Nisan 2018

27-29

Tülay DİKEN ALLAHVERDİ, Yusuf GÜNERHAN

Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kars

Giriş ve Amaç: Kolonoskopik perforasyonlar nadir görülen komplikasyonlardır. Biz bu çalışmamızda kolonoskopi ile iatrojenik kolon perforasyonu tanısı konulan hastaların değerlendirilmesi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmada Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Endoskopi Ünitesinde Ocak 2008-Aralık 2017 tarihleri arasında kolonoskopi yapılan hastalar arasından iatrojenik kolon perforasyonu tanısı konulanlar retrospektif olarak değerlendirildi. Kolonoskopi sırasında ve sonrasında iatrojenik kolon perforasyonu belirlenen olguların demografik özelliklerinin yanı sıra klinik bulgular ve yapılan cerrahi girişimler takipleriyle birlikte kaydedildi. Bulgular: Endoskopi ünitemizde 1712?si erkek, 1850?si kadın olmak üzere toplam 3562 hastaya kolonoskopi yapıldığı belirlendi. Bunun 2561 tanesi total kolonoskopi, 1001 tanesi rektosigmoidoskopi idi. Bu olguların 300 tanesine polip eksizyonu, 858 tanesine kolon biyopsisi yapıldı. Toplam 8 hastada iatrojenik kolon perforasyonu meydana geldi. Hastaların 7 tanesine işlem esnasında, 1 tanesine ise 24 saat sonra kolon perforasyonu tanısı konuldu. Kolonoskopi sırasında kolon perforasyonu tespit edilen hastalardan 5 tanesine primer kolorafi, 1 tanesine primer kolografi ve ince barsak rezeksiyon anastomozu ve geriye kalan birine ise Hartmann prosedürü uygulandı. Konoskopi işleminden 24 saat sonra kolon perforasyonu saptanan diğer hastaya da Hartmann prosedürü uygulandı. Sonuç: Kolonoskopi esnasında çeşitli predispozan nedenlerle perforasyon görülebilir. Perforasyonu olan hastalara erken dönemde primer onarım tercih edilirken, geç dönemde stoma açılmalıdır. Deneyimli merkezlerde konservatif tedavi de yapılabilir.

Kolonoskopi, perforasyon, iatrojenik

Nadir bir komplikasyon olarak görülen kolonoskopik perforasyonlar merkezden merkeze göre sayı olarak değişmektedir. Kolon perforasyonunun tanısal kolonoskopilerde %0.03- %0.65, terapötik kolonoskopilerde ise %0.073-2.14 oranında geliştiği bildirilmiştir (1). Perforasyonların %53?ünün sigmoid ve rektosigmoid bileşkede, %5?inin inen kolonda, %15?inin transvers kolonda, %15?inin çıkan kolonda ve %24?ünün çekumda görüldüğü rapor edilmiştir (2). Kolon perforasyonunda tedavi yaklaşımı konservatif ve cerrahi yaklaşım olarak ikiye ayrılmaktadır. Küçük perforasyonlar, peritonit bulgusu olmayan hastalar, barsak temizliği iyi yapılan hastalar ve kolonoskopi sırasında fark edilmeyen perforasyonlar konservatif olarak izlenebilir (1,2). Cerrahi yaklaşımda ise açık cerrahi, endoskopik klip uygulamaları pratikte yaygın olarak yapılmaktadır (1,2). Biz bu çalışmamızda kolonoskopi ile iatrojenik kolon perforasyonu tanısı konulan hastaların değerlendirilmesini amaçladık.

