Aralık 2017

57-61

Seyit UYAR¹, Süleyman DOLU¹, Mehmet KÖK¹, Gökhan KÖKER¹, Mutlu ÇATLI¹, Feyzi BOSTAN¹, Yasin ŞAHİNTÜRK¹, Ayhan Hilmi ÇEKİN²

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1İç Hastalıkları Kliniği, 2Gastroenteroloji Kliniği, Antalya

Giriş ve Amaç: Koroziv madde alımı çoğunlukla pediatrik popülasyonda yanlışlıkla içim sonrası görülse de, erişkin yaş grubunda da hala karşılaşılan bir durumdur. Oluşabilecek hasar içilen maddenin cinsi, miktarı ve mukoza ile temas süresi ile doğrudan ilgilidir. Hasarın erken tespit edilmesi tedavinin en önemli basamağıdır ve endoskopik görüntüleme bu konudaki en önemli yöntemdir. Biz bu çalışmada hastanemize başvurmuş olan erişkin yaş koroziv madde alımlarını retrospektif olarak değerlendirmek istedik. Gereç ve Yöntem: 01 Ocak 2008 ve 01 Temmuz 2017 yılları arasında koroziv madde alımı ile hastanemize başvuran, 18 yaş üstü 125 vaka çalışmaya dahil edildi. Hastaların endoskopik hasar derecesi 0-1-2 olanlar hafif, 3-4 olanlar ciddi hasar olarak değerlendirildi. İçilen maddeler özelliklerine göre asidik, alkali ve diğer olarak gruplandı.. Bulgular: 62 kadın, 63 erkek toplam 125 hastanın yaş ortalaması 39,3±15,1 yıl idi. 90 hastaya (%72) ilk 24-48 saat içinde endoskopi yapılmıştı. 95 hasta (%76) maddeyi yanlışlıkla, 30 hasta (%24) ise suisid amaçlı almıştı. 14 (14,7) hastada özofagus, 43 (%45,3) hastada mide ve 38 (%40) hastada mide ve özofagus beraber tutulmuştu. Hastaların 84?ünde (%67,2) hafif hasar (grade 0-1-2) ve 11?inde (%8,8) ciddi hasar (grade 3-4) vardı. Asidik madde alanlarda hasar oranı ve yaygın tutulum (özofagus ve mide) alkali alanlara göre daha fazla izlendi. Sonuç: Hastaların yaklaşık 2/3?üne endoskopi literatürde önerildiği şekilde, ilk 24-48 saat içinde yapılmıştı. Bilinenin aksine bizim çalışmamızda asidik maddeler hem daha fazla hasara hem de daha yaygın bir tutuluma neden olmuşlardır. Bu nedenle asidik madde alan hastalar da dikkatli izlenmeli ve gereken tedaviler vakit kaybedilmeden yapılmalıdır.

