Uygun hastalarda safra yollarına rüptüre olmuş hidatik kistin tedavisinde endoskopik kist evakuasyonu tek başına güvenli ve etkin bir tedavi metodudur.

Endoskopik kist evakuasyonu, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

Akut pankreatitin başlıca nedenleri safra taşı ve kronik alkol kullanımı olup tüm vakaların %75’ini oluşturmaktadır (1). Echinococcus granulosus enfeksiyonunun neden olduğu karaciğer hidatik kistinin intrabiliyer rüptüründen kaynaklanan nadir akut pankreatit vakaları bildirilmiştir (2). Hidatik kistin safra yollarına rüptüre olması sık görülen komplikasyonudur (% 5-25). Kist hidatiğin safra yollarına açılması nedeniy- le oluşan akut pankreatit çok daha nadir olarak izlenen bir komplikasyondur (2). Bu olgumuzda karaciğer kist hidatiği olan ve biliyer açılım nedeniyle akut kolanjit ve akut pankreatit komplikasyonları ile başvuran hastanın endoskopik kist evakuasyonu ile tedavisini sunduk.

Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşı ve kronik alkol kullanımıdır. Hidatik kistin intrabiliyer rüptüründen kaynaklanan akut pankreatitin nadir vaka bildirimleri vardır. Karaciğer, hidatik kistlerin en sık görüldüğü yer olup (%50-70) sıklıkla sağ loba yerleşir. İkinci sıklıkta görüldüğü yer akci- ğerlerdir (%20). Nadir olarak dalak, böbrekler, beyin, kaslar, kemik ve pankreasta da kist hidatik yerleşebilir. Hidatik kist, insanlarda yerleştiği organda komşu yapılar üzerinde baskı oluşturana kadar asemptomatiktir. Ancak kistin içindeki hidrostatik basıncın artması, kistin rüptüre olmasına neden olabilir (4). Kistin peritoneal veya torasik boşluğa rüptürü anafilaktik şoka veya birçok yeni kist oluşmasına neden olabilir (3). Safra yoluna hidatik kistin rüptürü, karaciğer kist hidatiği olan hastaların %5-25’inde görülür ve en sık görülen komplikasyondur. Rüptüre olan hidatik kistin içeriği (membranlar, skoleksler, kız kistleri) biliyer kanala atılır. Safra yollarında oluşan obstrüksiyon nedeniyle kolestatik sarılık ve kolanjite neden olabilir. Papiller orifiste membranlar nedeniyle meydana gelen mekanik tıkanıklık sonucu intrapankreatik basıncın artmasına bağlı olarak akut pankreatitin inflamatuvar kaskadı tetiklenir (1). Ayrıca ampulla içerisindeki ekinokok antijenlerine karşı gelişen lokal alerjik reaksiyon da pankreatitin başlamasında rol oynayabilir (1). Bizim olgumuz karın ağrısı, ateş yüksekliği ve sarılık şikayetleri ile başvurmuştu (Charcot tradı). Yapılan laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerine ilave olarak ERCP’de papilden sarkan kist membranlarının görülmesiyle kolestaz, kolanjit ve akut pankreatit tanıları konuldu. Karaciğer kist hidatiğinin tedavisinde ideal yaklaşım tartış- malıdır. Tedavide cerrahi yöntemler, perkütan aspirasyon enjeksiyon ve reaspirasyon (PAIR) metodu ve endoskopik yöntemlerle tedaviler (sfinkterotomi, NBD yerleştirilmesi, stent yerleştirilmesi, kist evakuasyonu) kullanılabilir. Endoskopik sfinkterotomi, safra kanallarına rüptüre olan hidatik kistlerin tedavisinde etkin, güvenilir ve bilinen bir yöntemdir (7). Albendazol, medikal tedavide cerrahi veya perkütan girişimlerle birlikte kullanılan en etkili antihelmintik ilaçtır. Safra yollarına açılmış hidatik kist vakalarında ERCP ile tedavi edilen birçok vakada, takipler sırasında kist hacminin önemli ölçüde küçüldüğü, %25’inde hastaların tamamen düzeldiği ve başka cerrahi tedaviye gerek duyulmadığını gösteren çok sayıda çalışma vardır (6). Endoskopik sfinkterotomi (ES), balon veya basket kateteri ile kist içeriğinin ekstraksiyonu yapılabilir. Endoskopik kist evakuasyonu, nazobiliyer dren (NBD) yerleştirilmesi ve biliyer stent yerleştirilmesi ERCP ile uygulanabilen tedavi yöntemleridir. Akut kolanjit nedeniyle sepsis gelişmiş olan hastalarda, NBD yerleştirilmesi geçici tedavinin ilk tercihi olabilir. Ayrıca, kalan hidatik materyali safra yollarından tamamen temizlemek için ERCP tekrar yapılabilir (6). Bizim olgumuz, tek başına endoskopik kist evakuasyonu ile tedavi edildi ve ek bir tedavi yöntemine gerek duyulmadı. İşlem sonrası takibinde kistin boyutu küçüldü. Sonuç olarak hidatik kistin safra yollarına rüptüre olması nedeniyle en sık görülen komplikasyon akut kolanjittir. Ayrıca akut pankreatit nadiren birlikte görülebilir. Kist hidatik için endemik olan bölgelerde, kist hidatiğin biliyer kanala açılması akut pankreatitin olası nedenlerinden biridir. Bu olgumuz, uygun hastalarda safra yollarına rüptüre olmuş hidatik kistin tedavisinde endoskopik kist evakuasyonunun tek başına gü- venli ve etkili olduğunu göstermiştir.

Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşı ve kronik alkol kullanımıdır. Hidatik kistin intrabiliyer rüptüründen kaynaklanan akut pankreatitin nadir vaka bildirimleri vardır. Karaciğer, hidatik kistlerin en sık görüldüğü yer olup (%50-70) sıklıkla sağ loba yerleşir. İkinci sıklıkta görüldüğü yer akci- ğerlerdir (%20). Nadir olarak dalak, böbrekler, beyin, kaslar, kemik ve pankreasta da kist hidatik yerleşebilir. Hidatik kist, insanlarda yerleştiği organda komşu yapılar üzerinde baskı oluşturana kadar asemptomatiktir. Ancak kistin içindeki hidrostatik basıncın artması, kistin rüptüre olmasına neden olabilir (4). Kistin peritoneal veya torasik boşluğa rüptürü anafilaktik şoka veya birçok yeni kist oluşmasına neden olabilir (3). Safra yoluna hidatik kistin rüptürü, karaciğer kist hidatiği olan hastaların %5-25’inde görülür ve en sık görülen komplikasyondur. Rüptüre olan hidatik kistin içeriği (membranlar, skoleksler, kız kistleri) biliyer kanala atılır. Safra yollarında oluşan obstrüksiyon nedeniyle kolestatik sarılık ve kolanjite neden olabilir. Papiller orifiste membranlar nedeniyle meydana gelen mekanik tıkanıklık sonucu intrapankreatik basıncın artmasına bağlı olarak akut pankreatitin inflamatuvar kaskadı tetiklenir (1). Ayrıca ampulla içerisindeki ekinokok antijenlerine karşı gelişen lokal alerjik reaksiyon da pankreatitin başlamasında rol oynayabilir (1). Bizim olgumuz karın ağrısı, ateş yüksekliği ve sarılık şikayetleri ile başvurmuştu (Charcot tradı). Yapılan laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerine ilave olarak ERCP’de papilden sarkan kist membranlarının görülmesiyle kolestaz, kolanjit ve akut pankreatit tanıları konuldu. Karaciğer kist hidatiğinin tedavisinde ideal yaklaşım tartış- malıdır. Tedavide cerrahi yöntemler, perkütan aspirasyon enjeksiyon ve reaspirasyon (PAIR) metodu ve endoskopik yöntemlerle tedaviler (sfinkterotomi, NBD yerleştirilmesi, stent yerleştirilmesi, kist evakuasyonu) kullanılabilir. Endoskopik sfinkterotomi, safra kanallarına rüptüre olan hidatik kistlerin tedavisinde etkin, güvenilir ve bilinen bir yöntemdir (7). Albendazol, medikal tedavide cerrahi veya perkütan girişimlerle birlikte kullanılan en etkili antihelmintik ilaçtır. Safra yollarına açılmış hidatik kist vakalarında ERCP ile tedavi edilen birçok vakada, takipler sırasında kist hacminin önemli ölçüde küçüldüğü, %25’inde hastaların tamamen düzeldiği ve başka cerrahi tedaviye gerek duyulmadığını gösteren çok sayıda çalışma vardır (6). Endoskopik sfinkterotomi (ES), balon veya basket kateteri ile kist içeriğinin ekstraksiyonu yapılabilir. Endoskopik kist evakuasyonu, nazobiliyer dren (NBD) yerleştirilmesi ve biliyer stent yerleştirilmesi ERCP ile uygulanabilen tedavi yöntemleridir. Akut kolanjit nedeniyle sepsis gelişmiş olan hastalarda, NBD yerleştirilmesi geçici tedavinin ilk tercihi olabilir. Ayrıca, kalan hidatik materyali safra yollarından tamamen temizlemek için ERCP tekrar yapılabilir (6). Bizim olgumuz, tek başına endoskopik kist evakuasyonu ile tedavi edildi ve ek bir tedavi yöntemine gerek duyulmadı. İşlem sonrası takibinde kistin boyutu küçüldü. Sonuç olarak hidatik kistin safra yollarına rüptüre olması nedeniyle en sık görülen komplikasyon akut kolanjittir. Ayrıca akut pankreatit nadiren birlikte görülebilir. Kist hidatik için endemik olan bölgelerde, kist hidatiğin biliyer kanala açılması akut pankreatitin olası nedenlerinden biridir. Bu olgumuz, uygun hastalarda safra yollarına rüptüre olmuş hidatik kistin tedavisinde endoskopik kist evakuasyonunun tek başına gü- venli ve etkili olduğunu göstermiştir.

1. Beltsis A, Chatzimavroudis G, Iliadis A, et al. Intrabiliary rupture of hepatic hydatid cyst presenting as acute pancreatitis and treatment with endoscopic sphincterotomy: report of two cases. Ann Gastroenterol 2005;18:353-6.
2. Katsinelos P, Chatzimavroudis G, Fasoulas K, et al. Acute pancreatitis caused by impaction of hydatid membranes in the papilla of Vater: a case report. Cases J 2009;2:7374
3. Macris GJ, Galanis NN. Rupture of the echinococcus cyst of the liver into the biliary ducts. Am Surg 1966; 32:36-44.
4. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system.11th Ed. Oxford: Black Well Scientific Publicatins; 2002:511-6.
5. Pavlidis TE, Katsinelos PT, Tsiaousis PZ, et al. Intrabiliary rupture of a large liver echinococcal cyst in an adolescent managed with endoscopic sphincterotomy and albendazole. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2006;16:493-6.
6. Dolay K, Akbulut S. Role of endoscopic retrograde cholangio pancreatography in the management of hepatic hydatid disease. World J Gastroenterol 2014;20:15253-61.
7. Bayhan Z, Yılmaz S, Tiryaki Ç, et al. Acute pancreatitis due to rupture of the hydatid cyst into the biliary tract: A case report. NJMR 2014: 2249- 4995.