Nadir olarak ortaya çıkmasına rağmen kolonoskopiye bağlı olarak şekillenen en ciddi komplikasyonlardan biri iatrojenik kolon perforasyonudur. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olan iatrojenik kolon perforasyonu genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Kolonoskopide elektrokoter uygulamalarında küçük perforasyonlar, mekanik yaralanmalarda büyük perforasyonlar meydana gelebilir (3). Deneyimli merkezlerde iatrojenik kolon yaralanması ortalama %0.016-08 oranındadır (4,5). Bizim çalışmamızda da 9 yıllık tanısal ve işleme dayalı kolonoskopide perforasyon oranı %0.22 olarak belirlendi. İatrojenik perforasyon en fazla sigmoid kolon ve rektosigmoid bileşkede meydana gelmektedir (6). Bizim çalışmamızda da en fazla sigmoid kolonda perforasyon mevcuttu. Kolonoskopide perforasyon riskini arttıran faktörler; yaş, inflamatuvar barsak hastalığı, divertikülozis, steroid kullanımı, malignite, invaziv işlemler ve endoskopistlerin deneyimsizliği şeklinde sıralanabilir (3). Literatürde endoskopistin deneyimsiz olması da iatrojenik kolon perforasyonuna predispozan bir faktör (1,2) olarak gösterilmesine rağmen bu durumun oranını belirten bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır. Çalışmamızda, 7 olgumuzda da endoskopistin bu konuda yeterli deneyime sahip olmadığı için perforasyon geliştiği düşünüldü. Çünkü bu perforasyonlar endoskopi eğitimi alındıktan sonra, bu endoskopistlerin işlemleri yaptıkları ilk günlerde ortaya çıktı. Diğer taraftan iatrojenik perforasyon için bir risk faktö- rü olarak görülen divertikülosis veya divertikülit durumu da hava insuflasyonu sırasında perforasyon oluşturabilir (7). Çalışmamızda olgularımızın 1 tanesinde divertikülitin perforasyonu kolaylaştırdığı veya sekonder olarak perforasyona neden olduğu tespit edildi. Bu hastada sol alt kadran ağrısı olan ve çekilen bilgisayarlı tomografide şüpheli kitlesel görünüm ve divertikülle uyumlu bulgu saptandı. Hastaya kolon tümö- rü şüphesi nedeniyle kolonoskopi planlandı. Kolonoskopide sigmoid kolon proksimalinde birkaç adet inflame divertikül görüldü. Kolonoskopi sırasında divertikülite uyan bölgeden perforasyon olduğu gözlendi. Hastaya Hartmann prosedürü uygulandı. İotrojenik perforasyonla ilgili diğer çalışmalarda diveritkülite bağlı perforasyonlar bildirilmesine rağmen etkili olduğu oran verilmemiştir. Ayrıca literatürde iatrojenik perforasyonun yaşla ilgili kolon duvarındaki yapısal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkmasında artış görülebileceğine ilişkin düşünceler vardır. İatrojenik perforasyonu konu edinen çalışmalarda yaş ortalamaları 65 ve üzeri bulunurken (8) bizim çalışmamızda bu oran 62 olarak belirlenmiştir. Perforasyondan şüphelenilen hastalarda akciğer grafisi, ayakta direkt karın grafisi, sol lateral dekübitis karın grafisi başlangıçta çekilmelidir. Grafilerde herhangi bir bulgu saptanmayan fakat perforasyon şüphesi olabilecek hastalarda ise tanı koy- mak için abdominal bilgisayarlı tomografi yapılmalıdır (3). Çalışmamızda olguların 7?sinde kolonoskopi sırasında iatrojenik kolonoskobik perforasyon tanısı konulduğundan grafi veya tomografi alınmadı ancak kolonoskopiden 24 saat sonra tespit edilen vakada ise çekilen ayakta direk karın grafisinde diyafram altında hava göründü ve perforasyon tanısı konuldu. Olgularımızın 7 tanesinde perforasyon işlem esnasında tesbit edildi ve bu hastalarda perforasyon yerinin bir tanesinde inen kolon, altı tanesinde sigmoid kolon olduğu görüldü. Bu hastalara primer onarım yapıldı. Bu hastalarımızdan bir tanesinin öyküsünde yaklaşık iki yıl boyunca karında ara sıra ağrı şikayetiyle hastaneye başvurduğu öğrenildi. Genel cerrahi polikliniğine yine aynı şikayetle başvuran hastaya kolonoskopi planlandı. Hastanın yapılan kolonoskopisinde 70. cm?de perforasyon meydana geldi. Ameliyata alınan hastada insidental olarak ince barsak tümörü tespit edildi. Kolona primer onarım yapılırken aynı seansta ince barsak rezeksiyon anastomoz yapıldı. Kolonoskopi esnasında hastaların %5?inde işlem sonrasında ağrı görülebilir. Fakat ağrı şikayeti devam ederse hastalara karın muayenesi yapılmalı ve ayakta direkt karın grafisi çekilmelidir (9,10). Çalışmamızdaki bir olguda ise kolonosokopi sonrasında 1 gün devam eden karın ağrısı nedeniyle hasta tekrar hastaneye yatırıldı. Yapılan fizik muayenesinde karında hassasiyet, rebaund, defans mevcuttu. Ayakta direkt karın grafisinde diyafragma altında hava görüldü. Hasta ameliyat alındı ve Hartmann prosedürü uygulandı. Kolonoskopik perforasyonlarda konservatif, endoskopik ve cerrahi olmak üzere üç farklı tedavi seçeneği vardır. Literatürde peritoneal irritasyonun veya abdominal sepsisin olmadığı hastalarda konservatif tedavi ile küçük çaplı perforasyonların herhangi bir problem olmadan tamamen kapandığı belirtilmiştir (2,3). Konservatif tedavi işlem esnasında fark edilen, peritoneal irritasyon bulgusu olmayan, retroperitoneal yerleşimli olan perforasyonlarda da denenebilir (11). Bizim çalışmamızda perforasyon 7 hastada işlem esnasında fark edildiği halde, hiçbir hastaya konservatif tedavi uygun görülmedi. Bunun nedeni hekimlerin tercihi ve hastaların ileri yaşta olmasına bağlanabilir. İatrojenik kolon perforasyonlarında olguların cerrahi tedavisinde endoskopik klip uygulamaları, laparoskopik onarım gibi seçenekler mevcuttur (9,12). Endoskopik klip yöntemiyle ilgili kapama daha çok 1 cm?den küçük perforasyonlarda daha başarılıdır (13). Çalışmamızda hem vakaları- mızın 1 cm?den daha büyük perforasyona sahip olması hem de merkezimizde endoskopik klip uygulamalarının henüz yapılamaması ve bu konuda deneyimli endoskopistimiz bulunmadığından klip uygulamasına gidilmedi. Çalışmamızda tüm hekimlerimiz açık ameliyat tekniğini tercih etmişlerdir. Sonuç olarak; iatrojenik kolon perforasyonu kolonoskopi esnasında görülebilecek komplikasyonlardandır. Bu nedenle hastaların işlem öncesi iyi bilgilendirilmesi gereklidir. Ayrıca işlem sonrası hastalar iyi takip edilmeli, karın ağrısı şikayeti olan hastaların iyi değerlendirilerek olası bir komplikasyonda tedavilerinin yapılması gereklidir.