Koroziv alımı, koroziv hasarlanma, özofagus, mide

Koroziv hasarlanma, kostik maddelerin kazara ya da kasıtlı olarak içilmesi neticesinde özofagusta ya da midede değişik derecede hasarlanmaya ve mortaliteye yol açabilen klinik bir durumdur (1). %80?i çocukluk çağında kazara içilmeler neticesinde görülmektedir (2). Erişkin popülasyonda ise çoğunlukla intihar amaçlı hasarlanma olmakta ve bu durum sıklıkla hayati tehdit oluşturmaktadır (3). Oluşabilecek hasarın şiddeti; içilen maddenin cinsi, miktarı ve mukozaya temas süresi ile yakından ilişkilidir. Yüzeyel eritem, erozyon, ülserasyon, nekroz ve son olarak da perforasyon kostik maddenin üst sindirim organlarına erken dönemde verdiği hasarlardır (3). Olay her zaman akut problemlerle atlatılamaz ve uzun dönemde özofagusta ve midede darlıklar, hiatus hernisi, malignite gelişimi gibi kronik komplikasyonlar gelişebilir (4). Üst gastrointestinal sistem endoskopisi oluşabilecek erken hasarı tespit etmenin en iyi yöntemidir ve endoskopik bulgular da gelişebilecek geç komplikasyonları tahmin etmenin majör belirleyicisidir. Özofagogastroduedonoskopinin (ÖGD) genellikle koroziv madde alımı sonrası ilk 12-48 saat içinde yapılması önerilse de, 96. saate kadar güvenli bir şekilde uygulanabilir (3). Mukoza çok hassas olduğu için, oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı işlem boyunca çok nazik olunmalı ve büyük bir özen gösterilmelidir. Zargar ve ark. tarafından oluşturulan endoskopik sınıflama (Tablo1) tedavi ve prognozu belirlemede kullanılan en önemli parametredir (5). Bazı laboratuvar testleri (lökosit sayısı, C-reaktif protein, arter kan gazı), bilgisayarlı tomografi ve endoskopi ultrasonografi de bazı çalışmalarda koroziv hasarın teşhisi ve prognoz açısından kullanılmış olsa da endoskopinin yerine geçememişlerdir (6). Genel olarak koroziv maddeler alkali ya da asit olarak değerlendirilirler. Alkali maddeler daha çok batı toplumlardaki hasarlanmalara neden olurken, asidik maddeler gelişmekte olan ülkelerde koroziv hasara yol açarlar (7). Alkali maddeler daha yoğundurlar ve bu nedenle özofagusta daha uzun süre kalırlar. Bu maddeler doku proteinleri ile birleşerek likefaksiyon nekrozu ve saponifikasyona (sabunlaşmaya) neden olur ve böylece daha derin dokulara penetre olurlar. Ayrıca dokulara alkali absorbsiyonu nedeniyle vasküler tromboz oluşturabilirler (8). Asitli maddeler ise genellikle orofaringeal bölgede ağrıya neden olduğu için fazla miktarda içilemez ve yoğunluğu alkali maddelere göre daha düşük olduğu için hızlı bir şekilde mideye geçerler (1). Bu maddeler süperfisiyal koagülasyon nekrozuna yol açar ve oluşan skar nedeniyle alkali maddeler kadar derin hasar oluşturmazlar (9). Özofagusta oluşan bu skar dokusunun koruyuculuğu nedeniyle de asitli maddelerin daha çok midede hasar oluşturduğu kabul edilir. Koroziv madde alımından hemen sonra hasarlanma başlar. Genellikle 10. günden sonra özofageal iyileşme dönemi, yaklaşık 1 ay sonra da ülserlerde epitelizasyon oluşmaya başlar (3). Bu nedenle 5. ve 15. günler arasında ÖGD yapmaktan kaçınılmalıdır (5). Başlayan bu iyileşme süreci aylarca devam edebilir. Bu nedenle hastalar oluşabilecek komplikasyonlar açısından belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Erişkin popülasyonda koroziv madde alımı ülkemizde de hala karşılaşılan bir durumdur. Biz bu çalışmada, bu konudaki klinik deneyimlerimizi ve endoskopi yapılan hastaların sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