Çalışmada Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Endoskopi ünitesinde Ocak 2008-Aralık 2017 tarihleri arasında kolonoskopi yapılan hastalar arasından iatrojenik kolon perforasyonu tanısı konulanlar retrospektif olarak de- ğerlendirildi. Kolonoskopi sırasında ve sonrasında iatrojenik kolon perforasyonu belirlenen olguların demografik özelliklerinin yanı sıra klinik bulgular ve yapılan cerrahi girişimler takipleriyle birlikte kaydedildi.

Bu çalışma kapsamında 9 yıllık süreçte 1712 tanesi erkek, 1850 tanesi kadın olan toplam 3562 hastaya kolonoskopi yapıldı. Erkeklerin yaş ortalaması 49 (minimum: 20, maksimum: 90), kadınların yaş ortalaması ise 39?du (minimum: 20, maksimum: 86). Ünitemizde bu süre boyunca hastaların 2561 tanesine total kolonoskopi, 1001 tanesine rektosigmoidoskopi yapılmıştı. Bu olgularımızın 300 tanesine polip eksizyonu, 858 tanesine de kolon biyopsisi yapıldı. 6?sı kadın 2?si erkek toplam 8 hastada iatrojenik kolon perforasyonu meydana geldi. İatrojenik kolon perforasyonu tanısı konulan hastaların yaş ortalaması 62 idi (minimum: 27, maksimum: 83) (Tablo 1). Hastaların 7 tanesine kolonoskopi esnasında, 1 tanesine ise kolonoskopiden 24 saat sonra iatrojenik kolon perforasyonu tanısı konuldu. Bu çalışmada iatrojenik kolon perforasyon oranı %0.22 olarak belirlendi. Hastalarımızın 6 tanesinde sigmoid kolon proksimalinde, 2 tanesinde ise inen kolonda perforasyon tespit edildi. Tüm hastalarda meydana gelen perforasyon kolonskopun travması sonucu oluştu. Hastalarda görülen perforasyon boyutu ise 1-3 cm arasında değişmekte idi. Kolonoskopi sırasında perforasyon tespit edilen 7 hastadan 5 tanesine primer kolorafi, 1 tanesine primer kolografi ve ince barsakta tümör saptandığı için beraberinde ince barsak rezeksiyon anastomozu ve geriye kalan 1?ine ise divertikülozise bağlı perforasyon olduğu için Hartmann prosedürü uygulandı. Kolonoskopi işleminden 24 saat sonra kolon perforasyonu saptanan diğer hastaya ise Hartmann prosedürü uygulandı. Ameliyat sonrası hiçbir olgumuzda mortalite gözükmezken, 2 olgumuzda yara yeri enfeksiyonu gelişti (Tablo 1).

Nadir olarak ortaya çıkmasına rağmen kolonoskopiye bağlı olarak şekillenen en ciddi komplikasyonlardan biri iatrojenik kolon perforasyonudur. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olan iatrojenik kolon perforasyonu genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Kolonoskopide elektrokoter uygulamalarında küçük perforasyonlar, mekanik yaralanmalarda büyük perforasyonlar meydana gelebilir (3). Deneyimli merkezlerde iatrojenik kolon yaralanması ortalama %0.016-08 oranındadır (4,5). Bizim çalışmamızda da 9 yıllık tanısal ve işleme dayalı kolonoskopide perforasyon oranı %0.22 olarak belirlendi. İatrojenik perforasyon en fazla sigmoid kolon ve rektosigmoid bileşkede meydana gelmektedir (6). Bizim çalışmamızda da en fazla sigmoid kolonda perforasyon mevcuttu. Kolonoskopide perforasyon riskini arttıran faktörler; yaş, inflamatuvar barsak hastalığı, divertikülozis, steroid kullanımı, malignite, invaziv işlemler ve endoskopistlerin deneyimsizliği şeklinde sıralanabilir (3). Literatürde endoskopistin deneyimsiz olması da iatrojenik kolon perforasyonuna predispozan bir faktör (1,2) olarak gösterilmesine rağmen bu durumun oranını belirten bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır. Çalışmamızda, 7 olgumuzda da endoskopistin bu konuda yeterli deneyime sahip olmadığı için perforasyon geliştiği düşünüldü. Çünkü bu perforasyonlar endoskopi eğitimi alındıktan sonra, bu endoskopistlerin işlemleri yaptıkları ilk günlerde ortaya çıktı. Diğer taraftan iatrojenik perforasyon için bir risk faktö- rü olarak görülen divertikülosis veya divertikülit durumu da hava insuflasyonu sırasında perforasyon oluşturabilir (7). Çalışmamızda olgularımızın 1 tanesinde divertikülitin perforasyonu kolaylaştırdığı veya sekonder olarak perforasyona neden olduğu tespit edildi. Bu hastada sol alt kadran ağrısı olan ve çekilen bilgisayarlı tomografide şüpheli kitlesel görünüm ve divertikülle uyumlu bulgu saptandı. Hastaya kolon tümö- rü şüphesi nedeniyle kolonoskopi planlandı. Kolonoskopide sigmoid kolon proksimalinde birkaç adet inflame divertikül görüldü. Kolonoskopi sırasında divertikülite uyan bölgeden perforasyon olduğu gözlendi. Hastaya Hartmann prosedürü uygulandı. İotrojenik perforasyonla ilgili diğer çalışmalarda diveritkülite bağlı perforasyonlar bildirilmesine rağmen etkili olduğu oran verilmemiştir. Ayrıca literatürde iatrojenik perforasyonun yaşla ilgili kolon duvarındaki yapısal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkmasında artış görülebileceğine ilişkin düşünceler vardır. İatrojenik perforasyonu konu edinen çalışmalarda yaş ortalamaları 65 ve üzeri bulunurken (8) bizim çalışmamızda bu oran 62 olarak belirlenmiştir. Perforasyondan şüphelenilen hastalarda akciğer grafisi, ayakta direkt karın grafisi, sol lateral dekübitis karın grafisi başlangıçta çekilmelidir. Grafilerde herhangi bir bulgu saptanmayan fakat perforasyon şüphesi olabilecek hastalarda ise tanı koy- mak için abdominal bilgisayarlı tomografi yapılmalıdır (3). Çalışmamızda olguların 7?sinde kolonoskopi