Hastanemize 2008 ve 2017 yılları arasında, koroviz madde alımı tanısıyla yaş ortalaması 39,3 yıl olan toplam 125 eriş- kin hasta başvurusu mevcuttu. Bu durum ülkemizde hala koroziv hasarının önemli ölçüde devam ettiğini göstermekte ve güncel bir konu olarak ele alınmasını gerektirmektedir. Hastaların %72?sine endoskopi ilk 48 saat içinde yapılmıştı. Endoskopinin zamanlaması ile ilgili literatürde tartışma hala devam etmektedir. Poley ve ark. ilk 24 saat içinde yapılan endoskopideki bulgunun tedavi planını belirlediğini belirtmişlerdir (11). 2008 yılında bir çalışma da ise Cheng ve ark. ilk 12 saat içinde yapılan endoskopinin mukozal hasarı daha iyi tespit edebileceğini belirtmiştir (12). Başka bir çalışmada da mümkün olduğunca erken yapılan endoskopinin tedavinin temel noktası olduğu belirtilmiştir (10). Koroziv alımında hasarın şiddeti alınan maddenin cinsine, miktarına ve mukoza ile temas süresi ile ilişkilidir (13). Bizim çalışmamızda alı- nan maddelere bakıldığında 11 madde nötr ya da ne içildiği bilinmeyen, geri kalanların ise yarısı alkali madde yarısı da asidik maddeydi. 95 kişi yanlışlıkla, 30 kişi ise suisid amaçlı koroziv almıştı. Hastalarımızın ortalama hastanede yatırılma süresi 3 gündü. 30 hastanın endoskopisi normal, 84 (%67,2) hastada hafif hasar (grade 1-2 ) ve 11 (%8,8) hastada ciddi hasar (grade 3-4) mevcuttu. Cheng ve ark.?nın 2008 yılında Tayvan?da yaptığı retrospektif çalışmada 273 koroziv alımı incelenmiş ve hastaların %44?ünde ciddi hasar görülmüş- tür (12). Bu çalışmada sadece 3 (%1) hastanın endoskopisi normal bulunmuş ve bu durum çoğunluğun intihar amaçlı maddeyi almasına bağlanmış. Bizim taramamızda yanlışlıkla alımlar çoğunluğu oluşturduğu için, iki çalışma arasındaki farklılık alım nedenine bağlanabilir. Alınan maddenin asidik ya da alkali olması durumuna göre hastaları karşılaştırdığımızda; alkali madde içenlerde hasar olmama yüzdesi asidik madde içenlere göre daha yüksek iken, asidik madde içenlerde ise hem hafif hem de ciddi hasar görülme yüzdesi alkalilere göre istatistiksel olarak daha yüksektir. Ayrıca, alkali madde içenlerde tutulum olmama yüzdesi asidik madde içenlere göre daha yüksek iken, asidik madde içenlerde tutulumun özofagus ve midede beraber gö- rülme yüzdesi alkalilere göre istatistiksel olarak daha yüksekti. Bu durum genel literatür bilgisi olan asitli maddelerin daha hafif hasar oluşturduğu (9) bilgisi ile tezat oluşturmaktadır. Çalışmamızda asidik madde alanların medyan hastanede kalış süresi de alkali alanlara göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Hastaların hasar derecesine göre yaş ve cinsiyet açısından fark yoktu. Bu çalışmada prospektif çalışma yapma imkanı olmayan bir durum olan koroziv madde hasarını retrospektif olarak de- ğerlendirdik ve verilerimizi paylaştık. Alınan maddenin bazılarının bilinememesi ve içilen miktarın belirtilmemesi çalış- mamızın kısıtlılıklarından sayılabilir. Ciddi hasarlı hastaların sayısının az olması nedeniyle tutulan organ ve endoskopi uy- gulama zamanında karşılaştırma yapılamaması da diğer bir kısıtlılık olarak belirtilebilir. Koroziv madde alımı geri dönüşsüz mide ve/veya özofagus hasarına yol açabilen bir durum olarak hala klinisyelerin kar- şısına çıkmaktadır. Alınan maddenin cinsine, alınma nedenine, miktarına ve hastanın klinik durumuna göre hastalara ilk değerlendirilme yapılmalı ve 24-48 saat içinde endoskopi yapılması planlanmalıdır. Endoskopi tanı, tedavi ve prognoz açısından en önemli diyagnostik yöntem olmaya devam etmektedir. Bilinenin aksine bizim çalışmamızda asidik maddeler hem daha fazla hasara hem de daha yaygın bir tutuluma neden olmuşlardır. Bu nedenle asidik madde alımları da göz ardı edilememelidir.

01 Ocak 2008 ve 01 Temmuz 2017 tarihleri arasında hastanemize koroziv madde içme şikayeti ile başvuran 18 yaş üstü hastalar retrospektif olarak tarandı. Hastaların demografik verileri, içilen maddenin cinsi ve miktarı, endoskopi yapılma zamanı, endoskopik bulgu ve hastane yatış süreleri hasta dosyalarından incelendi. Hastaların endoskopik hasar derecesi grade 0-1-2 olanlar hafif, grade 3-4 olanlar da ciddi olarak gruplandı (10). Endoskopi yapılamamış olan hastalar çalış- maya dahil edilmedi. Sodyum hidroksit, potasyum hidroksit, sodyum karbonat, amonyak, amonyum hidroksit, sodyum hipoklorit içeren ve sodyum fosfat içeren çamaşır suyu ve çeşitli yüzey temizleyiciler alkali, sülfürik asit, oksalik asit, hidroklorik asit ve fosforik asit içeren kireç çözücü ve çeşitli temizleyici maddeler de asidik olarak kabul edildi. Tiner nötr olduğu için ve içtiği maddeyi bilmeyen kişiler de diğerleri olarak değerlendirildi. Çalışma etik kurul onayı hastanemiz etik kurulundan alındı ve çalışma prosedürü Helsinki Deklerasyonuna uygun olarak yapıldı. İstatistik analizler Tanımlayıcı istatistikler frekans, yüzde, ortalama, standart sapma (SS) ve medyan, minimum (min), maksimum (max) değerleri ile sunulmuştur. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkilerin analizinde Fisher?s Exact Test veya Pearson ki-kare testi kullanılmıştır. Normallik testinde gruptaki örneklem sayısı 50?den küçük olduğunda Shapiro Wilks, büyük oldu- ğunda Kolmogorov-Smirnov testi kullanılmıştır. İki grubun ölçüm değerleri arasındaki farkın analizinde normallik varsayımının sağlanmadığı durumlarda Mann-Whitney U testi, sağlandığı durumlarda Student t testi kullanılmıştır. Analizler SPSS 21.0 paket programı ile yapılmıştır. 0,05?den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Çalışmamızda toplam 125 hasta (62 kadın, 63 erkek) retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 39,3±15,1 yıl idi. Hastaların 55?ine (%44) ilk 24 saat içinde, 35?ine (%28) 24-48 saat arasında ve kalan 35?ine de (%28) 48. saatten sonra endoskopi yapılmıştı. Hastaların ortalama hastanede yatış süreleri 2,95±2,9 gündü. 57 hasta (%45,6) alkali, 57 hasta (%45,6) asit ve kalan 11 hasta da (%8,8) iki gruba da girmeyen madde almıştı. 95 hasta (%76) maddeyi yanlışlıkla, 30 hasta (%24) ise suisid amaçlı almıştı. 30 (%24) hastanın endoskopisinde tutulum tespit edilmemişti. Kalan 95 (%76,4) hastanın 14?ünde (14,7) özofagus, 43?ünde (%45,3) mide ve 38?inde (%40) mide ve özofagus beraber tutulmuştu. Hastaların 84?ünde (%67,2) hafif hasar (grade 0-1- 2) ve 11?inde (%8,8) ciddi hasar (grade 3-4) vardı (Tablo 2). Alkali madde alan toplam 57 hastanın (29 kadın, 28 erkek) ortalama yaşı 36,2±14,9 yıl, asidik madde alan 57 hastanın (28 kadın, 29 erkek) ortalama yaşı ise 42,3±15,1 yıl idi. İki grup arasında cinsiyet açısından fark yok (p=0,851), yaş açı- sından anlamlı istatistiksel fark mevcuttu (p=0,033). Hastaların medyan hastanede yatış süreleri alkali içenlerde 2 (1- 10) gün, asit içenlerde 2 (1-21) gündü (p=0,001). Yapılan endoskopilerde alkali içenlerin 23?ünde (%40,4) organ tutulumu yok, 33 kişide (%57,9) hafif hasar ve 1 kişide (%1,8) ciddi hasar, asit içenlerin ise 4?