sırasında iatrojenik kolonoskobik perforasyon tanısı konulduğundan grafi veya tomografi alınmadı ancak kolonoskopiden 24 saat sonra tespit edilen vakada ise çekilen ayakta direk karın grafisinde diyafram altında hava göründü ve perforasyon tanısı konuldu. Olgularımızın 7 tanesinde perforasyon işlem esnasında tesbit edildi ve bu hastalarda perforasyon yerinin bir tanesinde inen kolon, altı tanesinde sigmoid kolon olduğu görüldü. Bu hastalara primer onarım yapıldı. Bu hastalarımızdan bir tanesinin öyküsünde yaklaşık iki yıl boyunca karında ara sıra ağrı şikayetiyle hastaneye başvurduğu öğrenildi. Genel cerrahi polikliniğine yine aynı şikayetle başvuran hastaya kolonoskopi planlandı. Hastanın yapılan kolonoskopisinde 70. cm?de perforasyon meydana geldi. Ameliyata alınan hastada insidental olarak ince barsak tümörü tespit edildi. Kolona primer onarım yapılırken aynı seansta ince barsak rezeksiyon anastomoz yapıldı. Kolonoskopi esnasında hastaların %5?inde işlem sonrasında ağrı görülebilir. Fakat ağrı şikayeti devam ederse hastalara karın muayenesi yapılmalı ve ayakta direkt karın grafisi çekilmelidir (9,10). Çalışmamızdaki bir olguda ise kolonosokopi sonrasında 1 gün devam eden karın ağrısı nedeniyle hasta tekrar hastaneye yatırıldı. Yapılan fizik muayenesinde karında hassasiyet, rebaund, defans mevcuttu. Ayakta direkt karın grafisinde diyafragma altında hava görüldü. Hasta ameliyat alındı ve Hartmann prosedürü uygulandı. Kolonoskopik perforasyonlarda konservatif, endoskopik ve cerrahi olmak üzere üç farklı tedavi seçeneği vardır. Literatürde peritoneal irritasyonun veya abdominal sepsisin olmadığı hastalarda konservatif tedavi ile küçük çaplı perforasyonların herhangi bir problem olmadan tamamen kapandığı belirtilmiştir (2,3). Konservatif tedavi işlem esnasında fark edilen, peritoneal irritasyon bulgusu olmayan, retroperitoneal yerleşimli olan perforasyonlarda da denenebilir (11). Bizim çalışmamızda perforasyon 7 hastada işlem esnasında fark edildiği halde, hiçbir hastaya konservatif tedavi uygun görülmedi. Bunun nedeni hekimlerin tercihi ve hastaların ileri yaşta olmasına bağlanabilir. İatrojenik kolon perforasyonlarında olguların cerrahi tedavisinde endoskopik klip uygulamaları, laparoskopik onarım gibi seçenekler mevcuttur (9,12). Endoskopik klip yöntemiyle ilgili kapama daha çok 1 cm?den küçük perforasyonlarda daha başarılıdır (13). Çalışmamızda hem vakaları- mızın 1 cm?den daha büyük perforasyona sahip olması hem de merkezimizde endoskopik klip uygulamalarının henüz yapılamaması ve bu konuda deneyimli endoskopistimiz bulunmadığından klip uygulamasına gidilmedi. Çalışmamızda tüm hekimlerimiz açık ameliyat tekniğini tercih etmişlerdir. Sonuç olarak; iatrojenik kolon perforasyonu kolonoskopi esnasında görülebilecek komplikasyonlardandır. Bu nedenle hastaların işlem öncesi iyi bilgilendirilmesi gereklidir. Ayrıca işlem sonrası hastalar iyi takip edilmeli, karın ağrısı şikayeti olan hastaların iyi değerlendirilerek olası bir komplikasyonda tedavilerinin yapılması gereklidir.