ünde (%7) tutulum yok, 44 kişide (%77,2) hafif hasar ve 9 kişide (%15,8) ciddi hasar mevcuttu (p<0,001). Hasar oluşan organlara bakıldığında ise; alkali içenlerin 6?sında (%10,5) özofagus, 23 kişide (%40,4) mide, 5 kişide (%8,8) özofagus ve mide beraber, asit içenlerin de 7?sinde (%12,3) özofagus, 17 kişide (%29,8) mide ve 29 kişide (%50,9) özofagus ve midede hasar oluşumu vardı (p<0,001) (Tablo 3). Hafif hasarlı toplam 84 hastanın (40 kadın, 44 erkek) ortalama yaşı 40,6±14,9 yıl, ciddi hasarlı toplam 11 hastanın (5 kadın, 6 erkek) ortalama yaşı 45,4±13,2 yıldı ve iki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından fark yoktu. Hastaların medyan hastanede yatış süreleri hafif hasarlılarda 2 (1-7) gün, ciddi hasarlılarda 8 (4-21) gündü (p<0,001). Hafif [65 (%77,4) kişi yanlışlıkla, 19 (%22,6) kişi suisid amaçlı] ve ciddi hasar [7 (%63,6) kişi yanlışlıkla, 4 (%36,4) kişi suisid amaçlı] olu- şumunda yanlışlıkla içen hastalar ve suisidal amaçla içenler arasında fark yoktu (p=0,453). Hastaların endoskopi yapılma zamanı ve organ tutulumları arasında, hafif ve ciddi hasarlı gruplar arasında istatistiksel karşılaştırma yapılamamıştır (Tablo 3).

Hastanemize 2008 ve 2017 yılları arasında, koroviz madde alımı tanısıyla yaş ortalaması 39,3 yıl olan toplam 125 eriş- kin hasta başvurusu mevcuttu. Bu durum ülkemizde hala koroziv hasarının önemli ölçüde devam ettiğini göstermekte ve güncel bir konu olarak ele alınmasını gerektirmektedir. Hastaların %72?sine endoskopi ilk 48 saat içinde yapılmıştı. Endoskopinin zamanlaması ile ilgili literatürde tartışma hala devam etmektedir. Poley ve ark. ilk 24 saat içinde yapılan endoskopideki bulgunun tedavi planını belirlediğini belirtmişlerdir (11). 2008 yılında bir çalışma da ise Cheng ve ark. ilk 12 saat içinde yapılan endoskopinin mukozal hasarı daha iyi tespit edebileceğini belirtmiştir (12). Başka bir çalışmada da mümkün olduğunca erken yapılan endoskopinin tedavinin temel noktası olduğu belirtilmiştir (10). Koroziv alımında hasarın şiddeti alınan maddenin cinsine, miktarına ve mukoza ile temas süresi ile ilişkilidir (13). Bizim çalışmamızda alı- nan maddelere bakıldığında 11 madde nötr ya da ne içildiği bilinmeyen, geri kalanların ise yarısı alkali madde yarısı da asidik maddeydi. 95 kişi yanlışlıkla, 30 kişi ise suisid amaçlı koroziv almıştı. Hastalarımızın ortalama hastanede yatırılma süresi 3 gündü. 30 hastanın endoskopisi normal, 84 (%67,2) hastada hafif hasar (grade 1-2 ) ve 11 (%8,8) hastada ciddi hasar (grade 3-4) mevcuttu. Cheng ve ark.?nın 2008 yılında Tayvan?da yaptığı retrospektif çalışmada 273 koroziv alımı incelenmiş ve hastaların %44?ünde ciddi hasar görülmüş- tür (12). Bu çalışmada sadece 3 (%1) hastanın endoskopisi normal bulunmuş ve bu durum çoğunluğun intihar amaçlı maddeyi almasına bağlanmış. Bizim taramamızda yanlışlıkla alımlar çoğunluğu oluşturduğu için, iki çalışma arasındaki farklılık alım nedenine bağlanabilir. Alınan maddenin asidik ya da alkali olması durumuna göre hastaları karşılaştırdığımızda; alkali madde içenlerde hasar olmama yüzdesi asidik madde içenlere göre daha yüksek iken, asidik madde içenlerde ise hem hafif hem de ciddi hasar görülme yüzdesi alkalilere göre istatistiksel olarak daha yüksektir. Ayrıca, alkali madde içenlerde tutulum olmama yüzdesi asidik madde içenlere göre daha yüksek iken, asidik madde içenlerde tutulumun özofagus ve midede beraber gö- rülme yüzdesi alkalilere göre istatistiksel olarak daha yüksekti. Bu durum genel literatür bilgisi olan asitli maddelerin daha hafif hasar oluşturduğu (9) bilgisi ile tezat oluşturmaktadır. Çalışmamızda asidik madde alanların medyan hastanede kalış süresi de alkali alanlara göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Hastaların hasar derecesine göre yaş ve cinsiyet açısından fark yoktu. Bu çalışmada prospektif çalışma yapma imkanı olmayan bir durum olan koroziv madde hasarını retrospektif olarak de- ğerlendirdik ve verilerimizi paylaştık. Alınan maddenin bazılarının bilinememesi ve içilen miktarın belirtilmemesi çalış- mamızın kısıtlılıklarından sayılabilir. Ciddi hasarlı hastaların sayısının az olması nedeniyle tutulan organ ve endoskopi uy- gulama zamanında karşılaştırma yapılamaması da diğer bir kısıtlılık olarak belirtilebilir. Koroziv madde alımı geri dönüşsüz mide ve/veya özofagus hasarına yol açabilen bir durum olarak hala klinisyelerin kar- şısına çıkmaktadır. Alınan maddenin cinsine, alınma nedenine, miktarına ve hastanın klinik durumuna göre hastalara ilk değerlendirilme yapılmalı ve 24-48 saat içinde endoskopi yapılması planlanmalıdır. Endoskopi tanı, tedavi ve prognoz açısından en önemli diyagnostik yöntem olmaya devam etmektedir. Bilinenin aksine bizim çalışmamızda asidik maddeler hem daha fazla hasara hem de daha yaygın bir tutuluma neden olmuşlardır. Bu nedenle asidik madde alımları da göz ardı edilememelidir.

1. Koçak E. Özofagus?un acil problemleri. Endoskopi 2010;18:46-51. 2. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. Am J Gastroenterol 1992;87:1-5. 3. Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2013;19:3918-30. 4. Karaoğlu AÖ, Özütemiz Ö, İlter T, Batur Y, Yönetçi N, Tekeşin O. Caustic ingestion injuries: evaluation of 108 cases. Turk J Gastroenterol 1998;9:55-60. 5. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modifiedendoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991;37:165-69. 6. Uyar S, Kök M. Neutrophil to lymphocyte ratio as a predictor of endoscopic damage in caustic injuries. J Clin Toxicol 2017;7: Doi: 10.4172/2161-0495.1000349 7. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology 1989;97:702-7. 8. Mamede RC, de Mello Filho FV. Ingestion of caustic substances and its complications. Sao Paulo Med J 2001;119:10-5. 9. Havanond C. Is there a difference between the management of grade 2b and 3 corrosive gastric injuries? J Med Assoc Thai 2002;85:340-4. 10. Cabral C, Chirica M, de Chaisemartin C, et al. Caustic injuries of the upper digestive tract: a population observational study. Surg Endosc 2012;26:214-21. 11. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, et al. Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004;60:372-7. 12. Cheng HT, Cheng CL, Lin CH, et al. Caustic ingestion in adults: the role of endoscopic classification in predicting outcome. BMC Gastroenterol 2008;8:31. 13. Goldman LP, Weigert JM. Corrosive substance ingestion: a review. Am J Gastroenterol 1984;79:85.