1. Macrae FA, Tan K, Williams CB. Towards safer colonoscopy: a report on the complications of 5000 diagnostic or therapeutic colonoscopies. Gut 1983;24:376-83.
2. Heath B, Rogers A, Taylor A, Lavergne J. Splenic rupture: an unusual complication of colonoscopy. Am J Gastroenterol 1994;89:449-50.
3. Gündeş E, Çiyiltepe H, Aday U, et al. Emergency cases following elective colonoscopy: Iatrogenic colonic perforation. Turk J Surg 2017;33:248- 52.
4. Sagawa T, Kakizaki S, Iizuka H, et al. Analysis of colonoscopic perforations at a local clinic and a tertiary hospital. World J Gastroenterol 2012;18:4898-904.
5. Church J. Complications of colonoscopy. Gastroenterol Clin North Am 2013;42:639-57.
6. Tam MS, Abbas MA. Perforation following colorectal endoscopy: what happens beyond the endoscopy suite? Perm J 2013;17:17-21.
7. Bas G, Okan İ, Erozgen F, et al. Management of iatrogenic colonic perforations related to colonoscopic examination. Turk J Colorectal Dis 2009;19:122-8.
8. Gedebou TM, Wong RA, Rappaport WD, et al. Clinical presentation and management of iatrogenic colon perforations. Am J Surg 1996;172:454- 8.
9. Byeon JS. Colonic Perforation: Can we manage it endoscopically? Clin Endosc 2013;46:495-9.
10. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng KC. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy. World J Gastroenterol 2011;17:2236-40.
11. Taku K, Sano Y, Fu KI, Saito Y. Iatrogenic perforation at therapeutic colonoscopy: should the endoscopist attempt closure using endoclips or transfer immediately to surgery? Endoscopy 2006;38:428.
12. Akin M, Ege B, Akin FE, et al. Colonic stricture following conservative treatment of a colonoscopic perforation. Endoscopy 2008;40(Suppl 2):E89.
13. Campos S, Amaro P, Portela F, et al. Iatrogenic perforation coloscopy in a portuguese population: A study ıncluding in and out-of-hosipital procedures. GE Prot J Gastronterol 2016;23:183-90.